第22講 第四篇:概述 瘧病證治

王雪華教授講


瘧病脈證並治第四

一、概述
  1.命名:痎瘧 《說文》“二日一發瘧也”
      Jie1 《素問》“皆謂之瘧”
  2.概念:以先寒戰,後壯熱,汗出而解,休作有時,
      淩瘧于人為臨床特徵的一類疾病
     (肆)
  解結
二、原文分析
  第1條  脈像論瘧病病機與治法
    主脈──自弦
  第2條  論瘧母的形成和治法
    瘧病遷延過久,反復發作不愈以致瘧邪假血依痰,形成痞塊
                    結於脅下,名為瘧母


同學們好!我們現在開始上課,今天的內容是第四篇,專論瘧病的,這是我們第一次看到,獨立成篇的一個篇章。瘧病,它在《素問•瘧論》《素問•刺瘧論》的基礎上,是一種繼承和發展。因此,這五個條文裡面,你會發現,它對概念、包括臨床特徵,沒有言及,這主要是因為《內以》裡面有詳論,所以,它這裡省略了,因此,我們有必要作一下複習。

首先來說,這個命名,在《內經》裡面,它叫做“痎瘧”。“痎”,《說文解字》說它是一種,“二日一發”的瘧,這個瘧(“二日一發瘧也”),這是一個狹義“間日瘧”的名字,叫“痎瘧”。《素問》裡面,它認為瘧證的種類很多,“皆謂之瘧”,就是因為瘧的種類較多,因此統稱“皆謂之瘧”就叫“痎瘧”。這就是一個狹義的解釋,一個廣義的含義,這是關於命名。對於《金匱》,它直接命名叫“瘧病”,這就是和西醫講的瘧疾,在名稱上很接近了。當然,病因已經搞清,是一種寄生蟲病,瘧原蟲所致,因此,我認為,從中醫的概念上,在當時的認識水準上,它是以症狀命名的,這是源於《素問》的,形容以先寒戰,後壯熱,汗出而解,休作有時,淩瘧于人為臨床特徵的一類疾病。也有人給它說“肆瘧於人”,都是形容這種寒戰、壯熱、休作有時,對人是一種殘暴的淩瘧,因而得名“瘧”,所以叫做“瘧病”。這是以臨床特徵來命名的。這個概念,我就是在《內經》的基礎上,給大家這樣概括,這就是瘧病的概念。

關於內容,五個條文,因為時間的關係,特別是有關瘧病的分類(不作詳細介紹)。像我們在北方很少見此病,我也沒有什麼治療體會,但對鱉甲煎丸的應用,確實是本書消法的代表方劑。因此,作重點介紹。五個條文裡面,我們準備講第1條、第2條,以及蜀漆散治瘧的一個良方介紹這三條。

首先,我們來看第一個條文,這是以脈像來論述瘧病的病機和治則的。

“師曰:瘧脈自弦,弦數者多熱,弦遲者多寒。弦小緊者下之差,弦遲者可溫之,弦緊者可發汗、針灸也,浮大者可吐之,弦數者風發也,以飲食消息止之。”(三類)

我們知道在《內經》裡面,它對瘧病的治法提出的是針刺法,這個針刺法的提出,不僅有腧穴,而且還提出了放血的療法,還有,就是他說的“解結”,“解結”療法。實際上是祛除瘀血的辦法。在治法上,他提出放血,就是針刺放血和解結,解結是祛除瘀血,也有的是局部療法,所以,現在臨床上,有的就沿用了這些辦法,另外,對藥物的治療,他也有一種原則性的提示。比方說“瘧脈緩大虛,便宜用藥,而不宜用針”,他也感覺到,有的用針刺法不適宜,特別是虛證,應該用藥,但是用什麼藥?用什麼治法?沒有提及,而本篇正好就把這一部分給發展了。

