郝萬山講《傷寒論》 第60講

60 少陰寒化證預後、少陰熱化證、太少兩化證

少陰寒化證我們講完了之後,應當講一講少陰寒化證的預後。看講義174頁,287條:少陰病,脈緊,至七八日,自下利,脈暴微,手足反溫,脈緊反去者,為欲解也,雖煩下利,必自愈。這個少陰病是真陽衰微的少陰病,還是寒盛傷陽的少陰病?我問大家,是真陽衰微的少陰病?還是寒盛傷陽的少陰病?真陽衰微的少陰病應當是脈微細,但欲寐,現在脈緊,和我們前面所說的脈陰陽俱緊那個少陰病不是一樣的嗎?所以這是寒盛傷陽,以邪氣盛為主。以邪氣盛為主著這種少陰病,它就可能會自愈。 真陽衰微的少陰病是不能夠自愈的。所以至七八日, 自下利,這個自下利是怎麼回事呢?不是真陽虛衰,火不暖土,是腎陽恢復以後,驅除體內的寒濁邪氣外出的表現,脈暴微, 脈由緊,這是邪氣盛,突然轉得不緊了,這微是和緊相對的。突然轉得不緊了, 這提示了寒邪退,所以下利是寒邪排出體外的表現,脈由緊得不緊了,轉弱了,這正是小則平,《黃帝內經》所說的,“大則病進”,脈大病就發展, “小則平”,脈由大而變小,這是邪氣退的表現。手足反溫,那是寒邪退,陽氣得以伸張,所以手腳就轉暖了。 脈緊反去者,這不正是提示了邪氣退嗎?為欲解也雖煩,正邪相爭,有一點煩,但是這個下利,必自愈。你把寒濕邪氣驅除出體外了,這個下利,自個就好了。陽氣也得以伸張,就完全恢復了 。這是少陰寒化證的一種自愈證。這個證後,它不是以正虛為主,而是以邪盛為主的。

我們在太陰病篇學過一條,“傷寒脈浮而緩,手足自溫者,繫在太陰;太陰當發身黃,若小便自利者,不能發黃;至七八日,雖暴煩不利,日十餘行,必自止,以脾家實,腐穢當去故也。 (278) ” 還記得嗎?那是寒濕穢濁邪氣,阻滯於太陰, 當太陰陽氣恢復以後,清除邪氣外出,表現了下利自愈。通過大便排出體外。然後這種下利必自止。而少陰病篇的287條,也是寒濁在少陰,在體內,這種病通過什麼途徑,把邪氣排出體外?通過下利的方式。所以太陽病自愈是通過自汗、自衄、戰汗,使邪從外解。三陰病屬於裡證,它要自愈的話,它不能通過汗解,它通過自利。287條我們就講這麼多。之所以可以自愈,它不是真陽衰微的少陰寒化證,它是寒盛傷陽的少陰寒化證。

288條:“少陰病,下利,若利自止,惡寒而踡,手足溫者,可治。” 這一條應該這麼讀,少陰病,下利,惡寒而踡臥,這是寒盛的表現,若利自止,手足溫,是陽氣恢復的表現,當然這個病是可以治療的。因為陽氣沒有衰竭,它有恢復的苗頭,而下利自止了,這是寒邪已經排出體外的表現。

289條:“少陰病,惡寒而踡”,惡寒而踡臥,這是寒邪盛的表現, 時自煩,一陣一陣感到煩熱,欲去衣被,這是陽氣恢復的表現,所以能夠有這種情況,它也是個寒盛傷陽,寒盛傷陽,所以他躺在被窩裡,惡寒而踡臥,等陽氣恢復了,一陣一陣的有煩熱,欲去衣被,這種情況預後比較好。

以上這三條,應當說都是寒盛傷陽,病證的矛盾的主要方面在於寒邪盛。下面講的陽不回不治證,都是以真陽衰微為主。

295條,“ 少陰病,惡寒身踡而利,手足逆冷者,不治。” 一派陰寒內盛的表現,而沒有陽氣恢復的徵兆,講義上把它叫做純陰無陽的危候,張仲景看到這種情況,就說沒有辦法了,他就走了,不予開方了。我們今天不能這樣子,今天急診室要全力的中西醫結合搶救。如不去搶救,病人的家屬會按照醫師法去告你的狀。

