第20講 第三篇:狐惑病證治(2)

王雪華教授講

狐惑病

  第10條  論狐惑病臨床表現及內服主方
    <分析>
       堅陰止利
       斡旋
       辛散無劫陰之弊
       苦寒無礙陰之害
       九竅疾病
  第11條  論狐惑病外治法
    <分析>洗方──苦參湯  清熱燥濕、殺蟲解毒
       適應症  前陰蝕爛┬上、下聯合病變
             咽乾 ┘  內外合治
       土茯苓、地膚子
  第12條  論狐惑病外治法
    <分析>熏法──雄黃
  第13條  論狐惑病釀膿證治
    <分析>病者,脈數,無熱
       微煩,默默但欲臥
       汗出
       初得之三、四日,目赤如鳩眼    約略數
          七、入日,目四眥黑┬濕熱蘊毒┬肉腐成膿
                   └ 瘀血 ┘


接下來,我們介紹“辛開苦泄法”,它的用意是什麼,這也是仲景學術思想的,一種集中體現,這個立論根據,我們可以考慮,《素問•至真要大論》裡面,關於中藥的“四氣五味”,它按照陰陽屬性來分類,就是辛、甘發散為陽,酸苦湧泄為陰。辛甘的藥物發散,苦寒的藥,比方在這裡,舉的是黃芩、黃連為例,我剛才說了,它清熱燥濕,瀉火解毒這兩個方面,除此而外,可堅陰止利,這也是苦寒藥的獨特作用,還有,它也有健胃的作用,比方臨床很多醫生都知道,黃連5克有健胃的作用,量多了,那你就得去考慮,它的治療作用。海外的人為了保健,有的時候,他就定期的用一點苦寒藥,就像黃連這一類的,就為了清清腸子,因為飲食結構上,偏於溫熱,或者是補益的藥物偏多了,他認為,陰陽的平衡不夠,適當用一點黃連之類的藥物,有保健作用,比方大黃的粉末,已經在一個國際會議上,包括我,也發表了同類的學術論文,就是將大黃粉末裝入膠囊,服用後,有很好的去脂作用,所以,苦寒藥,苦味的藥,還是很有研究及科研潛力的,要挖掘、整理、提高它。我再補充,就是有關健胃的作用,包括我提到大黃的去脂作用,都是在苦寒藥的範圍,而且大黃的泄熱力強於它的瀉下力。辛溫藥,它舉的是乾薑、半夏,在五瀉心湯裡面,多數用的是生薑和半夏,這一類都是同樣的,取它的什麼作用呢?辛味藥能散、能行,就是能發散,能行氣,還能夠行水蠲飲,像小青龍湯裡面,用的半夏、乾薑,行水蠲飲,溫中散寒,燥濕化痰。在胃腸疾病裡面,《嘔吐噦病》篇,要涉及辛散、溫通的藥物,就取它降逆止嘔的作用。而且通常我們看,為什麼餐桌上要備一些辛辣的小菜,或者是,有的在烹調時,要加一些辣椒等刺激性的食物,也是能夠增強食欲。所以,這個辛辣之味,多則為害,那麼,適當的食用,也能夠刺激食欲的,所以有的老百姓說,“你不讓我吃辣椒,那我也吃不下飯呀”,就是這個問題,辛辣的刺激食欲。那麼,總起來說,這兩類藥物,當然我是以“辛開苦泄”的代表藥物來說,黃連若配吳茱萸,是不是辛開苦泄呢?也是從這法則來的。比方說,我不用黃芩、黃連,因為他在下焦有濕熱影響,那我用黃連配黃柏,這是苦寒藥,就是說,這裡面都有方劑能夠找到,但是總起來,它配伍的還是辛開苦泄。比方要用辛味藥物,用炮附子、桂枝來配黃連、黃柏,也可以的,都屬於這個法則內,那麼它妙,妙在哪裡?我認為,正好符合,脾、胃的臟、腑相合,一陰一陽,一升一降,一開一泄,一寒一熱,看看這個配伍是不是這樣?對立統一。我再說一遍,兩者配伍的結果,達到符合脾、胃、臟、腑的生理特性,包括它的病理反應,發揮什麼作用呢?一陰一陽,一寒一熱,一升一降,一開一泄。所以,在這個治法裡,我給它概括是“辛開苦泄”法,也就是對於中焦而治,就是斡旋中焦的作用,斡旋中焦,即是調理氣機。在肝虛治法裡,為什麼說“益用甘味之藥調之”,剛才我講人參、大棗,在“辛開苦泄法”裡面,它有補,更是調補之意,“益用甘味之藥調之”。所以,那個“益”,就是在補益之中要調理氣機,不然的話,一個勁兒的去補,它容易戀邪(濕邪),使邪不容易化除,當然,這裡有辛開苦泄法,有清熱解毒,有清熱燥濕,再加上它“益用甘味之藥調之”,補而不留邪,不至於濕邪不化,對於腸胃來說,就是一種疏通腸胃,增進食欲的作用。