大家來看一下,他首先提到的是“瘧脈自弦”,這是瘧病的主脈。開頭就說“瘧脈自弦”,弦脈是瘧病的主脈,我們《講義》,它提出看法,說是邪搏少陽的病機,認為病位在少陽,以弦脈提示病位在少陽,病機是邪搏少陽,當然是指的瘧邪搏結于少陽,對於這個觀點,我想作以分析,給大家抛磚引玉。由於這種認識,後世也跟著說,“瘧邪是在膜原,半表裡之間”。因此,也有的說,“瘧病不離少陽”,這種說法都是源自這個條文,開頭講,其主脈,瘧病脈“自弦”。我認為,《素問•瘧論》在瘧病的分類裡,其中有六經瘧和臟腑瘧,作為少陽瘧,是六經瘧的一種,僅僅是一種,不能概括所有的瘧病病位都在少陽,這等於以偏概全,不合適。這是我想的,是六經瘧的一種。請大家看一下[附方],它有三張方子,在多少頁呢?54頁,[附方]是《外台秘要》的《外台秘要》附方,一個是牡蠣湯,他認為,兼有表證,所以,可以用汗法,方中有麻黃去節。第二個附方,叫做“柴胡去半夏加栝蔞根湯”,下一個是柴胡桂姜湯。請大家注意,柴胡去半夏加栝蔞根湯,一個是治療瘧病發渴,所以有栝蔞根(花粉),另外,“亦治勞瘧”,什麼叫“勞瘧”?他最後有一個[詞解],也就是說瘧病“久瘧不愈,反復發作,以致氣血虛弱,就叫做勞瘧”。這一定要聽明白,瘧病反復發作,日久不愈,氣血虛弱者,叫做什麼瘧呢?叫“勞瘧”,就用柴胡去半夏加栝蔞根湯,裡面柴胡、黃苓,這是和解法,和解少陽。柴胡桂姜湯,他提到了“寒多微有熱”、“但寒不熱”,這講的是牝瘧和癉瘧,適合用這張方子,這個方也是有栝蔞根(花粉)在裡面,這是附方裡,又有兩個方用栝蔞根,生津止渴,到現在為止,我已經講到五個方子涉及栝蔞根,這就是專用藥,特效。

這個為瘧病、也可以說為少陽瘧,提出的是什麼治法啊?以便平調陰陽,來止其寒熱這樣的方劑,好了,這就是說,第一點,有少陽之瘧,已經有和法,《外台秘要》三張方子,給你提示了。

第二,我覺得,如果說少陽病是有寒熱往來,那寒熱往來有沒有規律呢?像不像瘧病這種特徵呢?肯定沒有。有的寒熱往來,一日可以二發、三發,甚至於更多次,並沒有規律可循,稱不起週期性,所以,兩者不可混同。瘧病的特徵,我剛才已經講了,從概念上,我已經說是瘧病獨有的特徵,它為什麼叫“瘧”?我剛才說“淩瘧於人”“肆瘧於人”,這是診斷依據。作為瘧病,它有一個先決的條件,必須得有瘧邪,得有瘧原蟲存在,沒有瘧原蟲存在,再發寒熱,也不是瘧病。

第三,我覺得應該從治療上來考慮,這是《醫宗金鑒》提出的一個看法,《醫宗金鑒》說,作為少陽病,一定要採取和解法,禁忌汗、吐、下法,剛才我們念過這個原文之後,大家看,實際上提出了什麼呢?汗法、吐法、下法、清法、針法、灸法、再加飲食調理,提到了這麼多方面,當然,和法,我已經在剛才說到了,補法和消法,在鱉甲煎丸裡集中體現,因此我覺得第1條原文,儘管是從脈像論述瘧病,覺得不很好理解,但是,可以說明在治法上,他進行了補充和完善,也可以說是“八法”運用的一個,典型例證。作為瘧病,這樣一個複雜的,或者在當時認為,還很不容易治好的一個病,它遷延、反復,但是,他從“八法”上入手,多方面進行探究。作為瘧病,絕對不能僅是從少陽的病位,或者膜原來考慮,因為它已經屬於雜症範圍了,應該有臟腑辨證,所以才有“八法”的運用,這是從治療學上,我們看,如果是單純的“邪在少陽”,只能是和解,不可能用汗、吐、下法。再一個,從《金匱》的脈法上來說,我們說《金匱》的脈法,共有六個作用,我已經講過了,在這裡不重複。我想說的就是“平脈辨證”,或者是“平脈辨病”的這個方面,它有一病多脈,比方說,虛勞病,我們將介紹的就是“脈大為勞,極虛亦為勞”,一種虛勞病,它可以見多種脈像,但統歸於大脈和極虛的脈,到具體講的時候再給介紹。那麼也有一脈主多病,比方說,同一個弦脈,我們已經學過的痙病,脈像“緊而弦”,緊弦,強勁有力,一點也不緩和,這是我講過的了。今天要講瘧病,“脈自弦”,弦脈主瘧病,是瘧病的主脈,我們還要將介紹的,就是虛勞病,比方說,氣血兩虛型的、津血虧虛型的,仍然也可以見到沉弦的脈,弦而大的脈,再要介紹的,就是胸痹、心痛,“陽微陰弦”,還有腹滿寒疝,見到的主寒、主疼痛的脈像,弦、緊等等。這就是說,弦脈不是瘧病獨有,而且弦脈的主病,說明了它至少是瘧病的綱領,是說明其病機的,所以,四診合參,你才能夠談到有“八法”的運用,如果是脈證具備,它才能有效,如果脈證不符,那就不可與也,不能用。時間的關係,我就分別來說,他所言及的脈像的屬性及其治法。

