王雪華教授講
血痹虛勞病脈證並治第六
1.歷代對血痹病的認識
《問•五臟生成》篇：“臥出而風吹之，血凝於膚者為痹”
《南陽活人書》雲：“痹者，閉也，痹而不仁，故曰痹也”
2.臨床應用
（01）與近代醫學溝通
虛勞：概念
更 虛
久 ↗ ↘ 成
勞 ← 損
積 久虛不復
原文分析
第3條 論虛勞病總的脈像（總綱）
<分析>：男子
平人
大脈──浮大，芤，腎虛精虧
虛陽外浮 “大者病進”
極虛脈──陽氣外張 勞傷脾氣
精氣內損
第4條 精血虧虛證
<分析>：
同學們好，今天，我們接著上一次課，把血痹病作一下小結，等於對上次［原文分析］再作一下深入的理解，［按語］第一個問題，我想談一下，歷代對於血痹病的認識，首先看《素問•五臟生成篇》，它提出，“臥出而風吹之，血凝於膚者為痹”，血痹的成因為起居無常，又被微風吹之，感受風邪，而把病機、病位點出來了，和肌膚，血分的滯而不通有關，在《素問》已經有所認識，還有，就是《南陽活人書》，對這個命名上，比方說“痹者，閉也，痹而不仁，故曰痹也”。所以我們說，血痹的命名是病位與病機的結合，到《金匱》這兒，仲景就是有繼承、有發揮，比方說，原文裡面，昨天我沒有強調，關於“臥不時動搖”的問題，我分析了尊榮人的體質，“骨弱肌膚盛”，涉及到脾腎的不足，“重因疲勞汗出”，不耐勞作，“臥不時動搖”，實際上是有思慮傷脾的含義，思慮傷脾就是，比方說無事多虛、多思，到夜間該睡的時候還輾轉反側，睡眠不安，這都要涉及到抗病能力低下，所以，“臥不時動搖”，和“骨弱肌膚盛”，實際上都涉及到脾、腎的關係，對脾來說，是氣血生化的源泉，這更主要，因為脾主肌肉，和肌膚的關係，從“臥出而風吹之”，和“臥不時動搖”，最終落實到思慮傷脾，抵抗力差，所以即或者感受微風了，他也要得血痹病，我把它聯繫起來，就是《金匱》在《內經》的基礎上，有所發揮。
第三，請大家看一下《心典》，就是《講義》第1條的［選注］，《心典》是尤在涇寫的，清代的，他就等於把為什麼要用針刺法治療，作了一下說明。看看尤在涇是怎麼認識的，“陽氣者，衛外而為固也，乃因疲勞汗出，而陽氣一傷，臥不時動搖，而陽氣再傷，於是風氣雖微，得以直入血中而為痹，經云：邪入于陰則痹也，脈微為陽微，澀為血滯，緊則邪之征也”，把這條原文全給解釋清楚了，“血中之邪，始以陽氣傷而得入，終必得陽氣通而後出”，微風侵襲是乘虛而入，但是邪氣出，得靠陽氣推動，這就是講針刺法的機理，“而痹之為病，血既以風入而痹于外，陽亦以血痹而止於中，故必針以引陽使出，陽出而邪去，邪去而脈緊乃和，血痹乃通，以是知血分受痹，不當獨治其血矣”，這一大段解釋，就等於給我上次解釋的原文，作了一個總結，也是一個很好的概括，簡言之，針刺引動陽氣，氣行則血行，所以，“治風先治血，血行風自滅”，第1條原文是這麼理解的。