296條,“ 少陰病,吐、利、躁煩,四逆者死。,這個“吐、利”是腎陽虛衰,火不暖土所造成的,這裡是躁煩,就是我們以前多次說過的陰盛則譟,弱陽勉強和陰邪相爭,爭而不勝的時候,肢體出現的躁擾不寧,甚至正氣衰亡之前,那種撮空理線、循衣摸床,這種譟動是不自知的。再加上四肢逆冷, 上過肘而下過膝,一派陰寒內盛,陽不勝陰的表現。當然預後不良。296條要特別注意和上節課所學的吳茱萸湯適應証相區別。吳茱萸湯適應証原文說“少陰病,吐利,手足逆冷,煩躁欲死者,吳茱萸湯主之。” 你看,都有吐利,都有四肢厥冷,都有煩躁。不過296條講得是躁煩,所以你要能夠鑒別。

我們題庫有道K型題, 吳茱萸湯的適應証是什麼?(1)食穀欲嘔,屬陽明也。(2)乾嘔,吐涎沫,頭痛者,(3)少陰病,吐逆,手足逆冷,煩躁欲死者,(4)少陰病,吐逆,手足逆冷,躁煩,四逆者。(3)和(4)你一定要特別區別開,因為一個是吳茱萸湯的適應証,一個是少陰,陽不勝陰的死証。所以我們才說吳茱萸湯是個少陰病的類似證。

297條,“ 少陰病,下利止而頭眩,時時自冒者,死。”,這個下利止是陰竭於下,陰液的陰,枯竭的竭,陰竭於下,沒東西可拉了,所以他下利止,頭眩是陽脫於上,為什麼頭暈,虛陽上脫,一陣一陣頭暈,所以時時自冒,冒字我們以前講過,《說文解字》:“冒,蒙而前也”,就是把腦袋、眼睛都蒙上,摸著黑往前走,走上一會你就頭暈了。所以“”字可以引申為頭暈。 “”也可以引申為遮蓋。像太陽病篇所說的,“ 發汗後,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者 ”那個冒就是遮蓋。兩個手交叉,按護在心前,而我們現在這裡講的時時自冒,這個冒就指的頭暈目眩。頭暈目眩是虛陽上越,陽脫於上的表現。所以297條所描述的證候是陰竭於下,陽脫於上,陰陽離決,當然預後極差。仲景說“”。

298條,“ 少陰病,四逆惡寒而身踡,脈不至,不煩而躁者死。”這條顯然是正不勝邪,陽絕神亡,不煩而躁,肢體譟動不寧,剛才說過,正不勝邪,陽絕神亡,陽氣也絕了,人的精神,神氣也亡了,所以預後不良。

299條,“ 少陰病,六七日,息高者死。”息就是呼吸,高就是表淺, 呼吸表淺,這不正是腎氣虛於下, 肺氣脫於上的表現嗎?是一個呼吸功能衰竭的表現。中醫認為肺是主吸氣的,腎是主納氣的。一個正常人,都應該有良好的腹式呼吸,這叫能夠納氣歸根,他的呼吸是有一定深度的。這叫納氣歸根。而當呼吸功能衰竭的時候,他就呼吸表淺,氣不歸根,中醫說腎氣絕於下,不能納氣。腎氣絕於下,氣不歸根,呼吸表淺,那就是肺氣脫於上,這是預後不良的。

300條,“ 少陰病,脈細沉微,但欲臥,汗出,不煩,自欲吐。至五六日,自利,復煩躁,不得臥寐者死。 脈微,這是陽虛,細是陰虛,沉主病在裡。 當然沉也主陽虛。陰陽兩虛,這是真陽衰微,陰陽兩虛。但欲臥和但欲寐差不多,陰精陽氣虛衰,精神失養,意識朦朧,意識淡漠,汗出是陽不攝陰,不煩,自欲吐,這個不煩是真陽衰微,無力和陰相爭,不爭則靜嘛,就像61條“晝日煩躁不得眠,夜而安靜,” 這個不煩就是不譟,夜而安靜的不譟,自欲吐,是陰邪上逆的一種表現。至五六日,自利,復煩躁,不得臥寐者,死, 有過了幾天以後,出現了虛寒的下利, 又出現了煩躁,這個煩躁實際上是躁煩,有出現躁煩不得臥寐,這正是正不勝邪,病人臨終前的一種表現。