第一個講到的,是弦數的脈,多熱,這怎麼理解,就是因為熱盛,裡熱熾盛,就會多熱,所以要用清法,還有,就是弦遲的脈,他是說弦脈是主脈,另外要看相兼脈,這是弦脈和數脈相兼的,就是主熱,熱就得清法。遲脈,和遲脈相兼,表現為裡寒盛,就多寒,多寒就得用溫法,溫法就是溫陽散寒。弦脈如果兼夾著小緊的脈,也就是弦中帶緊,這個緊,因為他說偏於裡,要採用下法,那麼這個緊,應該是緊而沉的,這個弦,應該兼有沉緊之像。所以才能說主寒,偏於裡,這個偏於裡,為什麼能採取下法?一定得是宿食之邪所致,有積滯,才能採取下法,來瀉下積滯,這是弦而小緊的脈。弦脈如果緊,這個緊脈,他說偏於表,大家想,偏於表的話,還能不能見沉了呢?一定得不沉,要和上面說的“小緊”區別開來,若是在我們原文裡一說帶“小”字,就是“稍稍”的意思,若是這麼講,好像上面的偏於裡,還不緊,而這個偏於表,怎麼還緊起來了?所以,這一定要符合臨床實際。這個緊,不能沉,所以才能發汗、針灸,用表解的辦法。關於提到浮大的脈,他說是熱盛的標誌,那一定是浮大有力,而不是浮大的虛像。浮大有力為熱盛,病在上,所以採取“因而越之”,吐法,這是“因熱利導”的一些作法了。最後這兩句,請大家注意,就是說“弦數者風發也,以飲食消息止之”,前面一開頭講到弦數的脈,屬於多熱,應該用清法,最後結尾的時候,再一次提到,“弦數者風發也”。現在請大家看“風發”的[詞解],風,泛指邪氣,風發,是感受風邪而發熱。實際上“風發”有兩種解釋,有的注家認為,熱盛生風者,也為風發。但是,就其原文整個的意思來講,比方說“風為百病之長,屬於陽邪,最易化熱”,所以,感受風邪以後,就多熱,確實應該用清法。比方說“以飲食消息止之”,對於這樣的感受風邪以後,或者是裡熱熾盛了,也應該是用一些甘、寒的飲食來調理,“適其所宜”,比方說,就像我們現在所吃的水果罐頭,甘蔗汁、梨汁、西瓜汁、吃西瓜也行,再就是藕汁,就是甘、寒之品,適其所宜,幫助它解熱。那種說法,說熱盛生風,實際上,作為瘧病,一個是臨床少見,第二,我們覺得作為“生風”,得用平肝熄風法,而不是清熱解毒法,所以清法不涵蓋著生風的問題。因此,我們同意《講義》的第一種說法,按照外感風邪以後,化熱,熱盛,則用清法,之後以飲食調之。作為最後一句話,“以飲食消息止之”,絕不是僅為弦數脈的裡熱之像設計的,它也算護理方面的一個原則,也是配合治法所應該具備的。

時間關係,講到這裡,這是第1條。重點我們來講第2條,論瘧母的形成和治法。

首先要明確一下瘧母的概念,剛才我們說瘧病遷延日久不愈,氣血虛弱為“勞瘧”,現在這個瘧母,就是遷延的時候過久,反復發作的時間,比它勞瘧遷延的長。瘧病遷延過久,反復發作不愈,以致瘧邪,我剛才說了,前提必須得有瘧邪存在,然後瘧邪假血依痰,形成痞塊,這個部位在哪呢?結於脅下,一定是在脅下,這個脅下是左脅,還是右脅?兩脅都可以,也可以偏於一側,也可以兩側俱有。形成的痞塊,這個痞塊,它必須是瘧邪和瘀血、痰濁互結,這裡面的“假”,“假”是借的意思,“依”是依賴,所以,也可以說瘧邪和瘀血、痰濁互結,這等於是最早的,對癥瘕有形之塊形成機理的真實寫照,這個描述非常真實,所以,咱們現在對腫瘤的研究,不管是良性的腫物,還是惡性的腫物,從什麼入手呢?痰、瘀相關的理論,從瘀血、痰濁入手,再具體看,它和熱邪,還是與寒邪相結合。這個瘧母,一定得和瘧邪相結合,這是“審因論治”的原則。這個概念,大家一定要清楚,關於瘧病的概念,我們複習《內經》的理論,把它概括出來,大家一目了然,“瘧母”的提法是比較新鮮的,而且是屬於它在《內經》基礎上的一個發展,是他(仲景)的一個創建,把瘧母的概念拿出來,而且制定了有效的治則和方藥。

