第17條 審因論治
五、轉歸與預後（11、12）
浸淫瘡
第17條，審因論治的原則。請看條文：
“夫諸病在藏，欲攻之，當隨其所得而攻之，如渴者，與豬苓湯。餘皆仿此。”（二類，熟悉）
“在臟”也是在說泛指在裡的疾病，“攻”和前面講的“救”，救治，當治療講，救治之義。“所得”，這個“所得”實際上是兩方面的意思，原文的［釋義］裡講是病邪相結合，［選注］裡第二個［選注］，請大家注意，就是《金匱要略淺注補正》，唐容川，作者是清代的，他在他的注解裡面，又提出了一個什麼呢？“《內經》曰：‘五臟各有所合’此雲病在臟者，當隨其所合之腑而攻治耳……渴系腎臟之病，而豬苓湯利膀胱，腎合膀胱故也”，這就等於他提出了一個，不從病因上來進行考慮相結合的問題。第二個解釋就是說臟病治腑，所以，請大家注意，“所得”詞解，除了要知道指病邪相結合的意思以外，還應知道唐容川《補正》關於臟腑相合的原理，病在臟，治在腑，所以“臟病治腑”，這個儘管所論不同，但是道理皆宜，都有臨床意義。我覺得這個條文裡面的經典句就是，“當隨其所得而攻之”，就是要“隨其所得”，這個“所得”一定不要和上一條的“所得”搞混，上一條是指的什麼呢？適應于病人的飲食、居處，現在要強調的，是在治法、治則上，要求審因論治，審證求因，或者說從治法上，病在臟，治在腑；病在腑，治在臟，這在治法上又拓展了一個思路。
下面講要“審證求因”，首先他舉個例子，叫做“如渴者，與豬苓湯”，這就是一種省文法，渴的原因多了，都用豬苓湯能行嗎？但是它這就是仲景自己把他熟悉的，點到為止，那我們就只好從方測證，豬苓湯所治的這個病證，它應當兼有什麼症？才能用豬苓湯治之呢？除了渴以外，應當發熱，最主要是小便不利，這就叫“審證”，得把沒寫出來的，在無字之中把這個症補充進來。因為咱們審這個證，要求因你得把病因、病機分析出來，豬苓湯證的病因病機，我們在《傷寒論》的《陽明病》篇，《少陰病》篇已經清楚，它屬於熱邪自己獨傷人，還是熱邪和什麼邪氣相結合呢？所以這就是教給你，不應該只看到熱邪為害的問題，一定要看到熱邪和水邪相結合，這就是“隨其所得”，把病邪的相結合，給他找出了這麼一個複合性的病因，要察清。這個地方就是熱邪和水邪互結以後，不僅是互結了，而且還傷陰了，而豬苓湯的方劑組成，恰恰針對病機，有針對性的治療作用，它就恰好發揮什麼功效呢？育陰利小便而清熱。又解決口渴，又解決發熱，還解決小便不利。所以這個舉例，它等於說，後面有一句話，“餘皆仿此”，叫你“舉一反三”，不僅豬苓湯是這樣，要找相結合的病邪，比方說拿熱邪來舉例，熱邪如果和瘀血相結合，張仲景也有方，還是《傷寒論》裡的桃核承氣湯，既要攻下瘀血也要去清熱，所以熱邪和瘀血相結就叫“蓄血證”，用桃核承氣湯。如果熱邪和宿食相互結，這一定是裡實熱結證，是用大承氣湯，還是小承氣湯，還是調胃承氣湯？這就看熱結的程度，體質的情況，綜合來分析再選用，熱邪如果和痰互結，張仲景的方，還是《傷寒論》中比較熟悉的，小陷胸湯連、夏、蔞嘛，用溫膽湯行不行？屬不屬於痰熱互結？也可以，特別是臨床見有痰熱導致的，精神神經症狀，特別是失眠，溫膽湯，甚至連《蒲輔周醫案》裡邊有，對冠心病是用十味溫膽湯，這都是從痰熱互結來考慮的。
第二點，“相結合”是從臟腑相合來理解，從唐容川的注解，我們可以看到，他把口渴、小便不利、發熱等症，認為是病在臟，病在腎臟，因為腎為水臟，從蓄水證來說它是少陰熱化，所以用豬苓湯從膀胱的利小便法，來解決口渴、小便不利、發熱症，這就叫做“臟病治腑”法。這個認識我覺得臨床實際意義，也是對中醫治療又多出一種治法，多出一條思路。比方說在兒科裡面，常見的消化不良證，如果纏綿不愈一段時間以後，他口腔出現潰瘍（口糜瀉），也不容易好，給核黃素，有的說給制黴菌素片，效果不好。我們考慮從中醫基本理論來說，是心熱移于小腸，代表方：導赤散，或者用導赤散配合核黃素（維生素B2），都比單一的用藥療效好。這個有待於臨床繼續觀察、總結它。