他為什麼要立黃耆桂枝五物湯呢？《講義》66頁上，我請大家劃下來，是《靈樞•邪氣臟腑病形篇》所言，它提到了“陰陽形氣俱不足，勿取以針，而調以甘藥”，調以什麼甘藥，仲景在它《內經》的原則指導下，創制了黃耆桂枝五物湯，黃耆桂枝五物湯的主治證，首先他提到了“陰陽俱微”，我上次課給大家講了“陰陽”，第一個含義，應該是說它營衛氣血俱不足，“陰陽”的含義意味著，它的營衛氣血俱不足。脈微，以關前的寸脈為陽，關後尺脈為陰。第二，就是取脈法，或者說是叫診脈法，就是浮取為陽，沉取為陰，第三，是脈像的分類，浮脈、滑脈、數脈等等就是陽脈，作為陰脈，就是沉脈、遲脈、弦脈、緊脈，這就是陰脈。因為《金匱》的脈法裡，它挺複雜，比方說脈像的種類、類別，公單一脈就18種，複合脈51種，其它比方說，還有一些在別的書上沒有見到的，什麼脈促，脈厥，反脈、平脈，還有像真臟脈，死脈等等，還沒單獨來統計，所以它非常複雜。我現在講的，就是脈像在一般情況下，陰陽辨脈法是這樣分的陰陽，現在我要介紹，為什麼要把陰陽辨脈法，重複一下呢？因為有些參考書，包括這樣一些大本的參考書，它的第二個說法，有關脈像陰陽的理解，是照著這個理解的，我們《講義》［選注］，也是尤在涇所說的，在66頁，第二個［選注］，《心典》，“陰陽俱微，該人迎、趺陽、太溪而言”，就是按照《內經》的遍身診脈法，還得去摸摸趺陽，摸摸太溪，俱微，《難經》它講叫做三部九候診法，但是，我認為在這裡陰陽俱微，我也是從陰陽、從脈法上說，因為我這種理解，到我們講胸痹病機的時候，“陽微陰弦”的解釋，我就不再重複了，就是從陰陽辨脈法去分析，寸脈為陽，尺脈為陰，診脈，浮取為陽，沉取為陰，包括脈像本身的分類，分陰、陽，所以我講的，和尤在涇的注，包括參考書，依據《心典》的解釋，區別在哪裡，大家再去體會，接下來，我們再看［選注］，就是《心典》接下來說的是，“寸口關上微，尺中小緊，即陽不足而陰為痹之像，不仁者，肢體頑痹，痛癢不覺，如風痹狀，而實非風也”，這兒是因為概念上很清楚，風痹，呈遊走性疼痛，但是，它風痹是屬於，“風、寒、濕雜至，合而為痹”，侵犯的部位應該是肌肉、關節之間。血痹受侵犯的部位，就是肌膚，是以麻木不仁為主症，如果說“如風痹狀”，是因為它兼有輕微的疼痛，或者是一種酸痛感，可以是這麼理解這條原文的。下面又講，“黃耆桂枝五物湯和營之滯，助衛之行，亦針引陽氣之意，以脈陰陽俱微，故不可針而可藥，經所謂陰陽形氣俱不足者，勿刺以針而調以甘藥也”，所以，作為黃耆桂枝五物湯，從方劑組成上，就是要體現“調以甘藥”，具有振奮陽氣，達到溫通血脈，調暢營衛的作用，所以，取方中黃耆益氣，芍藥和陰，桂枝通陽，姜棗調和營衛，共同達到溫陽行痹的作用，這是有關歷代醫家，對整個血痹病的認識，包括病因、病機、病位，“針引陽氣”和“調以甘藥”的具體治法，實際上，臨床上，如果針藥結合，也有利於疾病的向愈，不是說“虛之甚，不針刺”，如果說針刺法，它引動陽氣的作用，促進氣行、血行，使血分的滯而不暢更快的解除，這也可以提倡，要是按照張仲景的原文，第1條是輕證，針引陽氣，較重證，就是“黃耆桂枝五物湯主之”。