對這個原文的理解,我們準備從這麼幾個方面來考慮,先把原文來讀一下:

“病瘧,以月一日發,當以十五日愈,設不差,當月盡解。如其不差,當雲何?師曰:此結為症瘕,名曰瘧母,急治之,宜鱉甲煎丸。”(一類)

[原文分析]我準備從三個方面請大家考慮,一個,就是對瘧病的發展與轉歸,從這個條文是怎麼體現的。第二,對瘧母的診斷,剛才我從概念上已經說清楚了,他怎麼診斷的。第三,就是關於鱉甲煎丸,為什麼是消法的代表方劑。

首先來說,感受瘧邪有輕重,人的體質有強弱,所以,轉歸也就不同。首先看這個瘧病為什麼,“以月一日發,當以十五日愈”,這是指人體正氣的盛衰消長,和自然界的氣候息息相應的。這是說,按照尤在涇的說法,“天氣十五日一更”,“人之氣亦十五日一更”,所以按照陰曆來說,比方初一,你發病了,應該隨著天氣,氣候的變化而變化,那麼到當月的十五那天,應該隨之病好,如果不好的話,就得等到下個十五天,到月末的陰曆三十,應該盡解,就是應該自愈吧,使瘧病不發作,應該好。為什麼這麼理解呢?就是說五日為一候,三候為一氣,十五天氣更,所以這就是十五天是一個週期,按照這個節令,或者說天氣的這個氣更,就是這麼說的,五天為一候,三候為一氣,十五天就要氣更了,所以,十五天該氣更的時候,這瘧病就隨著應該好轉,或者不發,結果十五天沒好,就得等到下個十五天,月底,看看能不能夠盡解。假設說還是沒好,這就是我剛才說的,反復發作,遷延的時候過久,總是這樣的周而復始,不好。那麼,他說,這就是在脅下,結為癥瘕。怎麼結為的癥瘕?我剛才從概念上,已經給大家提到了,是瘧邪和痰濁、瘀血互結。

痰、瘀相關的理論,為此我做一個簡要介紹,就是因為氣和血之間的關係,“氣為血之帥,血為氣之母”,氣載血運,作為這兩者之間,猶如水乳交融的關係,不可分離。第一,就是我說的,當血瘀日久的時候,血流瘀滯,血對氣的生成、載運、調節,就發生了障礙,這都是咱們基礎知識講的,氣、血之間的關係,因為血和津液的運行,都靠氣的推動,所以,作為血瘀以後,血流瘀滯了,反過來說,對氣的生成,對氣的載運功能,包括調節功能也有障礙,所以,就要導致正氣的耗損,瘀血停留,新血不生。“血不生,則陰不足以配陽,是必五臟齊損”,這就是講的為什麼,“瘀血停留,新血不生”。

瘧母的形成,實際上是一種虛、瘀共見,得有正氣不足造成瘀血的停滯,翻來覆去,痰、瘀和瘧邪互結。所以,氣虛、血瘀是一個複雜的病理現像,既不同於單純的血瘀,也不同於單純的氣虛,更不是兩者的相加,而是一種互為因果的關係。所以,血越瘀,則氣越虛,氣越虛,血越瘀,形成了一種惡性循環,就應當“通補兼施”,或者“虛實並舉”。那麼,你要活血化瘀,一定要考慮到益氣固本,因為瘀血膠著以後,病根兒就深了,癥瘕不是說一下子就可以祛降的,不是單純的瘀血證,說活血化瘀就好了,不是那麼簡單,它有正虛、氣虛、血瘀,又有瘧邪互結在一起,所以膠著,病根已深,在這個方劑的組成上,我們也看到了,他在選擇活血化瘀,或者破瘀的藥物裡面,是分層次的,這個配伍是非常講究的。