還有比方說咳嗽的病人，往往伴有大便乾燥，或者便秘的情況，這個在小孩也尤為突出，這時候也可以根據辨證施治的底方，在那個方基礎上，加入像杏仁、瓜蔞仁，包括桔梗，這就是從“肺與大腸相表裡”，這樣一個基礎理論出發，基本知識出發，像桔梗它就有開提肺氣，疏通腸胃的作用，而且桔梗配甘草，是我們治肺癰的一個化痰，祛痰的方劑。有的小孩，他患肺炎，也可能伴有上呼吸道的感染症。因為肺炎是下呼吸道的一個感染症，往往是起於上呼吸道。那麼桔梗、甘草對於扁桃體的，包括鼻粘膜的感染症，都有治療作用。這樣的藥物加減，我看和“臟病取腑”，“腑病取臟”這樣的一個治法，給予的啟迪是很重要的，這個供大家臨床實踐上作總結。
第五個問題，就是關於轉歸與預後，這是12條，三類原文。昨天我在講病機，講到“厥陽獨行”的時候，曾經把11條裡的“卒厥”，12條裡的“脈脫”聯繫在一起，來說明病理狀態，就是疾病的發生，中醫認為就是陰陽的偏盛偏衰，陰陽相維繫是正常情況，一旦陰氣衰竭，陽無依附，就會怎麼樣呢？有升無降，有陽無陰，就稱之為“厥陽獨行”。也講了“卒厥”和“脈脫”那種突然出現脈乍伏不起，摸不見了，迴圈衰竭，也就是入臟，因此它的預後不好。
現在我要講的這個預後，仍然是以臟、腑分內、外，分輕、重，又以浸淫瘡為例證，它是一個瘡瘍的病，它預後判斷也是，根據若由外傳內，難治，預後不良，反過來說，若病由內傳外，就是好的徵像，容易治，這也是一種舉例說明。在雜病裡面，既要觀察疾病發展的不同階段的，主要脈證表現，來選方用藥，觀察療效，同時要判斷藥後，它是向好的方面發展呢？還是向不好、甚至惡化的方面發展？這個也是很重要的，有的時候，不是我們開方，方方都那麼理想，都那麼起效，這時候你得時時掌握時機，和它病情發展的階段，然後按照我們中醫的基本理論，特別是仲景雜病的理論，來指導臨床實踐。
第一篇的主要內容，共十七條原文，講完了。下面，用表格的形式把五個問題，特別是把原文的經典句式，作為本篇小結。
小結
臟腑經絡先後病脈證第一
第一篇小結，首先說預防醫學與病因，“治未病”的內容，我們已經從三個方面概括了，如果用原文來進行概述的話，“未病防病”，“四季脾旺不受邪”是個重要的立論。
“若五臟元真通暢，人即安和”，“元真通暢”對人體有什麼重要性？
“若人能養慎”，如何做到“養慎”，“內養正氣，外慎風寒”，“不令邪風乾忤經絡”。
“更能無犯王法，禽獸災傷，房室勿令竭乏”、“服食節其冷、熱、苦、酸、辛、甘”，這個都是按照“三條”的要求，所做出的攝生措施。
最後要達到什麼樣的結果呢？“不遺形體有衰，病則無由入其腠理”，請大家注意，“腠理”的概念是什麼？這一定要記住，不管是名詞解釋，還是填空，你要照著原文一字不落的寫正確。
“已病防傳”就是“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”提示了肝、脾，臟、腑的傳變規律有先、後。
“早期治療”，原文說：“適中經絡，未流傳臟腑，即醫治之，四肢纔覺重滯，即導引、吐納、針灸、膏摩，勿令九竅閉塞”。我覺得“治未病”的思想，也是本篇的治療原則之一。
“虛虛實實，補不足，損有餘，是其義也”，就是不要犯“虛虛實實”之誡，一定本著“補其不足，損其有餘”“虛則補之，實則瀉之”，這是雜病總的治療原則，等於第一條裡面，說了兩個治療原則，不僅是預防醫學思想，也是治療原則。“虛實異治”前兩個自然段，也是以肝病為例，肝實證就是“當先實脾”，或者說瀉肝實脾，瀉肝顧脾，而肝虛證的治法，是“補用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調之”，也叫做“調、補、助、益”法，也可以叫做“酸、甘、焦、苦並用”法，這又是提示了兩個治法。虛實就肝而言，也是要顧脾是一致的。
病因，在第2條裡面體現了仲景的“三條”，我請大家注意，它的病因涉及到的是外邪、六淫，還有“房室、金刃、蟲獸所傷”，但是講的是三條發病途徑，時間關係不重複“三條”了，但是在邪氣侵淫的途徑上，既有由經絡入臟腑，也有從四肢九竅、口鼻而入，或者是由肛、陰、包括兩耳，這些都含在其中，所以九竅的疾病，張仲景也可以說開了先河。