上述這六條,後世醫家把它們叫做少陰六死證。北京市第一次主治醫師的晉升考試,不知道哪個老前輩出的題,問少陰六死證是什麼?結果沒有一個大夫能回答。你想想我們大夫學《傷寒論》的時候,主要是學它的理、法、方、藥,誰去背它的少陰六死證呀,更何況我們今天判斷預後,常常是全面考慮,總體把握,中西醫結合來診斷,所以對於少陰六死證,今天在臨床的意義與價值,就不是太大。更何況仲景所說的死證,有時候我們今天採取中西醫結合的方法來治療,病人也不一定會死亡。所以這些東西,供大家參考就是,不做為重點,要求大家學習的東西。

少陰寒化證的主要內容,和少陰寒化證的預後,我們就談完了。少陰臟證有兩大類證候,寒化證談完了,就該談熱化證。形成少陰熱化證的原因,已經說過多次了,就是當病人素體少陰陰虛,而陽盛的時候,外邪從陽化熱,這就容易出現少陰的熱化證。

少陰的熱化證的第一個證候,303條,黃連阿膠湯證。原文:“少陰病,得之二三日以上,心中煩,不得臥,黃連阿膠湯主之。” 這個證候,它的主證只有一個,心中煩,不得臥。這主要是陰虛火旺,心腎不交,他之所以說少陰病,得之二三日以上,是他所看的病人,得了外感病二三天以後,就出現了精神神志症狀。

《傷寒論》中許多條文都寫了日期,後世醫家在研究這些時間的時候,有的人就說不大好解釋,就說這些時間都是約略之詞,你不要去拘泥它,這想法是好的,但是張仲景他所寫的這個時間,就像我們今天寫病歷一樣,比方說來了一個急性大葉肺炎的病人,你寫病歷,第一句話就寫:“高熱,咳喘三天”,這是主訴。第二句寫“三天前病人偶感風寒,然後惡寒發熱,隨後咳喘,持續發熱,用過什麼方法,效果不好,然後來住院治療”。如果兩千年以後,別人看到你寫的這病歷,(也許兩千年後你就成了醫中亞聖了)說,他寫的這發熱咳喘兩三天,你不要拘泥它,臨床不一病是那回事。你生氣不生氣?所以張仲景所記錄的這個時間,人家都是客觀的病人,就是個病程的記錄,所以我們不要在這個上面說,只是個約略之詞。他幹嘛說約略之詞?他的病人就是這樣。我說這段話,我想大家聽明白這個意思了,所以《傷寒論》中許多日期和時間,是張仲景觀察病人的實際病程。

講少陰概說時曾經提到一段話:“少陰經的一個分支和心相連",這就溝通了心和腎相交的關係。在生理情況下心陽下交於腎,我們也把它叫做心火下交於腎,助腎陽以溫暖腎水,使腎水不寒,腎水也就是腎陰,上奉於心,助心陰以制約心火,使心火不亢,這就叫心腎相交,水火既濟。當由於某些病理因素造成了腎陰虛於下,不能上奉於心,來助心陽以制約心火的話,就會造成心火獨亢,這就形成了腎陰虛於下,心火亢於上的這種病理變化。我們說心腎相交,水火既濟,在生理上是一個什麼樣的表現?就是人的覺醒和睡眠的交替發生,興奮和抑制有規律地交替發生。覺醒和時候精神振作,注意力集中,精力充沛;睡眠的時候睡眠香甜,能夠得到充分的休息,一個這樣的人,就是心腎相交的,就是水火既濟的。而303條講的是一個病理的狀態,他是腎陰虛於下,心火亢於上,陽入於陰謂之寐,由於陰虛不能斂陽,由於陽亢不入於陰,該睡覺的時候他就心火更盛,該陽入於陰的時候,由於陰虛不能斂陽,陽亢不入於陰,這時候該睡覺的時候他就睡不著覺。不僅睡不著覺,他還越睡不著越煩,越煩他越睡不著,為什麼?睡不著覺,他還不是說安靜地在那瞇著眼睛躺著,一聽同床睡覺的人打呼,狠狠擰他一下,你的打鼾吵得我睡不著。實際上不是人家吵他,而是他自己就心煩,越煩越睡不著,越睡不著越煩,所以就輾轉反側,坐臥不寧,因此仲景才說,"心中煩,不得臥”,不是說不得眠、不得寐,而是不得臥。典型的陰虛火旺,心腎不交的表現。治療用黃連阿膠湯。