首先，與近代醫學溝通，這只能是作為參考。首先說，像我昨天提到的末梢神經炎，它就是“手套式“、“襪套式”的，肌膚麻木不仁，其中一類，就是由藥物造成的，比方說，在前二十年，還是這樣的，呋喃西林，呋喃坦啶，近十年還在用痢特靈，包括有一些，像抗癆藥物雷米封等藥，現在，已經取締了氯梅素。過去，腸道的一些疾患，用氯黴素、痢特靈等藥，泌尿系的疾患用，呋喃西林、呋喃坦啶，這些都容易導致末梢神經炎，也有原因不明的，營養不良的，還有就是砷中毒造成的末梢神經炎，皮神經損傷，有的是外傷來的，有的就是病毒感染以後造成的，像尺、橈神經的損傷，下肢的腓神經損傷，也表現是麻木，還有，昨天我請大家鑒別，“麻木不仁”的五種現像，最常見的是動脈硬化，特別是腦動脈硬化，供血不佳、不全的情況，肢體，特別是上肢表現為麻木，還有一類，就是植物神經功能調節不良引起的，這已經講過了。
下面，我講一下幾個病例的體會，第一位我想提的病人，西醫院已經肯定他是腦萎縮症，但是療效不明顯，我的老師接診的時候，是在病房，通過四診合參，他一下就想起來了什麼呢？一個是黃耆桂枝五物湯的條文裡面，叫做“外證身體不仁，如風痹狀”，這個病人就是這樣的表現，表現為四肢麻木，感覺不靈，而且有輕微疼痛，這是第一個，他首先想到了張仲景的，黃耆桂枝五物湯的主治證，也就是說，抓主症，“外證身體不仁，如風痹狀”，我也請大家記住這個經典句子，對於啟發你，臨時思路不清的時候，如果脈證符合，這是一個很大的啟發，再一個，他就想到了明代李東垣說的話，李東垣說，“麻者，氣虛也，真氣弱不能流通，堵塞經絡，四肢俱虛，故見麻木不仁，或在手，或在足，或通身皮膚盡麻”，李東垣沒說是治血痹，但是這個麻，他覺得可以是局部的，“或在手，或在足，或通身皮膚盡麻”，什麼原因造成的？氣虛，所以後來，咱們中醫界就流傳一句話叫“氣虛則麻，血虛則木”，這就是我通過這個病人，包括我的老師，後來因為療效非常顯著，他就是這麼講的，我也深深地記住了，這是臨床辨證思維，你諾說中、西醫對號，就是逐漸地融合，首先從我們的辨證思維過程，把四診所收集來的一些資料，進行整理，然後，用我們經典著作給你的啟發，原則上的啟發，一下子就能夠中的，這就是以黃耆桂枝五物湯為主方，這個病人經過治療站立起來了，投入工作中去了。
我再介紹一位，就是著名中醫學家，是我們黑龍江中醫藥大學中醫內科博士生導師張琪教授，他當時給我講了一個病例，我印像非常深刻，後來我見到了那個小夥兒，看病的時候他是一個17歲的蒙族青年，他從大興安嶺地區來看病，就是一側面部，現在我就不記得，是左側、還是右側了，一側面部的進行性肌肉萎縮，昨天咱們講的是“口眼斜”，伴有“不遂”，那叫“僻不遂”。現在講的是肌肉進行性的萎縮，也是一種偏癱，或者說肌肉萎縮的情況。張老就是，首先想到從脾論治，因為脾主肌肉，拿什麼方來從脾論論治呢？歸脾湯，益心脾，黃耆桂枝五物湯，剛才咱們講了，益氣，或者說溫陽，還行痹，用以治療他這種感覺失靈，肌肉萎縮，首先，黃耆桂枝五物湯，而且張老馬上想到應該加人參，因為這個方子後面的小字，不容易注意，他這個也是，“一方有人參”。