反常氣候有四種情況“未至而至，至而不至，至而不去，至而太過”，含義是什麼？我覺得尤其是當地的氣候現像多變，確實就變成了致病因素，在那個時候，張仲景已經把它提出來了。
還有的病人就涉及到“五邪中人，各有法度”，“五邪”是什麼？風、寒、濕、霧、榖飪之邪，我已經用一個表格形式給大家概括了，因為它就是提示了一般的致病規律，和它應該表現的臨床特徵。
二、第三（講錯了），講的病機，我剛才已經重複了，“厥陽獨行”這個概念是什麼？為什麼會出現“有陽無陰，有升無降”。
三、四診舉例，望診，包括望氣色，這個氣色在望診的部位上，有面部、有鼻頭，什麼含義。望形態，呼吸。聞診，突出在第4條裡的聞聲音，聲音不同，病變部位不同。問診，這就表現在16條，我剛剛講過的審因論治的原則，問病人的飲食，問他的習慣，“素不應食而反暴思之”。問診“所得”，他本身個體的喜惡，臟腑生理、病理狀態下的喜惡，還有治療方面、護理上的喜惡，都要照顧到，我已經給大家講了，叫“近其所喜，遠其所惡，適其所應”，是防病、包括護理上的基本原則。切診，我特別是用了第7條、9條講述的，同一脈像，脈位不同，主病不同。同一個浮脈，關前、關後，主病不同。四診合參是第7條“國時各隨色，非其時色脈，皆當病”，這就是第7條的經典句，我特別給大家講了，不要拘泥在他所舉的那個例子，就是春天見了秋天的色脈是當病，泛指內傷雜病，只要和節令氣候，包括五臟應該相適應的變化，不適宜皆當病，全是病態。
四、至於論治原則，現在如果加上前面的兩個，治則：“治未病”和“虛實異治”，現在就是表裡同病，當分緩急，急者先之，當先救裡。新舊同病，治有先後，先治卒病，後治痼疾。飲食與調護就是“各隨其所得”。審因論治的原則，“當隨其所得而攻之”。還有一個就是臟病治腑，腑病治臟，兩個意思都含在其中。道理是一樣的，就是要看它，什麼病邪和什麼病邪結合，病在哪裡，然後再針對性的治療。
五、轉歸和預後，包括“卒厥”，浸［jin］淫瘡，這個也是判斷預後，對雜病治療也很重要。
痙濕暍病脈證第二
痙濕暍病脈證第二
一、概述
1.合篇意義┬（1）病因均與外感有關
│（2）初起首先太陽表證
└（3）辨證與治法類於傷寒
2.概念
（1）痙病─是以項背強急，口噤不開，甚則角弓反張為主症的一類疾病
病位─筋脈
病因┬內因：素體津液不足或津液輸布不利
└外因：外感風寒之邪
病機─邪陰筋脈，津液不能濡養筋脈所致強急不舒等系列症狀
分類┬剛痙─痙病主證+太陽表實無汗證
└柔痙─痙病主證+太陽表虛有汗證
3.痙病證治
第11條 論柔痙證治
<分析>
第12條 欲作剛痙證治
第二篇，實際講了三個病：痙病、濕病、暍病。這個篇章實際上在《傷寒論》有，之後在我們的各論開篇第一篇又有，所以有的注家認為，是了結《傷寒》，進入《雜病》的一個過渡篇章。現在他講的痙病、濕病和暍病，既不同於一般的外感病，又不同於一般的雜病。不同在哪？病因均與外感有關，所以把它放在《傷寒雜病論》裡面，了結、去終結《傷寒》，開始步入經絡雜病，哪幾個病證開始，這就是它所處的位置，也說明這個，也可以叫做雜病篇的外感篇，也有這樣的一個特點。
首先講概述合篇意義，對於病因，均與外感有關，比如：痙病，外感風寒，剛痙是外感風寒之邪，作為柔痙，就是以外感風邪為主。濕病，顯而易見，外感的是濕邪，作為濕邪，它不獨傷人，兼挾風邪，就是風濕之邪，兼挾寒邪，就是寒濕之邪。有的就是有化熱、化燥的傾向，就變成濕熱。作為濕病，我們要作為本篇裡面的重點內容講，如果說三級條文分類的話，作為篇章的疾病，濕病是一類，必須掌握，我作重點講解。痙病就算二類，而暍病就是一般瞭解了（三類），暍病它外感的是什麼邪氣？是有嚴格的季節性，暑熱之邪，暑熱之邪也有兼挾，比方說暑濕，因挾濕，就變成暑濕之邪。暑熱之邪，最容易傷氣和氣陰，所以氣陰兩傷證。它要在暍病裡邊特殊講什麼治法，什麼代表方劑？這是關於篇名裡面和外感有關的因素，我已經講清楚了。再一個初起均首見太陽表證，這就和《傷寒論》辨證的方法，是一樣的，首先太陽初起，之後它如果治之不當，可以深入到陽明，尤其是痙病，有太陽表實無汗證，有太陽的表虛有汗證，如果不治的話，深入到陽明，裡熱熾盛，使這種痙病更加嚴重，怎麼急救，都在這個篇章裡說。所以我們把它歸納為第三，就是辨證與治法類於傷寒，在雜病的內容裡頭涉及到本篇，仍然類於傷寒，所以處方也是很相似的。