下面,我來說一下,他用十五日愈,十五日不愈的話,再等到當月盡解,當月盡解,解不了,說明什麼問題,首先我們說,人體正氣的盛衰消長,和自然界的氣候息息相應。所以,若是相應了,就十五日解,十五日不解,就當月盡解,這是和氣候變化相應。第二,邪與正的關係,也就是要分析出瘧病的發展與轉歸,感受瘧邪以後,我說邪有輕重,體質有強弱,所以第一種情況就是,體質較弱,如果再治療不當,演變成邪盛正虛,他就是等到月底,他也好不了,就形成脅下痞塊,成了瘧母了,這是必然趨勢。說瘧病發展的必然趨勢,就這麼形成了瘧母,也有體質較強的,雖然病瘧了,但是有一定的抵抗力,加上治療得法,他就可以正盛而邪衰,瘧邪就可以很快地被消除。比方《素問•刺瘧篇》提到針刺法,也可以獲效,叫做,“一刺則衰,二刺則知,三刺則已”,就是針刺第一次,就使邪衰了,第二次,你就知道差不多了,第三次就好了,這個針刺法的療效,在當時他還認為是必然轉歸,那時候沒有藥物的提示,但是,他認為,虛證就不適合針刺,已經看到“正虛邪實”,這個問題了。

好了,關於瘧母為什麼應當“急治之”,這個“急治之”的含義是什麼?形成痞塊以後,它正氣已虛的情況更加危險,由於更加影響到正虛,因此,必須急治,防止它按照自己的發輾轉歸和趨勢,使正氣不易恢復。所以,這個“急治”有二層意思,第一個,是病重,對正氣的損害,就是說危害大,要扶正,要考慮到正氣的不再被傷害,第二,就是邪實的問題,瘀血、痞塊的祛除不是一日之功,需要緩緩圖之,也要採取積極措施,倒不一定是急救,好像一藥而愈,不是這種急治,這是兩層意思。