我再說一遍,它對中焦脾胃而治,所要發揮的治療作用,第一,斡旋中焦,調理氣機,升清降濁,升清降濁也是,按照它的脾、胃之間的喜惡,要升清,要降濁,要疏通腸胃,增進食欲。所以,這個法則非常的獨具匠心,而且,我剛才講了,“以苦為主,以辛為輔”,就是辛散無劫陰之弊,苦寒無礙陰之害。這種配伍,巧妙在哪呢?你也不要擔心,苦寒是不是傷陰,或者礙陽,這個辛散就是溫燥性太強,容易傷陰。就是說,這種配伍,它不至於造成這樣的危害,沒有藥害性的,不會因為藥害,或者是造成病情加重。所以,這個目的,就在於調和胃腸和肝膽的氣機,中焦的斡旋,就是使它氣機通暢,我們在首篇講張仲景重視脾胃,叫做“脾旺不受邪”,“五臟元真通暢,人即安和”,脾胃為後天之本的這個地位,決定了你在治療的重心,要放在中焦脾胃上,這個辛開苦泄法,正好針對這樣的一個情況設立的。臨床應用的指征,我拿甘草瀉心湯為例來說,第一,胃脘部的脹悶不舒,第二,乾嘔或者嘔吐,第三,腸鳴或腹痛下利,第四,不欲食或饑不欲食,這四個臨床指征,體現了它屬於“和解法”的範疇,我們一說“和解法”,就以小柴胡湯為代表,現在我告訴你,在治法上,“辛開苦泄”的配伍,也屬於“和解法”的範疇。所以,這裡我想講,兩個臨床應用體會,一個就是看到的膽汁返流性胃炎,早晨起來就是乾嘔,或者吐又苦又酸的東西,胃非常難受,吃不了多少食物,特別是晨起很遭罪。這個時候,辛開苦泄,不管你是用哪一個方子做底方,但是,辛開苦泄,這兩個藥對要用,就是在量上,你根據情況,這保證好使,症狀,不管是對他的嘔,還是脘悶,或者是胃腸不舒,大便不正常,都有好處,這個道理我已經講過了。

現在我要說的就是甘草瀉心湯,體現的辛開苦泄法,在張仲景的原著裡面,有五瀉心湯,都有什麼呀?大黃黃連瀉心湯、附子瀉心湯、半夏瀉心湯、生薑瀉心湯、甘草瀉心湯,其中,大黃黃連瀉心湯和附子瀉心湯沒有用甘草,其它的幾個方,比如半夏瀉心湯、生薑瀉心湯,都用甘草三兩,就是甘草瀉心湯在《傷寒論》裡面,因為它治的是虛痞,它要強調的是從補益的角度上考慮。因此,它就是重用四兩的炙甘草。現在,我請大家看,咱們的甘草瀉心湯,也是四兩甘草,生的還是炙的?生的。所以,你看方名相同,組成相同,就在甘草上作的文章,你說張仲景有沒有思考?有時候,咱們給本科生講,講完了以後他不理解這個意思,他說,咱們這中醫沒法兒學,一會兒這麼說,一會兒那麼說,連張仲景都是,在《傷寒》裡,甘草瀉心湯,強調它補虛消痞的作用,到你講狐惑病時,甘草瀉心湯又變成辛開苦瀉,清熱燥濕去了。我現在跟大家就說區別點在哪?同樣是甘草四兩,虛痞強調的是炙甘草四兩,而我們這裡是生甘草,強調的是解毒,而且配合辛開苦泄的作用,所以要說還不一樣的地方,就是我剛才強調的人參、大棗,它在這裡面,是“益用甘味之藥調之”的作用,包括我剛才說的脾的氣機升降,分泌清濁,在疏通腸胃,這些功能上,使濕邪更好化除,也就是脾氣漸愈,所以,這是調補的作用。關於王子和先生的生、炙甘草各半,這也是取其雙方面作用,也是很有道理的。