痙病的概念，原文說是“頸項強急，卒口噤，背反張”，現在就是所有的西醫和中醫，在認識上能夠共識，都以“項背強急，口噤不開，甚則角弓反張為主症的一類疾病，就叫做痙病”，我在《前言》裡已經說過了，就是《緒言》，痙病的命名是張仲景所創，關於痙病的臨床主症，他的原文裡面說：“頸項強急，卒口噤，背反張”這三個主症，中、西醫，國內、國際共認的，就是張仲景的學術貢獻。現在說為什麼叫“痙”，《說文解字》說“痙，強［jiang］急也”，這個字不能念成強［qiang］急，“痙，強［jiang］急也”。因此病位在筋脈，是什麼的強急呢？筋脈的強急，因此這軀幹部的表現非常突出，是整個項背，頸項，而且到背部，甚至整個的軀體角弓反張。病因上，內因──素體津液不足或津液輸布不利，這是素體的差異為前提。外因有外感風寒之邪，那是我剛才說的，有側重風寒，有側重風邪的不同。
關於素體的問題，我想在這裡多說幾句，因為體質的因素，現在西醫學在基因的研究上，相當的重視，而且發展非常快，在張仲景的整個雜病內容，包括《傷寒論》這本書裡面，體現體質學說非常的清晰，我首先對於“體質”的概念講一下，“體質，是由先天遺傳，和後天獲得所形成的”，兩個方面，先天遺傳，後天獲得。“在形態結構、功能活動方面，是固有的”，就是親兄弟、親姊妹，都有差異性，是它自身固有的，“而且是相對穩定的個體特徵”，孿生兄弟姊妹也有差異性，所以我說“在形態結構，功能活動方面，固有的、相對穩定的個體特徵”，“並表現為與心理性格的相關性”。所以體質的表現有這麼三方面，第一，在生理狀態下，對外界刺激反應和適應上，有某些差異性，這是生理狀態有差異。第二，就是在發病過程中，對某些致病因數有易感性，或者是叫易罹性，罹患的罹。在發病過程中，對某些致病因數有罹患性，或者說易感性。第三，病理發展中的傾向性，病理發展中，有它自己的傾向性。這就是說體質在臨床表現上，一個是生理狀態下，對外界刺激的反應和適應上，有某些差異性，第二在發病過程中，對某些致病因數有它的易感性或者易罹性，第三就是病理發展中的傾向性。在後天的因素中，主要與地理環境、年齡差異，飲食營養、精神狀態、意志培養、體格鍛煉、疾病的作用，和藥物影響等等這些因素都有關係。由於體質的相對穩定性，人體對於感受相同的外因，和經過同樣的物質在不同人身上，它表現為不同的證候，甚至不同的轉歸，不同的預後，這和體質因素息息相關。所以張仲景在他的“方後注”裡，或者條文裡面經常寫到，什麼“尊榮人”、“盛人”、“羸人”、“強人”，包括“濕家”、“失精家”、“亡血家”、“淋家”、“瘡家”等等。這都是來表示體質決定證候，是以證的形成與人的不同體質為基礎的，這也是以整體觀念，臟腑經絡學說為理論基礎的，體現在對證候的認識離不開體質。
為什麼要把這個說一下呢？就是說同樣是外感風寒，感受了外邪，為什麼有的人就是一場感冒，是一個太陽傷寒或者是太陽中風，為什麼有的人卻得了痙病，痙病它又有剛痙、欲作剛痙、柔痙，或者身熱，陽明裡熱盛的這種情況。這個就和體質因素相關，因此我把內因概括為，素體津液不足或輸布不利，請大家注意我們這五版《講義》，它寫的病因和病機，一會兒說：“津液被傷”，一會兒說是“津液不足”，還有的也提到了關於津液輸布不利，我想一個體質因素全都說明了，就是這個內因，所以外因儘管有相同，結果證候表現不相同，這就是這種體質因素加上外邪，就易感，有它自己的疾病發生、發展的過程，好了這塊就說到這裡。