當時，我已經說過了，張仲景用的人參是黨參，張老的方用，黃耆一兩，也是50克，桂枝4錢（20克），白芍8錢（40克），白芍，那就是要養陰和營，生薑2錢（10克），大棗5枚，後來，他認為只補脾胃之氣不夠，還應該益腎，所以，他用了枸杞子4錢（20克），玉竹、菟絲子、黨參各4錢（各20克），後面加的這些藥，首先想到了黨參，枸杞子、玉竹、菟絲子，又考慮是“後天養先天”，所以，17歲的小孩，為什麼會出現這種情況？我覺得，和我剛才講的那個條文，“臥不時動搖”有關，是不是學習壓力，精神緊張，睡眠不足，符合“重因疲勞汗出，臥不時動搖，加被微風，遂得之”，我就覺得，17歲的小男孩，他怎麼能這樣呢？張老這個方子，條例我們剛才所分析的病因、病機。10付藥服下去，毫無變化，他是從遠道而來，也是只能短時間的在這兒看病，後來，二診的時候，張老說，在原方的基礎上加5錢（25克）熟地，增加滋陰養血的作用，這個方子又連服了20劑，病人開始感覺肌肉的麻木感輕了，但是萎縮的肌肉，沒有出來有改變，人就回家了。張老說，好像相距，大概是4.5個月到5個月的時候，這家的人帶著厚禮來感謝張老，張老說，“不要感謝我，我得感謝你”，為什麼？因為這種堅持性，那個小夥子，包括家長，都非常急切的希望他能夠恢復，你想一下，要是4、5個月，那得吃上一百幾十付中藥，就說一天1付吧，得吃一百幾十付，所以張老說，“你不要感謝我，我要感謝你，是你的療效教育了我，對於慢性、虛損性的疾病，一定要堅持服藥，而且效不更方”，你說他回到家裡，到底又求誰來辨證施治？咱們就不知道了，但是，他真的就來感謝張老了，我覺得，對於我們理解本篇的主要精神實質，很有幫助。
再一個，前面所提到的一位患有淺表性、萎縮性胃炎的，70多歲的梁氏男患，他是為什麼來找我呢？是因為患有末梢神經炎，他的胃得依靠稀鹽酸，這是一個，其它什麼原因導致的，不知道，反正末梢神經炎，非常難受，再一個，晚上睡覺時候，強迫症，非得這種姿勢，手指壓在胸骨柄上，再慢慢睡去，我就是按照咱們講的這種精神，黃耆桂枝五物湯打底兒，開上了，吃了一段時間，他確實療效很好，也就是看了二、三診吧，不麻了不說，他來給我說什麼呢，他說：“真奇怪，我現在可以不喝稀鹽酸了”，為什麼呢？因為我當時，在黃耆桂枝五物湯基礎上，我肯定對他的“胃中不和”，包括睡眠的強迫症，用了一些調和的藥物，都非常平和，後來我再回頭看我那個方子，有“黃耆建中湯”之義，黃耆建中湯裡面，也是重用芍藥和飴糖，但是，我們藥局不能提供飴糖，我用了一些，比方說像砂仁，木香，木香我只用了一線，5克，砂仁我用10克，量都很少，因為他是70多歲的老人，再就用一些焦神曲，炒麥芽等。我為什麼不用山楂呢？因為我覺得，他不喝鹽酸，他這個胃酸到底什麼程度，想觀察一下，像雞內金這樣助消化的藥，還有蘇醒，我覺得，這些藥，可能對他胃的情況非常有說明，整個來說，那位老人的淺表性、萎縮性胃炎，看來是屬於虛寒，所以，我整個方劑，起到了什麼作用呢？以治末梢神經炎為主，結果把脾胃調好了，從這個角度來證明，從脾而治是很重要的。他雖然兼有多種病證，但是最終是一個脾胃虛寒證，化生的源泉不足，所以，他才四肢發麻，這正和李東垣講的氣虛相關，我治病求本了，所以，那些證候全隨之而愈，這個病例給我印像非常深刻，這是用黃耆桂枝五物湯治療的。