黃連阿膠湯有滋陰清火,瀉南補北的作用。瀉南補北什麼意思?南代表火,北代表水。為什麼南可以代表火,北可以代表水?以前講五行時講過,當北斗七星的斗柄指著南方的時候,地面上是夏天,火氣當令,當北斗七星的斗柄指著北方的時候,地面上是冬天,水氣當令,所以南和北就代表火和水。當我們看到瀉南補北的時候,你就知道這就是瀉心火滋腎陰。黃連阿膠湯中,黃連和黃芩是清心火的,雞子黃是養心陰的、養心血的。阿膠是滋腎陰、滋腎水的。雞子黃和阿膠都是血肉有情之品。因為阿膠是驢皮熬製的,而雞子黃是母雞下的蛋,當然是血肉有情之品,它們都是動物藥。以有情補有情,比那些草木的沙參、玉竹、麥冬,這些草木滋陰、生津的藥,效果直接、效果迅速。芍藥在這裡頭幹什麼用?芍藥是養陰的,酸味的藥,它和雞子黃這味甘味的藥相配,酸甘化陰,心陰養心血,和阿膠相配,可以更好地養腎中的津液。這樣就構成一個瀉南補北、滋陰瀉火的典型的一張方子。

"上五味,以水六升,先煮三物,取二升, 去滓,內阿膠烊盡”。烊是把膠狀的藥物在熱藥液中溶解的過程。阿膠、鹿角膠、龜板膠,都屬於這種服用的方法。烊,把膠狀的藥物或者膠質的藥物,在熱藥液中溶解的過程,這叫烊。你買的阿膠,在面板上給它砸碎了,放在熱藥液中很容易溶解,這是上等的, 化不掉,(不要拿大快的,拿砸碎了的),放在熱藥液裡面, 化不掉的,在火上蒸一蒸,如果還像膠一樣,能夠拿筷子挑起來,還化不掉,那是假的,或者說是劣質的。

"小冷”,把阿膠化了之後,稍稍放涼一點,“內雞子黃”,再把雞子黃放進去。這裡所用的雞子黃,是生的、新鮮的雞蛋的蛋黃。把蛋黃放進去之後,“攪令相得”,這麼一攪,大家琢磨琢磨,這個藥液把阿膠溶解以後,還要稍涼一涼,再放生蛋黃,這個蛋黃它並不能夠熱熟,所以蛋黃處於一個半生不熟的狀態,藥液就處於一個混懸狀態,不是說再加熱把蛋黃都煮熟了,不是這樣的。“溫服七合,日三服”。所以黃連阿膠湯的服藥方法,比較特殊一點,也比較繁瑣一些。

黃連阿膠湯在什麼情況下用?一般慢性的神經衰弱用它沒有效。十年、二十年,每天晚上睡不好覺,或者是入睡困難,或是早醒,用它效果不好。如果這神經衰弱的病人,得了一次感冒,感冒以後他失眠更加厲害了,而且心煩,煩得厲害,那你用它就有效。

我在冶金醫院出門診,醫院院子裡有醫生的宿舍樓,宿舍裡有一個過去好像是一個藝術家的老太太,她到門診找我看病,說:郝大夫,我已經有二十多年的神經衰弱歷史,可是我過去雖然睡不著也不至於這麼煩。這次的了一次感冒發燒之後,我實在煩得睡不著覺。我知道神經衰弱這種證候是很難治的,別看它不是什麼大病,你要想用中藥讓她睡得很好,是不容易的。我說:大媽,我就給您試一試吧!您舌也光紅無苔,您脈也細數,我覺得是陰虛火旺,您不要怕藥麻煩,就是黃連阿膠湯的原方。吃了一個禮拜,老太太特別高興,再來找我的時候,帶來好幾個病人,她說,郝大夫,這一次不是我看病,我把我們這些神經衰弱的老姐妹都?你帶來了。我說,大媽呀,您這個情況是很特殊的,過去有神精衰弱,現在因為得了一次感冒發燒之後,引發了陰虛火旺,心腎不交的證候,用黃連阿膠湯有效,可是對這些慢性神經衰弱,我是真是說用黃連阿膠湯沒有效。老太太說,我過去那麼多年都睡不好覺,經常用安定,吃了你這個藥,吃到第四天,就睡得特別好,安定我都不要了,所以我想你治這個病很好。對那幾個人來說,我也用黃連阿膠湯,後來反饋的消息是有的有一點效,有的一點效都沒有。所以黃連阿膠湯怎麼用,對於感冒以後,發燒性的疾病以後出現的陰虛火旺,心腎不交的證候,這時的心煩不得臥可以用。