如果說臨床實踐的方面,我也是最近,在《中醫雜誌》上看到的,我覺得這篇文章寫得很好,他有他實際的體會,時間的關係,我僅作一個簡介。李東垣的方劑,從張仲景的基本學術思想得到的啟發,他認為,比方說九竅,包括人體的眼、耳、口、鼻、前、後二陰這些諸竅,因為它和臟腑之間有密切聯繫,這裡的生理關係和病理影響,他就是說,病在竅,但是反應五臟的病變情況,所以,也應當引起注意,他這個立論,就是從張仲景說“五臟元真通暢,人即安和”“勿令九竅閉塞”,從這個角度出發的,他(李東垣)的立論,叫做“脾胃虛,則九竅不通”。我剛才講的這個,比方說“蝕於喉”,“蝕于陰”,講的是濕熱為患。現在,他要說的,就是在甘草瀉心湯的啟發下,他認為,採用補中、升陽、泄熱法,就是對於脾胃虛弱造成的九竅不通,這個治法,他認為,往往在你按照常規療法,難以取效的情況下,這個九竅病,照著這個辦法治,就會得到滿意療效。他(作者)回顧了,比方說張仲景在《金匱要略》裡,狐惑病涉及的咽喉,包括眼目,這是不是竅病?再比方說,像陰陽毒病,“咽喉痛,吐膿血”,陽毒是這樣,陰毒就是“咽喉痛”,沒有說“吐膿血”。陰陽毒為什麼出現“咽喉痛”?還有就是口舌乾燥的病,消渴病,有口舌乾燥。瘀血病,“但欲漱水不欲咽”,瘀血的患者,也是出現口舌乾燥,還有在婦女病裡面,也是唇口乾燥。他認為,特別是常見的,復發性口腔炎,就不是上、下聯合病變的白塞氏病,而是復發性口腔炎,這在中醫辨證裡面,大家都知道,一個是責之胃熱,胃熱薰蒸的結果,或者說心開竅於舌,心熱也能口舌生瘡,這就是心脾鬱熱,咱們經常見,這是實證、熱證。還有,就是氣陰虧虛,陰虛火旺,有的比如用玉女煎,這是大家都知道的,牛黃清胃丸,治牙疼、治舌頭壞了,這都是常用的方。現在我要說,就這些方,這種辨證方法,有時不可取,療效不行的時候,你怎麼辦?他告訴你,脾胃虛,九竅不通,你可以這麼考慮,他認為就是補益和升陽的辦法,他給介紹的,比方說“甘溫升補”,選用的術、參、芪,術、參、芪就是用常量,黃耆20克、30克,黨參15克、20克,炒白朮或焦白朮15克左右,再就像砂仁,5克、10克,因為李東垣善於用風藥,用羌活10克左右,升麻,還有柴胡,都是10克、15克左右,根據情況,炙甘草也是屬於溫補,這就是溫補和升陽相結合。然後,要泄熱的話,其中,比方說黃連、黃柏,這是不是取咱們這個,在溫補之中清熱、清泄,他用的是黃連、黃柏,都是10克、15克左右,還用了什麼,就是木通和竹葉,大家想,復發性口腔炎,可以考慮心熱移於小腸的導赤散,他取其一半,用了竹葉,用了木通,我現在提醒大家,這木通,因為它有馬兜鈴素的問題,對腎功能有很嚴重的危害。所以,最好用通草,尤其是給小孩,要用導赤散的時候,你不要用木通,你要用通草。我記得在網上看到的,告誡冠心蘇合丸、龍膽瀉肝丸,對於腎功能缺陷的病人要慎用,就是因為裡面含有木通的馬兜鈴素,請大家尤其臨床醫生知道,那病人他不一定明白,是不是?木通的使用必須注意,因為咱們講,《中藥學》的時候說,如果木通用量超過60克,有時候一次性,就造成腎功能急性衰竭。因此,咱們別積少成多,就是慎用就行了。這個方子,它給你的體會,就是說,先是補中益氣,在溫補之中升提,同時再用清泄的藥物。這樣,對於你按照常規來治療,復發性口腔炎無效的時候,就得考慮脾胃的虛弱。剛才我講的辛開苦泄法,從中焦而治,使它“五臟元真通暢”,讓它能夠得到修復。他這個思路,是源于我們《金匱》書這些原文,給的啟發。他還總結了一下,說什麼情況符合於,這樣的一個選擇呢?就是,一個是表現為,他口腔出現潰瘍,但是舌質淡,或者淡胖,這不正是說明脾虛嗎?一定是從舌質上,表現脾虛像,舌質淡或者淡胖,舌苔有薄黃或者黃膩,但是食少、便溏,舌苔就是假像,不要被迷惑,一樣要用溫補升提,這樣對於反復性口腔炎,實際上是從脾胃而治,就是說,他(李東垣)說,“脾胃之氣既傷,而元氣也不能充,脾胃虛,則九竅不通”,還是從生克制化原理來給分析的。好了,因為《脾胃論》它直接,源于張仲景的這個法則,所以,他對於標本兼顧,重視治本,在這個法則運用上,集中體現了我在第一篇從總的思想,學術思想上給予的舉例。