我還想要說的，就是《傷寒論》裡面，當歸四逆湯對雷諾氏病，屬於有效方劑，在《金匱要略》裡面，黃耆桂枝五物湯、桂枝附子湯，聯合用藥，同樣適應于雷諾氏病。改善肢端迴圈不好的問題，實際上，也是一種溫補方的作用。我還想談到一個什麼呢？就是從方劑配伍上，我覺得，桂枝加黃耆的配伍，昨天我講到了，桂枝配麻黃，桂枝配白朮，桂枝配茯苓，桂枝配炮附子，今天我請大家注意，桂枝配黃耆，在《金匱》裡面，可以歸納功效有四，第一，就是黃耆桂枝五物湯所提示的，益氣、溫陽、行痹。第二，就是我將要講到的黃耆建中湯，它是溫中補虛，治虛勞的陰陽兩虛偏於氣虛型。第三，就是在後面要講到的，《黃疸病》第十五篇，有一個方子叫桂枝加黃耆湯，桂枝配黃耆什麼道理，益氣解表，治黃疸兼有表證。第四，耆芍桂酒湯，那一天我提了黃汗的問題，在我的臨床實踐中，我沒有看到關節出黃汗，曆節出黃汗，但是，作為黃汗，在《水氣病》篇裡，還是有臨床意義的，所以到時候我們黃汗，看怎麼理解，其中，耆芍桂酒湯，桂枝配黃耆，就是來調和營衛，治黃汗，這個配伍關係，我列舉這四個方面，再一個，我覺得黃耆桂枝五物湯，對於產後婦人，也是臨床常見病，而且家長也好，或者是她本人，在月子裡不治呢，但滿月的時候她又來找你，就是因為產後有氣血不足，營衛不和的問題，就是多汗，多汗稍微不慎，就出現感受風邪，關節的疼痛，或者是帶有酸痛感，或者麻木，這個時候，你就應該重用黃耆、桂枝，就用這個方子作基礎方，重用黃耆和桂枝，作為上肢的麻木，你可以進行加減變化。比方說用一些雞血藤，威靈仙，張老有“治痹十方”，他就是主張這樣，他也主張用四物湯，再像我這樣加減，黃耆桂枝五物湯，按照上肢麻木加雞血藤、威靈仙，下肢麻木用點木瓜、獨活，特別是腰痛，像杜仲、川斷、牛膝等，如果惡露不盡的話，不要用川牛膝。21天內，惡露正常的情況下，防止她血多，你就不要用川牛膝。而應該用像寄生、枸杞這樣的藥，對她很有好處的。
有關上次課講的血痹，給歸納一下。兩個方面，我談了這些問題，像剛才我講腦萎縮的問題，若是現代醫學，它認為就是腦的一種退行性病變。中醫理論認為，就是從“腎藏精，為先天之根”，“先天依賴後天的滋養”來看，所以，從脾、腎論治，以黃耆桂枝五物湯為主方，後來，他（老師）也考慮到腎，腎通於腦，腦為髓海，為元神之府，就是一個奇恒之府了，因腦髓不足，也會出現一些全身的症狀，就是黃耆桂枝五物湯，加一些補腎的藥，像菟絲子、山萸肉、杜仲、牛膝，包括巴戟、寸雲，這樣才能使那個病人站起來，就腦萎縮的病人，也是從脾、腎論治的，好了的話，為了鞏固療效，給他把方藥打成蜜丸，也是從脾、腎治。黃耆桂枝五物湯給你的啟發，是益氣、溫陽、行痹。所以，補陽還五湯我已經說過了，它是在這個方的基礎上衍化而來的，多出來的，是活血行瘀的作用。