黃連阿膠湯的適應證有心中煩,不得臥梔子豉湯的適應證有“心煩不得眠,若劇者,必反復顛倒,心中懊憹” 。這兩個證候,臨床上應當注意區別。 梔子豉湯的適應證只有火,它是熱鬱胸膈,鬱熱擾心,它只有火,沒有陰虛。而黃連阿膠湯適應證,它是陰虛火旺,它既有火,又有陰虛。這是不同的。

少陰熱化證 - 陰虛水熱互結證

少陰熱化證的第二個方證,是陰虛水熱互結證。 也就是我們講義上的,第319條,豬苓湯證。豬苓湯的適應證我們在陽明病篇(223 條)學過,現在少陰病篇第319條又要學。這個證候它的成因可以有兩個。

  1. 陽明經熱,誤下傷陰,熱與水結。
    這是陽明病篇第223 條。
  2. 少陰陰虛陽亢,外邪從陽化熱,水熱互結。

所以不管是來自於陽明,還是來自於少陰,最終的結果是導致了陰虛水熱互結,這樣一個基本病機。

主證和病機。

  1. 小便不利。這種小便不利是由於水熱互結,氣化不利所造成的。所以它的臨床特徵是尿道澀痛,小便短赤,甚至可以有典型的尿頻、尿急、尿痛,這樣泌尿道的刺激症狀。當然中醫的書上沒有這麼說,它就是小便短赤,尿道澀痛,中醫的話是這麼來講。
  2. 渴欲飲水。這是由於水熱互結,津液不化,同時又有陰傷。津液的缺乏,又有陰傷津乏。我這沒有說津虧,而是說津液的缺乏,所以有渴欲飲水的臨床表現。
  3. 心煩不得眠。這是陰虛火旺,心腎不交所造成的。

應當說豬苓湯適應證的三大主證:小便不利、渴欲飲水 、心煩不得眠。除此之外還可以見到一些或見證。

或見證

因為它是一個水證,水熱互結,水邪逆流橫溢,無處不到,

  1. 咳 - 水邪犯肺。
  2. 吐利 - 水邪浸漬胃腸。

這些或見證很像我們過去所學過的,涉及到水、飲的這種證候,如小青龍湯適應證,它是水飲犯肺,出現了咳喘,而水邪是變動不居的,所以它可以壞渴、或噎、或利、或小便不利、或少腹滿。真武湯適應證,陽虛水泛,水邪逆流橫溢,無處不到,它可以有咳嗽、吐利、腫、悸、咳、吐、利、眩、動、小便不利。而豬苓湯的適應證,它也是水,這是水是水熱邪氣,它也可以逆流橫溢,犯肺就出現咳,犯胃腸就可以出現吐利。除此之外,我們在陽明病篇還提到了,它可以有脈浮,發熱的臨床特徵。這是在陽明病篇提到的,而不是在少陰病篇提到的。這個脈浮主熱,提示了熱邪偏盛。

少陰病篇第319條:"少陰病,下利,六七日,咳而嘔渴,心煩不得眠者,豬苓湯主之。"這個下利就是水邪浸漬胃腸所造成的。咳而嘔渴,這個咳是水邪犯肺,嘔吐就是水邪犯胃,渴就是水熱互結,氣化失司,津液不能輸怖,心煩不得眠者,是陰虛火旺,心腎不交。這是豬苓湯適應證的主證之一。治療用豬苓湯,滋陰、利水、清熱,這方子我們在陽明病篇已經提到過。

學完豬苓湯,要注意是豬苓湯的適應證,和五苓散的適應證,和真武湯的適應證相鑒別。這個鑒別,前面講真武湯適應證時已經提到過。豬苓湯今天經常用於治療泌尿系統的感染,尤其是慢性的泌尿系統的感染比較常用。如果尿中的化驗紅血球多,甚至是肉眼血尿的,我們加涼血止血的藥,像白茅根,用30克到50克都可以。像仙鶴草,像三七粉,這是以尿的化驗、紅血球為主的。尿的化驗以膿球為主的,常加一些蒲公英、紫花地丁。