下面,我來分析外治法。就是第11條。11條、12條,兩條都是論狐惑病的外治法,它這個排列是很講究的,內服諸方說完了,得內、外合治,外治法是什麼?11條說

“蝕於下部則咽乾,苦參湯洗之。”(一類)

首先說的是一個洗方,外洗的話,選用的是苦參,苦參這個藥,屬於苦寒性質,而且是一個清熱燥濕,包括殺蟲解毒的藥,功效就是清熱燥濕、殺蟲解毒。因此,這個方也就有這個作用,現在我要分析的是什麼呢?為什麼它說的“蝕於下部”,之後“咽乾”,首先我們說,下部到底是指前陰還是肛門,這就得和12條互文見義,12條說的是什麼呢?“蝕於肛者”,因此,這個“蝕於下”,應該是前陰蝕爛。適應症,第一,必須是前陰蝕爛,用苦參湯洗,那也就是說,狐惑病必須是上、下聯合性病變,僅前陰蝕爛,不叫狐惑病。上邊是指什麼呀?咽乾,沒到咽喉“聲喝”的程度,是一個咽乾口燥,也表現為有濕熱薰蒸於上的問題,所以,這樣的一個上、下聯合病變,也等於提示了,在上一條的基礎上,如果前陰蝕爛,包括沒達到“蝕於喉則聲喝”的程度,也可以配合外用藥,所以內、外合治。現在原文告訴你,用藥的話,“苦參洗之”,這苦參怎麼辦呢?一般來說,就是為了使用方便,或者多次用,“普、簡、廉”吧,苦參也可以開它幾兩,一次用5錢,我們黑龍江的5錢就是25克,南方若是1錢3克的話,也就是15克,對於女性,這個量保證合適,對於粘膜的病變,就我說這個量,都行的,怎麼辦呢?你讓她用紗布將苦參包起來,放在水裡,就煮二十分鐘左右,不用急火,就是平常的火,不文不武的火,然後,把這個小藥包拎出來,擰乾以的後,拿個新的塑膠袋罩起來,放在冰箱冷藏,就是每次都煎煮新鮮藥液,一定按照無菌操作的辦法,從裡向外洗,這是苦參湯的洗法。

我們《講義》的病案舉例,第一個舉的病案,是一個滴蟲陰道炎的問題,它認為,你別看,是治上、下聯合病變的狐惑病的,苦參洗法有效,它還介紹了用滅滴靈不好使,現在就是甲硝唑,硝唑類的西藥,不好用的情況下,苦參湯洗之而愈,所以,這對婦科病變,確實療效肯定。張仲景在《狐惑病》篇,就把苦參的洗方拿出來了。