下面,我們來看鱉甲煎丸的組成。主藥,就是為君的藥,大家想,應該是什麼呢?它方名既然叫做“鱉甲煎丸”,主藥(君藥)就是鱉甲,但為什麼叫做鱉甲煎丸?這是個大方,咱們現在不說那整個方藥,你看它“方後注”說,“上二十三味”,因為原版的原文,他得說“右二十三味”,二十三味藥以後,為末,“取煆灶下灰一鬥,清酒一斛五鬥,浸灰”,之後怎麼樣呢?“候酒盡一半,著鱉甲於中,煮令泛爛如膠漆,絞取汁,內諸藥,煎為丸,如梧子大,空心服七丸,日三服”,什麼意思呢?鱉甲煎,作為君藥,首先得把煆鐵灶,就是大鐵鍋下面燒的黑灰,放到清酒裡面浸泡,這個清酒,是無灰酒,是米制的,把這灰浸好了以後,再把鱉甲放進去煮爛,煮爛的程度,像膠漆一樣,非常粘稠,這種粘稠狀的東西,然後再絞,就是榨取,取汁,用這種汁,再把所有的那些藥物的末放在一起,把它做成丸藥,丸藥做多大呢?像梧桐子那麼大,就是小小的粒,1次吃7個,1天吃3回,這就是[方後注]裡面所介紹的。現在,我們首先來講鱉甲和煆鐵灶這個灰,還有清酒,三者一煮,有什麼道理呢?他說炙鱉甲怎麼炙,鱉甲一般就是它淬了,就是讓它酥,容易把它打碎就行了,但是,從我們的體會來說,瘧母,因為瘧病很少見,而肝、脾腫大的,臨床可見,為了使這個藥物直入肝經,從中醫的理論上,應該從肝經著手,在炮製方法上,入肝經,最好的制法應該怎麼制呢?醋制。醋制入肝經,而且酸入肝,既取其軟堅,也有補其本味的意思,同時鱉甲有什麼作用呢?滋陰清熱,它治壯熱不已,有滋陰清熱的作用。所以,鱉甲為君藥,太有道理了。醋制鱉甲入肝經,為君藥,增強軟堅散結之力,那麼這個灶下灰,鐵鍋的灰,作為丸藥來說,它一定要索取這個東西,它和鱉甲伍用,是消癥化瘀的作用。清酒,通血脈,行藥勢,所以共同發揮,也就是說鱉甲煎這個含義,就是軟堅散結、活血化瘀的作用。關於輔臣藥,原來我給本科講課時,就按照我們的《講義》上,把它的組成羅列下來,它沒有講輔臣藥是誰?使藥是誰?我借助徐忠可這位元注家的認識,他解釋說,輔臣藥應該是誰呢?他認為,其中含有小柴胡湯的成分,就是柴胡、黃芩,有桂枝湯的成分,桂枝、芍藥,大承氣湯的成分,有大黃、芒硝,他這裡方中寫的是硝石,他認為是,三陽經的主藥都在裡,就是為輔藥,小柴胡湯、桂枝湯、大承氣湯,缺什麼藥呢?缺甘草。他認為甘草緩,去其甘草之緩性,因為方中“急治之”要化癥的,不要甘草的緩性,再一個,沒有枳實,因為用厚朴了,理氣破滯的力量就夠了,因為我已經說過了,它之所以形成痰、瘀和瘧邪互結,是因為正氣已虛。因此,恐怕破氣力太大,而把枳實去掉,嫌其枳實如果配合厚朴,特別有硝、黃,怕破氣力太強,徐忠可把這個給它提煉,說這是輔臣藥的作用。佐藥,為了幫助大家理解和記憶,我說它是兩類,我們《講義》把烏扇寫在前頭了,我認為,烏扇是射干,應該是化痰類的藥,不是活血化瘀藥,所以,活血化瘀類藥,它首先選的是植物類的活血化瘀藥,他最善於用的大黃、桃仁、丹皮,當然也可以用赤芍,芍藥裡面用赤芍。紫葳,是淩霄花,比方婦科調經藥,用淩霄花,大黃配赤硝,赤硝是硝石,就是咱們通常所用的芒硝,我剛才已經說了,在承氣方裡的。植物藥裡,就是比較平和的活血化瘀藥,咱們平常講第一層的,就是用歸、芎、芍齊調肝血,如果說這個調血的功能不夠,加桃仁、紅花,如果桃仁、紅花也覺得力量不夠,就加三棱、莪朮、乳香、沒藥,這都是植物類藥物。而張仲景在很多方劑中,比方說,下瘀血湯、抵擋湯、大黃瘽蟲丸等,都是大黃配蟲類藥,所以,大黃也是植物藥裡面,算作將軍之藥,有斬關奪門之力,所以,通行十二經,活血散瘀,這是植物類藥。善用蟲類藥,也是張仲景的一大發明,他覺得,植物藥如果活血化瘀力量還不夠,消癥力量不夠,就得用蟲類藥來協同。蟲類藥,他在這個方裡面選了四種,瘽蟲,大黃瘽蟲丸還是用,大黃配瘽蟲,瘽蟲就是我們平常開方願意寫的土蟲,土鼈蟲。鼠婦是什麼呢?我們有的《講義》上,給解釋的是地虱,鼠婦的原名,在《神農本草經》就寫“鼠婦”。我要一說,大家就知道了,它是潮蟲,因為它和老鼠都生長在,陰暗潮濕的地方,給沒給為夫妻?我想是不可能的,但是,它跟它相伴,生活在同樣的環境裡,而叫“鼠婦”了,就是小潮蟲。蜂窩不用說了,蜂房。再就是蜣螂,這些蟲類藥,它可以與剛才我說的,那一類植物的活血化瘀藥伍用,使其化瘀消堅,而且殺蟲治瘧的作用顯著,增加藥力。這是把化瘀血的這一部分,我分了幾類,而且,我還講了植物藥的活血化瘀作用,也有層次之別,他是怎麼選用的?大家一看就知道了,特別善用大黃配瘽蟲。

那麼痰濁的問題怎麼解決?瘀血的問題咱們說了,佐藥先得解決瘀血,佐藥同樣要解決痰的問題,痰濁,我剛才說烏扇,烏扇就是射干,化痰,特別對咽喉,咽中的痰結,射干是首選。所以,這裡面,看來是取其化痰力,半夏,能不能化痰、散結、降逆?能。葶藶子也是,而且攻積的力量,葶藶子可以說,有葶藶大棗瀉肺湯為例,取其瀉肺、降逆、化痰之力。石葦和瞿麥是在咱們《中藥學》,淡滲利水藥裡面講的,所以,整個兒講起來,是化痰行水的作用。有的書上講,它通利水道,我覺得好像和痰濁這個解釋,有點距離。我們說,既要化痰又要利水,就對於痰濁、水濕全涵蓋了。我剛才講,氣和血之間的關係,因此,要使血行,要使瘀血化開,必須得有行氣藥,行氣藥,它嫌其枳實合厚朴力量太猛,就選用了厚朴理氣破滯。我說“止其寒熱”,就是柴胡、黃芩、乾薑、桂枝,這四個藥就有“止其寒熱”的作用。作為人參配阿膠,可補益氣血。我這種講法就是按照君、臣、佐、使,藥物的功效分類,我給大家分析的,和《講義》的方解有所出入,但是,我這麼一講,大家就理解了本方,君、臣、佐、使的配伍,君藥是鱉甲煎,為臣,就是小柴胡湯的作用,開頭我講的是“止其寒熱”,柴胡、黃芩。承氣湯,大黃和芒硝,我放在活血化瘀類了,這個是為佐藥。使藥,就是書中提出來的,在活血化瘀藥裡,誰可有使藥的作用呢?就是丹皮和紫葳(淩霄花),這兩個活血化瘀藥,他認為,可以去血中伏火,膈中實熱,因為它可以作用到脅下,胸脅,對肝經這個部位,膈中實熱有效。所以,作為使藥是丹皮和紫葳。