蒲公英這個藥很好,比方說用它治療泌尿系統的感染,用上30克,用上50克,量比較大,它對於胃沒有什麼傷害,有些其他的苦寒藥,下面的感染沒有治好,吃完了胃痛上了。蒲公英沒有這個副作用。有一次我到一個農村去,有個人有很嚴重的胃病,胃潰瘍、胃痛,我給他開普通的治胃潰瘍的中藥和西藥,他又沒有錢買藥。他說,郝大夫,你能不能給我提供一種方法,不花錢就可以治我的病?他有胃痛,他媳婦有胃痛,他的孩子有胃痛,這一家我估計都是那幽門螺桿菌感染所造成的。我說,那你這樣吧,現在已經是春天了,地裡的蒲公英都長出來了,你去挖蒲公英,開水焯完了,願意喝這個水,(這水比較苦),你就喝,不願意喝這個水的話,把這菜,焯完了的這個,焯熟了的東西,放上各種作料,蒜末、薑末、蔥末、加醋、糖、鹽,就拌它當菜來吃。他挺聽話,不花錢,自己採。他採來了頭一頓飯,沒想到讓它的女兒給搶吃了,這說明他女兒也有胃痛,也需要這東西,他女兒比較小。他們有個習慣,家長餵孩子吃飯時,自己嚼完的東西餵孩子。我說你這孩子能不胃痛嗎?後來他就天天去採蒲公英,半年之後,他們全家的胃全好了。所以蒲公英治療幽門螺桿菌的感染,是一個很好的方法。當然他採的是新鮮的,藥房的那東西到底有多少療效,我就說不好了。所以豬苓湯經常用於治療慢性泌尿系統的感染,膿球多的,就加清熱解毒藥。像蒲公英、紫花地丁等等。少陰臟證中的寒化證和熱化證,我們就談完了。

少陰病的兼變證

(1)太少兩感。講義179頁,原文 301條, 302條。 什麼叫太少兩感? 就是太陽和少陰同時感寒而發病。 301條:“少陰病,始得之,反發熱,脈沉者,麻黃細辛附子湯主之。” 這裡的少陰病的表現是什麼呀? 就是脈沉。這是裡陽虛無力鼓動氣血,所以脈表現了一種沉象。這是陽虛最輕的表現。少陰病不應當出現發熱,尤其是少陰病剛開始得的時候,它不應當出現發熱。當然少陰病發展到最後,出現陰盛格陽的時候,它可以有身熱反不惡寒,但是現在少陰病是始得之,出現發熱就是反常現象。所以他說“反發熱”。這個發熱既然不屬實少陰病,那它屬於什麼呢?它屬於太陽表證。所以這裡他所提供的症狀,太陽表證有發熱,少陰裡陽虛有脈沉,它並沒有手足厥冷,畏寒踡臥,下利清穀,但欲寐。這個時候,就屬於我們在講表裡同病的時候,表裡證病機關係密切,而裡證非大實大虛證,這個時候可以表裡同治。表裡同治用什麼方子?麻黃細辛附子湯,溫經發汗。

這方子在藥物組成上非常的精練。用麻黃一味解太陽表寒,用附子一味溫少陰裡陽。加上細辛,細辛辛溫,散少陰寒,止痛開竅,鎮咳祛痰。所以細辛既可以散少陰裡寒,也可以解太陽表寒。所以它是溫經發汗的,很具有典型性的一張方子。這方子對於流感過程中,表現了脈沉,有少陰陽虛的苗頭,就用這個方子,我們現在在臨床上,有人用它來治療低血壓。其實在書上沒有低血壓這個病,你看西醫的《內科學》裡,只有高血壓這個病,沒有低血壓這個病,我們在臨床上見到有一些人血壓偏低,但是他沒有任何自覺症狀,你不要把它當成一種病來對待。只有他血壓偏低,一動就乏力,一動就頭暈,這個時候出現症狀了,那你可以來治療。而這種情況,常常是腎陽不足的一種表現。麻黃量不要太多,附子是可以多用的,麻黃細辛附子湯用於治療低血壓。麻黃細辛附子湯在阜外醫院的中醫科用來治療病竇綜合症。我好像在講細辛這個藥時提到過,冠心病竇房結區域供血差,竇房結的功能差,因此心動過緩,50次,40次,30次,要裝起搏器,可是這病人如果也一些其他的病證,比方說嚴重的糖尿病,你裝起搏器就擔心它手術過程中的傷口不能癒合,這時候怎麼辦?先保守治療,可以用麻黃細辛附子湯