下面,我再請大家看一下[校勘],“‘苦參湯洗之’後,趙刻本闕”,就是說,咱們現在,不是趙開美的影印本作藍本嗎,他那個原書上,沒寫方。所以,咱們這兒就缺如了,現在[校勘]正過來,就是上次,我給大家介紹的後邊[選注],其中有徐忠可,沈目南,尤在涇,包括《金鑒》吳謙等人,他們的注本,都寫了這個方到底是怎麼用的,看“苦參湯方”,它這裡沒有冒號,就是苦參湯方,是怎麼用呢?“苦參一升,以水一鬥,煎取七升”,去掉渣滓,之後熏洗,還可以“日三服”,也就是說,既可以外洗,也可以內服,就是這個單方也是有效的,那麼,反過來說,就是剛才我講的內服諸方裡面,你也可以把苦參加進去,但是,內服的苦參,量一定要控制,多了的話,令人嘔吐,它是真苦啊。本來就已經有黃苓、黃連了,所以,要內服的話,他還說了“日三服”,取其什麼作用?就是清熱解毒,清熱燥濕,殺蟲解毒,全有了,苦參這藥,既可以外用,又可以內服。

我看皮膚科的大夫們,特別願意用苦參,再一個,我還想說,因為它這個病案舉例,它說是甘草瀉心湯、赤小豆當歸散,兩個方,把這兩個內服方全合到一塊兒,加上土茯苓。我告訴大家,清代的時候,因為梅毒病的治療驗方裡,它離不開土茯苓和地膚子,這也算一個“對藥”,僅介紹土茯苓是不夠的,這兩個藥(土茯苓、地膚子)合起來,要是外洗,包括苦參湯加上土茯苓、地膚子,那療效就更好了。如果說,各種情況的陰道炎,為了上癢,後面,我們《婦科病》篇洗藥,我再介紹用藥還應該用些什麼,現在我說,它這個內服方裡,就把土茯苓加進去了,外洗藥也應該是土茯苓、地膚子,吃的藥也應該是這樣,當然,我再申明就是說,我剛才說梅毒治療有效的方藥,並不證明狐惑病是梅毒,所以,在臨床診斷上,第一是白塞氏病,這診斷得明確,第二,一定要排除梅毒,要梅毒血清反應是陰性,這個,整個內容講完的時候,我再和白塞氏病,以及臨床的鑒別診斷再聯繫起來說,現在就講到這。

第12條,叫做:

“蝕於肛者,雄黃熏之。”(二類)

這個雄黃的作用,和我剛才說的苦參的作用是一樣的,它的作用力更強,殺蟲、解毒、燥濕,這個解毒力更強。那麼,因為它力量強,在使用上,就比較講究,先看這個方,為了局部用藥,對著肛門發揮直接作用,採取“上一味為末,筒瓦二枚合之,燒,向肛熏之”。什麼意思呢?我估計北京的四合院屋頂上面,都是那個青瓦,青瓦,它講陰陽瓦,陰陽瓦兩個合起來的話,是不是就形成這樣啦?上下一合,兩邊就是孔“⁐”,上下一合,兩邊就是孔,坐在那兒,他是讓你把那個藥,放在下邊,那個瓦的中心上,然後,點著讓它冒煙,來熏著肛。實際上,燒著以後,這瓦也就燒熱了,它也不至於造成灼傷,這煙還照樣對肛門有治療作用,這在外治法上,張仲景的劑型,真是夠齊全的了。但是,他的這個思路,就是以病灶近處就治,讓它吸收得快,取其速效,實際上也是很方便。現在,咱們倒不是非得用瓦來熏,但是,若是有雄黃,外科大夫還會用雄黃,他採取的是叫做“熏法”,而不是洗法。雄黃在《中藥學》是放在外用藥裡,而且認為它有毒,要慎用,但是,張仲景這一塊,他告訴你這麼用,是外用。這地方應不應該有上、下聯合病變呢?請大家看一下小字,《脈經》王叔和怎麼說,“病人或從呼吸上蝕其咽,或從下焦蝕其肛陰,蝕上為惑,蝕下為狐,狐惑病者,豬苓散主之”,《脈經》的豬苓散,這個回家自己查一查其成分,這也是一種內、外合治法,上、下聯合病變,他認為在下是肛門蝕爛,上面是咽喉蝕爛,外用雄黃熏法,內服豬苓散,好了,這就是外治法,介紹到這裡。

13條,專門來論述,在狐惑病釀膿時期的臨床表現,特別是眼目的症狀是什麼特點。原文說:

“病者脈數,無熱微煩,默默但欲臥,汗出,初得之三四日,目赤如鳩眼;七八日,目四眥黑。若能食者,膿已成也,赤小豆當歸散主之。”(一類)