本方中作用、功效,整個君、臣、佐、使的配伍,共奏除痰消癥、行氣化瘀之效,而且,在治法上,是寒熱並用、攻補兼施。為什麼我說“消法”?而不說“消補兼施”的方子呢?為什麼叫它“消法”的代表方劑,就是在補藥的力量上,藥味上顯得太輕了,還是以攻法為主的,以破瘀消癥為主的,因此,它是消法的代表方劑,但是,寒熱並用、消補兼施,是在方中體現出來了。因此,請大家看《緒言》的,第5頁下面,“八法”代表方劑的舉例,最後一行,“消法,鱉甲煎丸、枳術丸”,枳術丸將來我們也要講,是為消法,所以,在全書裡面,消法這個方子是目前臨床廣泛應用的,應用於治療肝、脾腫大,不管是什麼原因造成的。

現在,我要解釋一下,也算作一個[按語],為什麼瘧母會出現肝、脾腫大?我是看了一下《希氏內科學》,就是西醫的一個內科學參考書,《希氏內科學》裡面講,在慢性的瘧疾中,脾臟是可以變得很大的,但是《西醫內科學》裡面,沒有提出特殊的藥物治療,它沒有辦法,為什麼呢?因為變大了的脾廣泛粘連,手術不行,藥物沒有特效藥。因此,我們中醫,特別是《金匱》提出的鱉甲煎丸,我說是“消法”的代表方劑,大家一定要記住,就是學瘧病,你別的沒記住,至少你得記住什麼叫“瘧母”?瘧母是在脅下形成痞塊了,有形之物,不管現在在肝的腫瘤,還是肝癌,如果說不能手術,我們就用鱉甲煎丸,或者再配合扶正的藥治療,一定得用補益方和它配合,如果就這麼攻伐,那是不行的,不僅更加傷正,而且癥塊也不利於消除。這個,在抗腫瘤方面,是個有效的方劑。

時間關係,我現在再簡單講一下第5條,就是:

“瘧多寒者,名曰牝瘧,蜀漆散主之。”(二類)

(牝:這個字一定要念pin4)
第5條,是論牝瘧的證治,有的《講義》上,把這個“牝瘧”的“牝”,寫成牡丹花的“牡”了,那是錯字,這個“牝”一定是寒之意,寒多熱少,叫做“牝瘧”。第3條、第4條我們沒講,但是,它是在《內經》的基礎上,把瘧病進行了分類,這個分類,實際上對瘧病有發展,多出了牝瘧和瘧母,就是說,《內經》裡面的分類,是寒瘧、癉瘧、溫瘧,我們這裡多出了個瘧母,多出個牝瘧,具體這幾種分類怎麼個寒熱關係,我們在小結的時候,用一個圖表請大家看,就作為小結了。