上次我也說過, 要治療這種病,細辛用量太少是不行的。你說我用3克做湯劑,療效比較差。我也說過,細辛有黃樟醚,黃樟醚又是公認的一種致癌物質,如果既便用細辛,也不要特別的長期地給他用。所以把握要放開用,又不可以長期用。

302條:"少陰病,得之二三日,麻黃附子甘草湯微發汗,以二三日無(裡)證,故微發汗也。"這裡所說的少陰病,就是301條的那個太少兩感,有脈沉,又有太陽表證的發熱,兩三天以後,這個病沒有好,這時候仲景就不再敢用麻黃細辛附子湯了,而用麻黃附子甘草湯微發汗,把細辛去掉,怕它辛溫燥烈,容易動陽,容易傷陰,以二三日無證,無證這個話是不通的。通過校勘,無證應當是什麼呢? 在《金匱玉函經》 (《傷寒論》的別本) 和成無己的《注解傷寒論》 中都做"無裡證” 。成無己的《注解傷寒論》 依據的是宋版 《傷寒論》,在宋版 《傷寒論》的基礎上做注解。既然成無己的《注解傷寒論》是依據的宋版 《傷寒論》 ,這無證這兩個字,我們懷疑是趙開美在翻刻宋版 《傷寒論》 時把裡字給丟了。以二三日無裡證,無裡證是指的什麼? 是指下利清穀,四肢厥逆,那些少陰陽虛的重證,所以也就是說,太少兩感,過了兩三天,如果還沒有出現下利清穀,四肢厥逆的話,你還可以表裡同治,還可以溫經發汗,用什麼?用麻黃附子甘草湯,把細辛去掉,加上一味甘草,使藥物作用更加溫和,可見仲景對於虛人外感在治療上是多麼小心翼翼,怕傷正氣。

講義179頁,看第 301 條釋義的第二自然段,“本條與92條,病發熱頭痛,脈反沉,若不差,身體疼痛者,當救其裡,宜四逆湯”,看見這個原文吧?這我們在太陽病篇學過,病發熱頭痛是太陽表證,脈反沉,對於太陽表證來說,不應當見到沉脈,所以見到沉脈就是反常現象,這提示了先有裡陽虛,若不差,為什麼在這兒莫名其妙地加個“若”呢?這前面省略了一段話,如果用了麻黃細辛附子湯 ,或者麻黃附子甘草湯 來溫經發汗,還不好的話,所以若字前面省略了這麼一句話。這時候儘管症狀上仍然是發熱、脈沉這個症狀,但是你就不要再用這兩張方子了。“若不差”,不要再用這兩張方子了。儘管有明顯的身體疼痛的表證,也應當先治裡,用四逆湯。

這樣對於太少兩感,我們就可以下這樣的結論了。太少兩感,是太陽和少陰,同時感受寒邪而發病,它的臨床表現可以有發熱,可以有頭痛,但是脈是沉的。就這麼兩組症狀,絕沒有四肢厥逆,下利清穀。它發病的第一天,發病的第二天,用麻黃細辛附子湯治療。如果沒有好,到第三天,用麻黃附子甘草湯治療,如果還沒有好,這兩個方子都不能用,直接用四逆湯來治療。如果少陰裡陽虛已經出現了手足厥冷,出現了下利清穀,那麻黃細辛附子湯、麻黃附子甘草湯根本就不要考慮,直接用四逆湯先救其裡,這就是太少兩感的治療步驟。

太少兩感證在臨床上多見於年高體弱的老年人,對於這些人的疾病,上次我曾經說過,歐洲西方白種人,每年得流感,許多年高體弱的老年人,常常因為流感而死亡,其中很有一部份就是太少兩感,如果我們能夠及時的用溫經發汗的方法,或者先溫裡陽的方法,那麼很可能他們的死亡率會降低。所以歐洲有的國家已經非常重視這幾個方子在抗流感方面的應用。

少陰病的寒化證、熱化證談完了。少陰兼證中的太少兩感證也談完了。