關於句讀的問題，昨天我在第1條裡，我講了三種句讀的問題，有的同學問我，到底什麼意思？第一個句讀（黃氏），實際上強調了衛陽的不足，再說關上小緊，是感受微風，造成血行不暢，就是“脈自微澀在寸口”，強調在寸口，衛陽不足是重點，感受的風邪，血行不暢在後頭。第二種，尤在涇那種句讀，就是“脈自微”，什麼叫“自”呢？就是本來的意思，就是作為血痹，本來它就是陽氣不足，“脈自微”，“澀在寸口”，那就強調了病機是血分的滯而不通，“關上小緊”就是風邪為重了，所以，他這就是，分別說了一種並列的形式，陽氣不足，血滯澀在寸口，“脈自微澀”，是強調主因是氣血、營衛不足，特別是陽氣的不足，強調得比較重，它若是並列的狀態，血滯就強調得不重了，而是風邪為重了，就是“澀在寸口”，血滯不重，把“關上小緊”強調得重了，咱們一定按《講義》，得落實在“寸口、關上小緊”，風邪不重，意味著證輕，中邪輕淺，可見，句讀不一樣，表達的含義就有別，所以，讀經典得通文理，也得通醫理，文理和醫理結合，以醫理為主，必須符合臨床實際。
下面講虛勞的內容，先作一個梗概的介紹，因為這一篇裡面，一共18條原文，血痹就這麼兩條，剩下的16條原文，是怎麼分佈的呢？第3條，講虛勞病脈像的總綱，所以，首先把脈像拿出來，主脈是什麼，而且具有綱領性意義，這是第3條。
第4條到第12條，實際上就是除了一個第8條，因為第8條是桂枝加龍骨牡蠣湯，帶方的條文，應放到證治裡面，也就是說從第4條，除掉第8條以外，4條到12條，是講辨證，虛勞的各種辨證舉例，有不同情況。包括第8條，從13條到18條，這些原文就是講證治的，就是張仲景創制的有效經方，比方說，桂枝加龍骨牡蠣湯，小建中湯，黃耆建中湯，腎氣丸（八味腎氣丸），也就是我們通常知道的，《金匱》腎氣丸，酸棗仁湯，薯蕷丸，大黃䗪蟲丸，7個方子，如果再加上天雄散，8個方子，所以，這一部分的證治，是我們《虛勞》篇的重點內容。
辨證的部分，請大家瞭解一下就夠了，就是脈的總綱，第3條，是一類條文，帶方的這些條文，就桂枝加龍骨牡蠣湯可以算二類，酸棗仁湯算二類，為了表達他注重脾、腎，對後世的重大影響，一類條文，有小建中湯，黃耆建中湯，八味腎氣丸，創扶正祛邪法的代表方劑──薯蕷丸，和祛瘀生新法的大黃䗪蟲丸，二類條文，大家一定要熟悉這個條文，這也就等於我把主要內容，以及講課的重點，一、二類原文給大家劃出來了。
首先看第3條原文，在講第3條之前，咱們還得複習一下，虛勞病的概念，它是“虛損、勞傷”的簡稱，什麼叫“虛”？氣血虛衰，不能榮於五臟。什麼叫“損”？臟腑真氣不足，臟腑元真之氣虧損，謂之損。什麼叫“勞”？勞倦傷脾，房勞傷腎，勞則耗氣，所以，我願意說它就是“因病而致虛”。我們經常說虛證、虛證，《中醫診斷學》也講，什麼心氣虛，心陽虛等等，我們所講的“虛勞”，不是一般意義的“虛”，而是一種因病致虛以後，是因虛成損，積損成功，久勞更虛，這麼一個惡性循環，也可以簡單來說，久虛不復，所以，它是泛指一切，慢性、虛損性、衰弱性的疾患而言，是因病而虛以後，是失治，還是先天稟賦不足，後天失養，總的來說，因虛成損，積損成勞，久勞更虛，因此，就是一種惡性循環，導致久虛不復，才成為，慢性的、虛損性的、衰弱性的疾患。