首先來說,“病者脈數,無熱”,這裡面,它有點像鑒別診斷似的,狐惑病的病人,它脈怎麼數呀?“脈數”應該意味著裡有熱,但是,它又說無熱,是說明什麼呢?濕熱在裡,而且比較盛,它才脈數,這個熱,不是單純的熱邪,是和濕邪挾在一起的那種濕熱,還是在裡,而且濕熱比較盛,所以,脈才比較數,這個無熱是指的肌膚無大熱,你摸起來,或者是體溫不高,原來我們說,“狀如傷寒”,它可能還有熱,有低熱,或者其熱不揚,現在,發展到後期階段,濕熱內蘊,或者濕熱沉伏於裡,沒有改變,甚至於又見熱盛的情況,脈數,但是肌膚無大熱,這是個疑似症,請大家注意,他是這麼寫的。

“微煩,默默但欲臥,汗出”,“默默”是它原來有的症,我們已經說了,它是在肝經的病變嘛,這個沒有改變,所以,它仍然有精神抑鬱的情況。“微煩”,濕熱本身,它就令人煩躁不發,它原來也是,“默默欲眠,目不得閉,臥起不安”。現在,這煩的勁兒倒不太嚴重了,剛才我給概括的,焦慮不安,失眠煩躁,現在是變成微煩了,這症不是主要的了,輕了,相對而言,儘管有濕熱偏盛的感覺,脈數,但是,精神恍惚證比先前的時候,早期時候,相對來說輕微了,還有一個什麼呢?你看,“但欲臥”,就是想躺,懶洋洋的,想睡,實際也有睡不好的情況,這個症都比先前那個精神恍惚證,略輕了。這個,不是說它有好轉,而是說這種濕熱之邪,已經局限到眼目來了。汗出是什麼道理?無熱,已經說了無熱,結果,現在又汗出,說明病邪不在表,是血分有熱。血分有熱的話,表現在眼目,“初得之三、四日”,我剛才已經說了,這就是三、四日初得,算作狐惑病的早期症狀,七、八日為晚期,就是發展到一定的時日,一定階段了,而不能拘泥於“三、四日”和“七、八日”。我說,凡是他文中所看到的,有關日期的問題,都是大約的意思,約略數。因為後面篇章還要涉及,我就不再講了,都這麼理解。

現在要說“目赤”,赤呢,他說“如鳩眼”,這個我曾經在《中醫雜誌》上,在很多年前,70年代的時候,當時上海的金壽山教授,當時他是老院長,他講《金匱》的時候,覺得這個鳩眼到底什麼樣,他就到上海動物園,特意去問人家動物學家,就是研究動物的學者,“哪一類的斑鳩,有紅眼睛”,後來他明白了,斑鳩,咱們[詞解]就是說什麼呀?看看,“鳩眼:鳩是鳥名,俗稱斑鳩,其目色赤”。斑鳩它有兩種,一種眼睛是褐色的,看到這種目赤的斑鳩,他特別注意了“赤在瞳子”,就是在瞳仁的中間,他說紅眼睛的形容非常的準確,到它嚴重的時候,如虹膜睫狀體炎,真就是這麼紅,你看像有的時候,眼部的病變,咱們最先看到,有的是結膜炎,這就不好說,它到底是狐惑病來的呢?還是紅眼病傳染來的?不好說,經常看到的是瞼緣炎,“爛眼邊”,就是西醫眼科裡,它叫“瞼緣炎”,就是眼瞼紅一圈,這是最常見。還有皮膚的損害,看到它瞼板的地方出現癤腫,也是眼部的病變,有紅腫、疼痛。所以,目赤不一定非得是在眼睛,也有的是在眼周圍的,就是瞼板的地方出現癤腫,皮膚的損害也有的,還有的,能夠看到的,就是角膜病變。

我看到的,比較嚴重的患者,都已經幾十年了,他本身就是西醫大夫,因為他是鮮族人,他一輩子就總在用青黴素和激素,聯合抗炎治療,他就是那麼治。因為他本身是西醫大夫,也沒控制住。他到我們這兒來住院,住了兩個多月,確實給他緩解,但是眼睛的病變已經不能改變了,病在哪呢?就是角膜上,形成雲翳。