下面按照我們的病因病機來歸納，就是由於這樣的內、外因，造成的邪阻筋脈，津液不能濡養筋脈，病位在筋脈。我們說，中醫的理論對於筋脈的濡養是靠津液，還靠什麼？血、津血同源。靠什麼來推動，來輸布呢？靠氣來推動，因此這還是氣血津液辨證的體現，你別看是從外感，從體質來論病因、病機，我覺得根本原因，氣、血、津、液都在其內，它就是不能保證五臟“元真通暢”了，不管是輸布不利，還是津液被傷了，還是本來素體就津液不足，這裡是不是就好理解了？下面分類是兩種：剛痙和柔痙，在原文裡體現的是一個省文法，一個“痙“字，就把它這個主症涵蓋在其中，要說剛痙一定得是痙病的主症，再加上太陽表實無汗證，才是剛痙。如果是柔痙呢，就是痙病為主症，再加上太陽表虛有汗證，那就是柔痙。
我說到證候了，就不想以原文一個一個講了，為什麼呢？我基本上把它這個綱領拿出來了，還有一個病因就是他講的誤治。在哪呢？咱們先看原文，第1條，第2條：
“太陽病，發熱無汗，反惡寒者名曰剛痙”（二類）
為什麼加個“反”字？強調這是剛痙，而不是太陽傷寒，太陽傷寒，發熱、惡寒、無汗，是不是表證？這就是它的標誌，太陽病提綱就已經說明了，現在說“反惡寒者”，等於張仲景用一個“反”字，強調鑒別診斷，我現在說的是剛痙，而不是一般的太陽傷寒證。第2條：
“太陽病，發熱汗出，而不惡寒，名曰柔痙。”（二類）
有的書上，它可能不帶“而”字，我們這個［校勘］它寫了，第2條《巢源》沒有“不”字，《脈經》“不惡寒”下有一個注解，表現它惡寒，這些都是版本上的內容。但是我們按這個原文，因為照著趙開美的影印本刻印出來的，咱們就這麼背，原文就這麼理解，剛痙、柔痙如何鑒別，我已經告訴大家了，請自己自習是個什麼道理，從第3條講預後，4、5、6條講另一個病因就是誤治，這裡就是汗、下，包括“瘡家，雖身疼痛，不可發汗”，這一條應該引起注意，這個“瘡家”是因為瘡家發汗，得的痙病呢，還是痙病以後，發汗得的“瘡家”？所以這個“瘡家”請大家注意，指素患瘡瘍或金刃創傷的患者，包括破傷風引起的痙病，也指這一類，它不經過誤汗，是他自己這個病變過程中來的。現在看第7條就是講痙病的本證，但是就它兼有的症，原文說是什麼呢？本條論述外感痙病趨於熱化的證候。
第7條算二類原文，1條、2條分類是二類條文，熟悉。3條講預後，一般瞭解，三類。4條、5條、6條講誤治，包括瘡家的痙病，都是三類條文，瞭解就是了。第7條，二類，而且它是講痙病主症的一個主要條文，但為什麼我把它放二類呢？因為在我們講了它綱領性的東西以後，基本上就掌握了，況且本篇所講的痙病是指外感的痙病，和後世發展的熱病痙厥，津傷的痙厥是有別的，但是它這個外感痙病，對後世那個痙厥的認識有啟發作用，或者說它也是給它（痙厥），一些基本的綱領。所以我們要講一下，第7條：
“病者，身熱足寒，頸項強急，惡寒，時頭熱，面赤，目赤，獨頭動搖，卒口噤，背反張者，痙病也。”
所以我們把這個主症提煉出來，就是什麼呢？“頸項強急，卒口噤”，“卒”表示發作性的，而且是急發的，不是說痙病一發作就沒完沒了，是陣發性，而且是突發。一個“卒”字代表了，“背反張”就是我們剛才說的，“角弓反張”，西醫也是這麼稱的，所以很肯定的說這就是痙病，把痙病的概念，就是以主症為代表，是以症狀命名的。
現在我要說的是兼有症，就是身熱、足寒，有的注家，比方《醫宗金鑒》，就在［選注］的第二，看見了嗎？《醫宗金鑒》它說：“病人身熱惡寒，是太陽表證也”，太陽始發，就是太陽表證。“頸項強急，面赤目赤，陽明證也”，就是陽明經循行部位，它整個筋脈拘急，“頭熱，陽郁於上也，足寒，陰凝於下也”，這就把一個一個的症，給它的小病機提出來，這就是23頁，選注的第二個，《醫宗金鑒》，就是吳謙，清代吳謙主編的，然後他說：“太陽之脈循背上頭，陽明之經上挾於口，風寒客於二經，則有頭搖口噤，反張拘強之證矣”。也就是說角弓反張這個痙病發作，在顏面的口噤不開，和陽明經循行部位有關，整個頂背就是太陽經，為什麼首犯太陽，和風寒之邪有關，這個是把病機予以揭示，“此皆痙病之形證”，這個“形證”就是臨床表現，“故首揭之，以為要領”。我說的意思是什麼呢？《醫宗金鑒》把他這個理解，表達出來以後，認為應該先把第7條擺到前面，說明什麼是痙病，主症是什麼，病因是什麼，然後再說第1、第2條的分類，這也是他的見解，供作參考。但這一條，我們說主症之外，對兼症怎麼來看？一類就是屬於太陽表證，因為它具備著身熱，它也說“時頭熱，惡寒”，包括“面赤目赤”，這個“身熱”，還涉及到痙病趨於熱化的情況，還有的認為“獨頭動搖”，伴隨著“角弓反張，頂背強急”，是應該四個症，這是張仲景的獨特見解，我們按中、西醫合起來的說法，就是三大症為代表，為主症就是痙病，在它的原文裡“獨頭動搖”，伴隨著角弓反張，“卒口噤，背反張”。這一條就是請大家自己根據我說的，再自己自學。