在概念上作這樣一個複習，《中醫內科學》裡面，對它的病因、病機的概括，如果是源於先天，就是先天稟賦不足，後天失養，後天失調，應該包括飲食、起居，比方說，現在有的人，就是生活不規律，年輕人特別講夜生活，那在幹嘛呢？耗損，還有就是勞倦傷脾，房勞傷腎，過勞包括勞倦和房事。還有，就是情志所傷，說後天失調、後天失養，應當包括這麼多的內容，最終導致的，是五臟的氣血、陰陽虛損，所以在本篇裡面，如果說在發病機制上的立論，就是以五臟虛損為發病機制立論的，這是本篇的一大特點。
第3條，虛勞脈總綱，也可以說是虛勞病總的脈像，《講義》稱它是虛勞脈像總綱，請大家看原文：
“夫男子平人，脈大為勞，極虛亦為勞。”（一類）
發語詞不解釋了，“男子”，為什麼要強調男子？女子也得虛勞，為什麼不說，偏偏提起男子？這就是說，從古時到現今，將來也是這樣，可能，就是男人，他所承擔的責任，包括社會責任、家庭責任，都是很重的，從他的負擔來講，包括事業上、家庭上，體力、腦力、精神、心理，負擔都很重的，所以，對他的精血，特別是精氣的耗損比較大，因此，得虛勞的可能性大，包括他疾病的發展，這就是說，和先、後天密切相關，這些因素都和脾、腎的虛損相關聯，因此，虛勞用“男子”來概括。
它的病因、病機，下面，我還得說一下“平人”，［詞解］有“平人”，這裡是指從外形來看，好像無病，其實是內臟氣血已經虛損，也即《難經》所說，“脈病形不病也”，這是《難經•二十難》提出來的，也就是證明，在虛勞的早期，這樣的病人外觀上根本看不出來，但是，脈像已經提示了，所以，這是一個早期診斷的徵像，因此，提醒醫生重視從脈像上，來測知他的脾、腎狀態，可以瞭解他精血耗損的情況。所以現在，突然英年早逝的人，絕對不是偶然現像，是他耗損到一定程度了，量變已經質變，你說遺憾，我覺得，只能源於他自己，太不注重保護自己的身體，所以，健康就得從平日細小的，飲食、超居，包括習慣做起，都得維護健康第一，才能更好的工作、生活，家庭才能美滿。我覺得“男子平人”，“平人”的概念，這是很有臨床診斷意義的。
關於所出現的總的脈像，“大脈”和“極虛脈”，為虛勞病總的脈像，意味著什麼？什麼叫“大脈”？什麼叫“極虛”的脈？“大脈”，包括浮大無力的脈，包括芤脈，當然包括大脈自己，基本上說摸上去以後，浮而無力，非常虛。“芤脈”呢？脈學裡面形容，像蔥管一樣，一摸有，你再按一下呢，空了，再摸呢，極弱，是這樣的脈。這就是屬於“大脈”的範圍，“大脈”，它提示虛陽外浮，首先說，責之於腎，是虛陽外浮，腎虛精虧，而虛陽外浮。腎虛精虧，怎麼就虛陽外浮了呢？這是真陰不足，腎精不足所致的，陰不斂陽了，所以，首先用“大脈”來說，腎虛會出現這樣的脈像，標誌著真陰不足，虛陽外浮。我覺得，就是中醫所說的“大者病進”，什麼意思呢？我看好像和西醫所說的虛性亢奮，是不是有點相似？當然是一種病理現像，不是正常的脈。“極虛”的脈，臨床上見的極虛脈就是輕按則軟，重按極度無力，極虛的脈就是輕按則軟，也是相當沒有力量，重按的時候，就摸不清楚了，叫極虛的脈，極虛的脈表示的是陽氣外張，因為《內經》裡面，有句話叫“煩勞則張”，這就是勞傷脾氣了，所以，是責於脾，那就是勞傷脾氣，勞傷脾氣以後，精氣內損。這就是關於，為什麼拿“大脈”和“極虛”的脈，來概括虛勞病總的脈像，就是因為，它還是歸於脾、腎的虧損。