所以,角膜的病變也有,虹膜睫體炎,及前房積膿了。所以,眼部的病變真是多呀,那目赤如鳩眼,是形容早期就是一個熱毒造成的,紅腫、熱痛,它這是用目赤來形容已熱盛,濕熱蘊毒起伏造成的。到“七、八日,目四眥黑”,剛才我已經講了,這個“黑”和瘀血相關,濕熱,熱毒和瘀血相搏結,和瘀血相搏以後,為什麼形成潰瘍?中醫就是認為肉腐成膿,就是濕熱蘊毒,肉腐成膿,或者說潰腐成膿都行。這個,基本上,是按照《內經•癰疽篇》的,那個病機認識而來,必須是熱毒和瘀血搏結在一起,它才能夠潰腐成膿。這將來講肺癰、腸癰,都要涉及這樣的一個病機認識,就是怎麼能夠成膿。現在在眼部的病變,就是這麼造成的。我們《講義》也提到了,目四眥黑的“顏色發黑,表明瘀血內積,膿已成熟”。

那麼,這個條文裡的疑點,就是“若能食者,膿已成也”。實際上,不管是眼部成膿,還是肛陰,前、後二陰成膿,肉眼一觀察就看見了,不用去問病人,你是能吃飯,還是不能吃飯呢?實際上,飲食的情況和成膿,也是沒有直接關係,但他為什麼要這麼寫呢?當濕熱內蘊的情況,對脾胃的影響非常大,濕熱困脾嘛,他“不欲飲食,惡聞食臭”。那麼,到眼部的症狀明顯的時候,這種濕熱也已經聚焦到局部了,對脾胃的影響相對的減弱,因此,它恍惚證,還是不欲飲食、惡聞食臭,就比先前輕了,跑到哪兒去了呢?局部病灶嚴重了。所以,把它說是膿成了,膿成的時候怎麼辦?“赤豆當歸散主之”。

赤豆當歸散,三個藥,赤小豆,就是咱們吃的那個紅小豆。請大家注意,紅小豆,它裡面有一個要求,需要把它浸濕,“令芽出,曝乾”。這個芽出倒什麼程度?我臨床,就根據我的老師,他告誡我的,我也試驗了好多好多次,包括不是這個病的,就是大腸的病變、肛門的病變,排便有一種粘滯不爽的感覺,還不是拉痢疾,不是裡急後重,就像便不淨似的,按照大腸濕熱,濕熱下注辨證,你就單用赤小豆,就照他這辦法,什麼呢?用水浸,就像咱們生豆芽子一樣,但是,你可不能讓它像豆芽菜,那麼老長的芽。現在,就是把那個胚芽給它萌開,則萌點小芽,他當時是太陽曬,曝乾。

咱們現在找生芽子也不容易找,你要想曝乾,也行,我從患者那兒學的,我教給他以後,他自己摸索出經驗,我說挺好,你說得挺對,他(患者)說什麼呢?芽呢,是照著這辦法,上個溫熱的地方,趕緊叫它萌開,然後曝乾,他有烘乾機,乾了以後,他說:“壓扁還倒費勁兒,我乾脆萌了芽的時候,我就拿咱們做豆漿的小粉碎機,直接就研成面,然後,我再烘乾保存,成散劑”。你看,咱們也進步了吧,現代應用他這個古方,就是像我說的,大便不爽,濕熱下注那樣的病證,他覺得真好,他說:“真沒想到”,他還說我,“你真神呀,你怎麼那麼多招兒呢?”我說:“你得感謝張仲景,他書上告訴我的,赤小豆有這作用”。所以,我也建議大家,常吃點赤小豆,就是豆飯,豆包,我覺得豆飯,特別是熬粥,真是令濕熱有利於排泄。

現在說的,赤小豆的作用,咱們是在“清熱利尿藥”裡面講的,就是說,淡滲利水藥那一類,作為赤小豆,是清熱利尿,使這種濕熱從小便排出。那麼,當歸大家都想,當歸它是在性味上,非常有意思,就是甘溫能夠補血,苦溫能夠活血,因此又能補,又能活。叫做補血行血的作用,有說“丹參一味,功同四物”,實際,當歸本身,亦有祛瘀生新之效,在這裡,取當歸,不是補血作用,而是既補血又行血,祛瘀生新,瘀血祛,新血生。現在不是講瘀血和濕熱搏結,才成膿了嘛,那麼,當歸在這裡,就是祛瘀生新的作用。可惜,它這個沒有量,大家看見沒有,當歸是用多少呀?這裡面[校勘]《千金要方•卷十》就是孫思邈,他有仲景雜病的文字,這裡它體現出來了,孫思邈說當歸用三兩,《金匱要略今釋》,就是我提到的[選注]裡面,是貴陽的一位老先生,他寫的《今釋》,進行的[校勘],就是在版本學上,一個是宋本的,再一個就是俞橋本,當歸的量他標的是十兩,這個比例比較合理,請大家回去算一下。