第8條在原文上包括“若發其汗者”，還是相別的這個部分，這個文字上有爭議，所以這部分請大家自學，不佔用時間了，因為它不是主要內容。
“夫痙脈，按之緊如弦，直上下行。”
痙病的主脈是什麼？這個就是第9條，《緒言》裡面曾經說，比喻法，喻脈，曾經引過，說痙病主脈“緊如弦”，現在我要放到這兒來講，我就是要糾正這種說法，一般的比方說在文法上，它只拘於字面，“如弦”就是形容它的脈緊，像弓弦一樣，非常的不柔和，非常緊急。現在我要說，這個［校勘］“如”讀為“而”，“如”是“而”字，二字在古人往往互用，“互用”就是它有互含性，是一種複合脈的意思，決不能把它當作連詞，或是比喻，不能，它是一個複合脈，有互含性，因此這個就是“按之緊而弦”。這和它筋脈拘急是相一致的道理，而且這種緊急的脈，一點也不緩和，“真上下行”，就是寸、關、尺三脈都是這樣的，這是痙病的主脈，還具體形容“弦緊有力，重按不減”，要和太陽病的一些病變的脈像，包括太陽傷寒的浮緊脈相區別開來，因為它是一個痙病，病在筯脈，而且是整個兒強急不舒的情況，所以它說“也可以含有沉緊之意”，我是在講痙病的主脈，請大家注意，不是比喻形容詞，而是複合的脈像，表現為有互用的意思。
下面進入痙病的證治，痙病證治涉及三個條文，一個是11條栝蔞桂枝湯證，12條的葛根湯證，13條大承氣湯證，就這麼三個條文。首先我們來說第11條：
“太陽病，其證備，身體強，幾幾然，脈反沉遲，此為痙，栝蔞桂枝湯主之。”（二類）
這是剛痙還是柔痙？他沒說，怎麼能知道是剛痙還是柔痙，就得從方測證，栝蔞桂枝湯是桂枝湯加栝蔞根組成。桂枝湯主治太陽中風，應該是有汗的，所以這裡就是從方測證，能夠知道這是指柔痙證治，從而得知。下面來分析一下，“太陽病”三字冠以條首，證明它這就是初起首犯太陽，是表證。“其證備”，也就是告訴你，前面第2條講柔痙是什麼樣子啊？發熱，惡寒還是不惡寒？這個說法就在這個［校勘］裡，但是關鍵是太陽的表虛有汗，是它的鑒別要點，鑒別要點就在於它表虛有汗上。這樣的“其證備”，就是第2條𣏗痙原文，既要有痙病主症，又要有太陽表虛有汗，加起來，它這個痙病是什麼程度了呢？身體強，幾幾然，咱們在《傷寒》裡學的桂枝加葛根湯，哪塊幾幾然，頸項那個部位，現在它身體強，整個身體，因為整個病在筋脈，這就說明這是柔痙發病的程度，具備主症的特點，同時又有太陽表虛有汗的情況，柔痙已作了。現在要和太陽中風進行比較，又是從脈像上來論述的，咱們開始不是說了嗎？脈還有六個指導作用，現在看剛才那個主脈，就是它臨床應見的脈像。現在來說脈“反沉遲，就是用作鑒別診斷”，沉遲和誰進行鑒別診斷，和太陽中風證的浮緩脈進行鑒別，所以它前面剛痙和太陽傷寒進行鑒別，也是用個“反”字，現在再一次用“反”字，用脈像來進行鑒別診斷，此為痙，我們說從方測證，這個痙是柔痙，因為桂枝湯主治的是太陽中風有汗證，為了解決它的痙病，怎麼辦？栝蔞根就是花粉，花粉有什麼作用？滋生津液的作用，滋生津液就能濡養筋脈。