下面，請大家看一下［按語］，《講義》它在條文分析上很簡略，但是，［按語］的話說得很真切，“本條的主要精神，在於指出虛勞病人的脈像，不論大或者極虛，都與腎臟虧損有關，因此，本篇所舉的脈像，凡屬於真陰不足，虛陽外浮的，脈多大，或浮大或芤，屬於元陽不足，脈氣不充的，脈多極虛，或沉遲，或緊，本條即以“大”、“極虛”，概括虛勞病總的兩類脈像，作為論述虛勞脈像的開端”。所以，這兒因為論虛勞也是，用脈像來提示辨證、治法、預後，但是，他首先把總綱拿出來了，就是大脈和極虛的脈，就能概括虛勞的一個病情。再一個，我請大家注意，《傷寒》的“陽明三日脈大”，那可不是咱們這個“大脈”，它必須是，屬於白虎湯證的“脈洪大有力”，這都是張仲景的話，都叫做“大脈”，這是大而無力甚至於極虛的脈，而洪大有力的脈，那是實證，因此用白虎湯。
辨證的部分，首先看一下第4條，第4條所論，實際上是指的精血虧虛證。怎麼知道是個精血虧虛證，請大家看：
“男子面色薄者，主渴及亡血，卒喘悸，脈浮者，裡虛也。”（三類）
這個條文也很有經典性，經典性在哪呢？就是通過望面色，望氣色，你就知道病人的情況，什麼叫“面色薄”？指的面色淡白而無華，我覺得第一印像應該是什麼呢？失血的病人，或者得血液病的病人，這都屬於咱們中醫裡面講的亡血，“卒喘悸，脈浮者，裡虛也”，腎不納氣的喘。那麼這個“裡虛”，就是我講的，一定不是在寸脈，而是尺脈的浮而無力，為裡虛也，這個“裡虛”看怎麼分析的。咱們《講義》上講，陰血不足，我認為是精血不足，不僅是脾、腎，還有心的問題。首先來說，就是《素問•五臟生成篇》，它提到“心之合脈也，其榮色也”，“其華在面”，應該是這麼說，所以，望氣色很重要。“面色薄”，若是面色無華，就是血虛，不能夠榮於面，這是關於解釋面色，為什麼會出現“心悸”呢？心主血脈，主神明，血虛不能養心，當然就要心悸。“主渴”，我們的《講義》給解釋成“口渴症”，我認為，應當是指消渴病，屬於虛勞範疇，你看說消渴病是富貴病，但是，它是一種慢性虛損性疾患，為什麼要這麼說呢？因為血虛精虧，津液不濟，當然出現口渴，另外，伴發著面瘦，肌肉消瘦，消渴病，它有三消，這兒有面瘦的問題，因此，口渴再加上面瘦，那不正是消渴病的標誌嗎？所以，不能把它看作一般的口渴症，不能看成是津液不足，我認為這是精血虧虛，這個“渴”及“亡血”並列的話，實際上是同屬於虛損證的範圍。後面的我都基本上講了，這是講血虛不能養心，心悸，關於他說陰血不足，津液不足，口渴，作一個參考。我認為本條，屬於精血虧虛的虛勞病範疇，應當是消渴病，屬於血虛精虧，津液不濟，再一個，如果和腎相關，腎藏精，腎主納氣，腎虛不能納氣，所以就突然的氣喘、心悸。“卒”，突然，立刻，或者是動甚，動則甚，不動還好點，一動就氣短、氣喘，就這樣，所以這一條，它見的脈像，裡虛的浮脈，就是浮大無力，屬於剛才講過的大脈，浮大無力。
[完]