再一個,就是“方後注”裡面說,“上二味,杵為散”,研成末了,然後“漿水服方寸匕”,得用漿水送服,咱們現在沒有漿水,但是,得知道漿水是什麼作用,那天我講的泉水的作用,對吧,現在講漿水,首先看[詞解],什麼叫“漿水”?“漿,酢也,《本草綱目》稱漿水又名酸漿”。在我們東北,他們(老百姓)以前還是願意,吃這種東西做的食物。但是,發酵過分就有毒了,所以,曾經有過食物中毒,就是因為那個酸漿發過勁了,變成有害的物質了。那麼,方中給引用了,怎麼做成的呢?“炊粟米熟”,這個粟米就是大黃米,就是做粘豆包那種黃的米,把它煮熟,煮熟以後,再把它放到冷水中,一般在農村要做粘豆包的時候,就給它放到缸裡,用涼水浸泡。幾天之後,就泛起了白花,就是內部發酵了,你看熱米,再拿涼水,它就是一種漬的過程,就是把它通過一個發酵的過程,使它變酸。它說浸泡五、六天,味就酸了,生出白花,像漿汁那樣,所以叫漿水。這個漿水有什麼功效呢?也是清涼解毒的作用,因為畢竟是針對濕熱之邪,清涼解毒。現在,咱們沒有那個做為溶媒,還得告訴患者,自來水熬藥,那你可以在這其中加一些什麼呀?清利濕熱的藥,比方上次咱們講的薏苡仁,偏甘而微寒,屬清利濕熱藥,比方說濕熱在下焦的話,萆薢行不行啊?那也屬於那個作用。所以,就是得看他到底是前陰,還是肛門,你就可以進行加減,而眼部的症狀,就可根據剛才我介紹王子和老先生的經驗,清上焦你可不可以加雙花,連翹,甚至公英呀?清肝經濕熱,龍膽泄肝湯等。

我現在體會,咱們這四個方全講完了,[臨床應用]我在昨天簡介裡說了,內服的常用方,甘草瀉心湯,當眼部的症狀明顯的時候,可以用赤小豆當歸散,外用就是洗方,苦參湯,熏法,雄黃。現在我說,這個病臨床上它為什麼難呢?因為診斷上困難,它不是一下子就出現了三聯,或者兩聯,是一個逐漸發展的過程,當他口腔病潰瘍剛起來的時候,這病人往往上口腔科了,或者一般的內科治療,它和單純的口腔炎是有別的,但是,你不能識別全過程的時候,可能誤診,它就是一般治療。有的外陰蝕爛,女患者就跑到婦科去了,男患者就跑到男性科去了,肛門的蝕爛,他跑到肛腸科去了,還有的病人表現為關節的病變,他可能出現結節性紅班,就按照風濕性關節炎去治療,所以用激素,用抗菌素聯合治療,進行抗炎,有的時候也沒有效,可能有經驗的醫生他會說,你應該去作一下梅毒血清反應的檢查,再看一下周圍血管的病變情況,還有“抗O”的試驗,包括在關節炎方面,查一下類風濕因數等,都可以檢測,就是為了鑒別診斷,這些如果都不是的情況下,他才考慮是不是白塞氏病。所以,有的時候,可能在早期如果是這樣情況,因為我們已經知道了,病因病機的認識是肝經濕經,應該首選龍膽瀉肝湯,“龍膽瀉肝(梔芩柴),肝經濕熱力能排”。再一個,我剛才講,它發病的整個過程,必然要走向血分,因此,也可以用芩連四物湯。所以我剛才提到,雙花、公英、連翹、薏苡仁,包括土茯苓、地膚子、萆薢等,凡是有利於濕熱去掉,你就選用加減,包括藿香,佩蘭等,這樣的芳香化濕藥,也是很好的。如果說脾虛,也可以用砂仁、白蔻等。

時間關係,先講到這裡。