這裡有一個問題是什麼呢？內因已經告訴你了，它素體上有津液不足或者輸布不利，既然都有“幾幾然”，為什麼不用桂枝加葛根湯？而是用栝蔞桂枝湯呢？這是病情上，那個（桂枝加葛根湯）僅僅是輸布不利，在頸項的一個局部。現在痙病是在全身的筋脈，病的病位擴展了。病勢程度，因為它是發作性的，嚴重啊，就是急證，現在既然津液不足，怎麼還用發汗法呢？桂枝湯調和營衛，儘管是一個發汗輕劑，它畢竟發汗，發汗不是更加傷及津液嗎？那對痙病的治療是有利還是有弊？現在我們說，它這是一個病因療法，“急則治標”，表證為急，先把風寒之邪祛除，因為它津液不足，還是那個素體的問題，體質的因素，不是一藥而愈的事，不是急治就能解決的問題，現在要趕緊解決什麼？阻遏在筋脈之間的風寒之邪，因此趕緊因勢利導，就發汗，祛除外邪。這是一個病因療法，同時也兼顧了津液不足的問題，所以用花粉，栝蔞根給後世的重大的治療作用，就啟發我們栝樓根滋生津液。因此栝蔞桂枝湯證，一個是表證叫做“其證備”，一定得是太陽中風證，在痙病的主症上，表現得特殊上，是“身體強，幾幾然”，全身筋脈強急，而脈像上，應表現的是痙病的那種強急不舒的，沉緊、弦緊脈，但這為什麼沉遲了呢？阻遏筋脈，營衛滯行，被阻滯的結果。所以他說這是痙病常見的脈像，就在主脈的情況下具體分析，本證的脈沉遲，要和陰寒證相鑒別，這是沉遲中帶有弦緊，弦緊是它的主脈，你再變化，離不開主脈的特徵，所以也是痙病中的常見脈像。方劑的組成，一定不要忘了，它調和營衛用桂枝湯，是為了解決太陽中風的表虛證，是一個病因療法，而且它重用栝蔞根切中病機，因此要明確是栝蔞根為主藥，花粉滋生津液為主藥，這也是和桂枝加葛根湯的根本區別，葛根也滋生津液，但這個是重用栝蔞根滋生津液，濡養筋脈。
下面第12條，欲作剛痙的證治，什麼叫“欲作剛痙”，就是剛痙初起，還沒有像柔痙那麼嚴重發病，什麼情況？
“太陽病，無汗而小使反少，氣上沖胸，口噤不得語，欲作剛痙，葛根湯主之。”（二類）
剛才已經說了，剛痙一定是痙病主症，再加太陽傷寒表實無汗證，這個條文裡所不可理解的地方，是什麼呢？無汗一般來說，剛才我還講了脈像，包括和汗液、血液和向體表的作用各有什麼變化，對脈像有什麼影響？現在無汗本來應小便反多，比方說咱們現在天涼了，汗少了，小便應該多，為什麼反少呢？這個地方，也不正說明他的津液嚴重不足嘛，氣上沖胸是怎麼造成的？無汗，這種表邪不能夠外達，所以再加上小便少，不能夠下行，因此就上沖，出現沖胸的情況。口噤不得語和口噤不開，哪個程度為重呢？肯定口噤不開，卒口噤為重，口噤不得語，就好像是怎麼樣？牙關有點發緊，他倒不一定是還得拿筷子，或者拿什麼壓舌板去硬撬。這個就是口噤不得語，發緊，所以是一個“欲作剛痙”，是一個早期比較輕淺的病症。但是已經是剛痙了，怎麼樣呢？病輕。這個地方我要說，葛根湯，是什麼藥物組成的呢？既然是太陽傷寒無汗表實證，怎麼不用麻黃湯，我說它辨證和治法上類於傷寒，這個地方，已經意識到了素體的津液不足，不能更加傷其津液了，但是在桂枝湯的基礎上，調和營衛，覺得發汗力不夠，加上麻黃和葛根，而且把葛根的量怎麼啊？大於麻黃，就是使它通過汗法又不是過汗，是調和營衛之中把這種風邪祛出去，然後再重用葛根，滋生津液，濡養筋脈。所以兩方比較，葛根和栝蔞根等於給後世一個，滋生津液的藥物選用的辦法，這就是等於專病專藥，專用它的主要特效的作用。
葛根湯，它煎服法是怎麼要求的？上七味，“㕮咀”，“㕮咀”就是要把它咬啐，“以水一鬥，先煮麻黃、葛根”，按照《中藥學》的基礎理論，基本知識來說，辛溫解表的藥物，質輕的藥物，一定要後下，但是張仲景恰恰要求，必須麻黃和葛根先煮，在我們國內的資料，我沒有看到專門的報導。
後來有的人，大概是看到日人的資料、文獻，他們就是在中藥的、漢藥的研究上，硬實有專長，他們作實驗研究發現，麻黃和葛根在一起，先煮麻黃就是破壞它的麻黃堿和麻黃次堿，而且它在這裡你看，先煮以後，“減二升”煮了以後減去二升，然後把上邊的沫給拋掉。我的老師，老先生們說，“麻黃先煮去沫，防止心慌”，這不就等於先煎，破壞它的麻黃堿，麻黃素的那種升高血壓，加快心跳的作用嗎？所以他知道，藥物用對了，煎煮法你得遵照，不按照這個辦法，真有高血壓的病人，痙病你還按照方投上去，你讓人家血壓是升高還是下降。葛根為什麼要和麻黃同煎？他（日人）認為麻黃堿、麻黃次堿揮發以後剩下的那個物質，對痙病有解除外邪的作用，得用葛根的澱粉把它固定下來，就不能再揮發了，要保持藥效。這是我在咱們的，這個《中國醫學文摘》，外文版裡，是在75年左右發現的日人的研究資料，我覺得正好解釋了張仲景在煎煮法中，為什麼麻黃要先煎、要去沫，唯獨葛根湯把葛根和麻黃同煎？這裡他又說明了一下，僅作參考，其確切性，因為我沒有親自去做實驗。