首先來看蜀漆散,在《神農本草經》裡面講,“常山截瘧”,現在他發展是用常山的苗,也是來治瘧疾,這個常山苗就叫做蜀漆。蜀漆配雲母、配龍骨,1:1:1,這三個藥是等量的,做成散劑,“杵為散”,在服法上,他提出“未發前以漿水服半錢”,“未發前”什麼時間?在發作前1、2小時的時候,用漿水送服這個散劑,底下又說“溫瘧加蜀漆半分,臨發時服一錢匕”,這個就是在治療瘧病的時候,他有預防的觀念,現在我要說的,我們《講義》的[按語]也提到了,就是這個“溫瘧“是錯誤的,應該是濕瘧。因為溫瘧的特徵,一定是“無寒但熱”,是熱多寒少,現在,之所以要用蜀漆散,特別是配合雲母和龍骨,是治療多寒的,寒多熱少,正好治反了,就是藥不對證了。大家看在[按語]的,倒數第四行,是張璐玉的觀點,我介紹參考書的時候,曾經說過張璐玉,他提到說,這是“濕瘧”的誤筆,絕對不能治“溫瘧”,否由就等於火上澆油了,治錯了。“濕瘧”就是什麼呢?我不是剛才講六經瘧和臟腑瘧嗎?從六經瘧來辨,是太陰瘧,從臟腑瘧來辨就是脾瘧,因此,是脾虛而濕盛,他才能採取這個治法。對於濕瘧,應該在什麼情況下用呢?就是治濕瘧,可以把量加上半分,半分就是三銖,相當於二錢的量,把量加大,增強它的祛濕力。如果臨發的時候,這是預防措施,服一錢匕,一錢匕和一方寸匕不一樣,這是一大錢撮起來。所以,蜀漆散也是一方兩治,第一,是主治牝瘧,牝瘧的特點是寒多熱少,若是濕瘧那就怎麼樣呢?一定是偏於濕的,那你若是濕瘧,它得是熱多寒少,這三者之間的鑒別,是根據寒熱之間孰輕孰重來說起。所以,蜀漆散的功效,就是截祛痰、通陽的作用。下面,我們用這圖表,把本篇的內容做一下小結。

小結

瘧病脈證並治第四

 ┌概  念:以先寒戰,後壯熱,汗出而解,休作有時,
 │     淩瘧于人為臨床特徵的一類疾病
 │脈診與治法┌主 脈:弦脈(01)
 │     │   ┌弦數──多熱,風發──清法 ┐
瘧│     │   │弦遲──多寒──溫法    │
 │     │相兼脈┤弦小緊──邪在裡──下法  ├以飲食消息止之(01)
 │     │   │弦緊──邪在表──發汗、針灸│
 │     │   └浮大──邪在上──吐法   ┘
 │     │鱉甲煎丸(消法代表方)──消補兼施(02)
 │     └柴胡去半夏加栝蔞根湯、柴胡桂姜湯──和法(附)
 │分  類┌癉瘧──但熱不寒(03)┐
病│    │溫瘧──熱多寒少(04)├日久形成瘧母
 │    └牝瘧──寒多熱少(05)┘
 │瘧  母:瘧病遷延過久,反復發作,必致正氣漸衰,
 │     瘧邪假血依痰結成痞塊,居於脅下而成
 │辨證論治┌瘧母──鱉甲煎丸──軟堅散結,活血化瘀消癥(02)
 └    └牝瘧──蜀漆散──祛痰通陽截瘧(05)


首先看概念:以先寒戰,後壯熱,汗出而解,休作有時,淩瘧于人為臨床特徵的一類疾病。在診法,脈診和治法上,主脈為弦脈,我做了一下分析,就是病位和病機不要局限在少陽。關於相兼脈,弦脈如果兼數,為多熱和風發,用清法。弦遲的脈,多寒,用溫法。脈上緊弦,在裡,為下法。如果脈緊,一定不能沉,偏於表,用發汗和針灸法。脈浮大,一定得是有力的脈,實證,甚至於可以是滑脈,才能標誌邪在上,用吐法。各種的瘧病,都應該隨其所宜,以飲食調理,就是說“以飲食消息止之”。相應的護理,與食療辦法相結合。

鱉甲煎丸,消法的代表方劑,消補兼施,我把君、臣、佐、使的配伍,給大家作了解釋,鱉甲煎丸的功效是什麼呀?軟堅散結,活血化瘀消癥,這是在證治裡面體現的。柴胡去半夏加栝蔞根湯、柴胡桂姜湯,這是和法的代表方劑,在[附方]裡面,見於《外治秘要》。

瘧病的分類,癉瘧,但熱不寒;溫瘧,熱多寒少;牝瘧,寒多熱少。我在蜀漆散的講解裡,又多出一個濕瘧,[附方]裡面給講了一個勞瘧。特別是瘧母的概念,就是延延過久,反復發作,必致正氣漸衰,瘧邪假血依痰,結成痞塊,而且居於的部位是脅下。這也說明,只要脅下痞塊,肝、脾腫大,這個方子有廣泛的應用價值。

辨證論治裡面,瘧母的鱉甲煎丸的功效,我說過了,這個牝瘧,蜀漆散,是常山苗為主藥,祛痰、通陽、截瘧。

好了,這堂課到這裡,下課。