這個葛根湯和栝蔞桂枝湯，特別是桂枝的平沖降逆，在這裡面也能體現出來，因為它有上沖之勢，使得氣上沖胸，桂枝加桂湯，我們就是桂枝湯，它是和解，調和營衛，祛除外邪，祛除風邪。
下面我請大家看《講義》的［按語］，就等於歸納我所說的［分析］“以上兩條都是論述痙病，有表證的證治，也可以說是太陽痙病，病的重心在表，故治療以解表為主”，這就是我說的病因療法，先著急把表邪去掉。剛才強調的兩條裡面，有關痙病的四個特點，一定要引起注意。
下面第13條說：
“痙為病，胸滿，口噤，臥不著席，腳攣急，必齒介齒，可與大承氣湯。”
這個“痙為病”，就等於把痙病的主症進行了概括，含在其中了。有的版本上寫的直接說就是剛痙，“胸滿，口噤，臥不著席”，剛痙欲作的時候，是“氣上沖胸”現在是“胸滿”或者說胸悶，那麼“口噤”就是比上一條文，說的“口噤不得語”是輕了，還是重了？顯而易見，重了。就是比上證都重了，“臥不著席”，就是“角弓反張”的表現。臥不著席，這個背部已經離開了你那個臥位，叫“臥不著席”。“腳攣急”的“腳”字，只是腳丫子嗎？確實在文法中講，腳丫子確實是繃急。現在如果從《說文解字》看，就是“脛也”，“腳，脛也”，指小腿而言，就是指整個身體強急的程度，痙病發作，典型症狀，他又用了一個語言進行了描述。不僅是口噤而且“必齧齒”，口噤不開到什麼程度呢？上下牙摩擦，乾脆撬你都撬不開，這就叫“必齧齒”。這種情況，已經從太陽表證的欲作剛痙，葛根湯已經不能勝任，也就是說病重藥輕，已經從太陽經深入到陽明裡盛了，裡熱偏盛。他想到了“可與大承氣湯”，商量的口氣不能“大承氣主之”，為什麼？大承氣湯只是取其急救的辦法，“急下存陰”，所以溫病派興起的時候，到清代時候說：“留得一分津液，就留得一分生機”，強調了保護津液的重要作用，對痙病的止痙很有效果。
如果說臨床意義是學術界長期以來，比較爭議的問題，認為仲景時代的外感痙病，現在已經看不到了，因此是不是沒有學習的必要了？在我參加1984年的五版《講義》，在成都主辦的編審會議上，其中有幾位老專家，介紹了當年唐山地震，因為這個編審會議是在成都，他們還談到四川的，川南地區的地震所呈現的場面，想像到是不是，和仲景所處的時代一樣呢？就像戰亂後，房室倒塌，大疫流行，風餐露宿，所以就看到了痙病的發作。結果當時大家對類似病證，都不認識，沒有有效療法，其中有幾位老中醫就想到了外感痙病，請西醫大夫，在病毒分離上找原因，後來他們提出來一種少見病毒，屬於感冒病毒範疇，但是它對神經系統有傷害，我不敢保證這個確切性，我們在編審會議上，老前輩們特別討論了太陽痙病，是一個發病的病種，不能說仲景時代有現在沒有了，只是我們的臨床實踐有限，沒有看到，沒有正確的去歸納整理、總結它。因此我說張仲景的東西，你能講清楚就講，講不清楚放那兒，你別隨便去掉，還是要本著“取其精華，去其糟粕”的精神，有用拿來，這就是我們中醫的特色，不能說這方不好使，不能用。
有一次我看到一個病人，兩周前曾經感冒過，但是表證不明顯，現在來診的一個特點─不敢隨便地穿、脫衣服，一摩擦就驚叫，皮膚有一種撕裂、或者針刺的感覺，我說這是奇證啊，我沒見過，我請他到醫大神經科，讓他給我一個診斷，診斷完了告訴我，他說：“這是感冒病毒變異後，對皮神經的損傷，出現的一種撕裂痛”。他認為疼痛非常敏感，他就總驚叫，若是侵犯到的是末梢神經，症狀不典型可能就過去了。他認為西醫也沒有什麼好的療法，就是三周以後自然恢復，對我們講外感痙病，這樣的一個病因、病機，包括張仲景採取的病因療法，那位西醫他對患者說，“你若是實在願意用藥，我就考慮給你一點營養神經藥吧，維生素B12還是VC、B6，複合維生素”。
我覺得這倒使我對外感熱病的認識，有很大的啟發，我講這個話的意思，不能說是對外感痙病認識清楚了，但是從理、法、方、藥這個思路上，有所啟發。
[完]