我們上次課主要講了少陰寒化證的陽衰陰盛證、陰盛格陽證。現在看原文中的陰盛戴陽證，講義314條和315條，314條說，“少陰病，下利，白通湯主之”；315條：“少陰病，下利，脈微者，與白通湯”。如果光看原文所描述的臨床證狀，我們很難判斷這是個陰盛戴陽證，充其量我們把它看成是少陰的陽衰陰盛證，有下利清穀，又有脈微，但是仲景用了白通湯，我們在研究這兩條的時候，我們就採取了以方測證，以藥測證的方法，來尋找它的病機的所在。
白通湯的藥物組成是以蔥白為主藥，蔥白四莖，乾薑一兩，附子一枚。蔥白，張仲景在什麼情況下用呢？我們上次課說，是在“其人面色赤”的時候用，仲景在通脈四逆湯的加減中提到“面色赤者加蔥九莖”，由此提示仲景用蔥白主要是治療陰盛戴陽證的。既然白通湯這張方子是以蔥白放在第一位，由此我們知道，白通湯應當是治療陰盛戴陽的。所以314條和315條，它的主證除了下利和脈微之外，還應當有其人面色赤。蔥白有通陽的作用，用在陰盛戴陽證中，它在乾薑、附子為主，溫陽驅寒、破陰回陽的基礎上，它有交通上下的效果，所以來治療陰盛戴陽證。
現在看315條後半段，用上白通湯以後，出現了“利不止，厥逆無脈，乾嘔，煩者，白通加豬膽汁湯主之，服湯，脈暴出者死，微續者生”。陰盛戴陽證，用白通湯，是正治之法，用方是正確的。如果有個別病人吃了藥以後，症狀反而加重，由原來的下利出現了利不止，由原來的脈微，出現了厥逆無脈，這是病重藥輕，激惹了邪氣的勢力，這個激惹的現像我們在前面曾提到過，也就後世醫家所說的“格拒”現像。一個大熱症，你用了大涼藥，人體就會拒而不受，一個大寒症，用了大熱藥，人體也會拒而不受，這就是格拒。通常情況下，我們為了防止“格拒”怎麼辦呢？熱藥涼服，冷藥熱服。這是防止格拒的方法之一，當然也可以加反佐的藥。這裡的“利不止，厥逆無脈”，是正邪相爭，邪氣佔優勢的一種表現，這裡的“乾嘔，煩”，是正氣抗邪的一種特徵。出現了“格拒”現像，在這裡，在白通湯這張方子裡，加了豬膽汁和人尿，這就叫白通加豬膽汁湯。
我們打開講義168頁，看白通加豬膽汁湯方藥組成：蔥白四莖，乾薑一兩，附子一枚（生，去皮，破八片）這正是白通湯，人尿五合，這裡所說的人尿，後世醫家用童便，用吃母奶的男孩的尿，把它叫做童便。童便有什麼作用？在這裡，人尿是鹹寒的，豬膽汁是苦寒的，在大熱藥中，加上兩個偏寒的藥，這就是起到一個反佐的效果。“引陽藥入陰，從其性而治之”。本來是一個陰寒的證候，你用了大的熱藥來治療，這個陰寒的邪氣它不接受這個藥，所以和藥力、和正氣相爭，就使症狀加重了，現在你在熱藥中，加了兩個寒涼的藥，陰寒邪氣它識別不出來，它說，哦，原來和我的性質是一樣的，沒想到用兩個偏寒的藥，把這些熱藥帶入陰寒的陣地之中以後，陰寒邪氣一看，唉喲！上當了，我以為是我的同伴，原來它帶進來的是我和作用相反的熱藥，這就叫“引陽藥入陰”。實際上是一種間諜戰，或者說化妝戰術。“引陽藥入陰，從其性而治之”。這是用人尿和豬膽汁的一個作用。
第二個作用，人尿和豬膽汁都是血肉有情之品，這個證候下利到這種程度，真陽衰微，真陰也耗傷，亡陰失水、電解質紊亂的症狀，必然是存在的，漢代沒有輸液的方法，沒有糾正電解質紊亂的方法，所以給他喝點人尿、喝點豬膽汁。劉渡舟老師說過一句話，人尿是天然的生理鹽水。我第一次聽他說的時候，當時就想笑出聲來，忍住了，當著老師不敢笑。就這句話，我想起來就笑，笑了三天。 可是我今天想起來，老師說的不算錯啊！那個時候我覺得尿是代謝產物，和輸液的生理鹽水，相差何止十萬八千里。現在想一想，可不是，那個時候沒有生理鹽水來輸液，補液喝點尿也不錯呀。在偏僻的農村，產婦大失血，怎麼治？輸血沒有條件，輸液沒有設備。偏僻農村的接生婆，趕快讓周圍的鄰居們，都去找小男孩的尿，接來給產婦灌上兩碗，抗失血性休克，補充血容量，有立竿見影的效果。過去，有的人到大森林裡打獵，那個時候，許多動物不被保護。碰上狗熊，他就想打，一槍沒打著，那狗熊生氣了，跑過來照著你的胸脯拍了一下子，好，肺臟拍碎了，失血性休克，狗熊跑了。得，我把他打倒了我就走了，這狗熊很仁義，不一定致你於死地。同伴怎麼救他？離山下還有這麼遠，趕緊撒一泡尿給他灌。活血、化瘀、止痛、抗休克。這些老藥農，老獵人，都給我說過這種話。上深山採藥，採那個我最不喜歡用的五靈脂，上大懸崖上，五靈脂採著了，一高興，一不小心就匡當摔下來了，內出血，失血性休克，同伴怎麼治？給他撒尿，灌上一大壺尿，精神恢復了，趕快運到山下進行搶救。所以救急用人尿，今天說起好像是一種笑話，用人的代謝產物去治病，可是童便在過去用得很多，又叫回龍酒，多好聽的名字。
豬膽汁，血肉有情之品，豬膽囊中的膽汁，它含有豐富的電解質，糾正這種下利，水電失調，在客觀上應當是有效的。所以我們說這兩個藥，以有情補有情，在客觀上起到了育陰增液，滋陰以和陽的作用。
這件事情我沒有核實，據說在50年前，上海有一起吃河豚魚集體中毒的事件，病人大概涉及到幾十個，河豚魚中毒，死亡率是很高的，當時組織了上海市的各家醫院進行搶救，也請了中醫做會診。上海中醫藥大學第一任校長程門雪到場參加治療。有一部分病人，是真陽衰微，他用的通脈四逆湯，加人尿、加豬膽汁。上海這麼個大城市，藥房不可能準備有豬膽汁，醫院就讓家屬去找。有的家屬找到了新鮮的豬膽汁，有的家屬沒有找到。後來這批病人是死了一批，活了一批，在病例總結的時候發現，死的和活的之間，唯一在用藥上有差異的，就是用了豬膽汁的全活了，沒有用豬膽汁的全死了。
從這組病例，我這是聽劉老師講的。我想查這個報導，沒有查著。如果這個情況屬實，豬膽汁搶救危重病人，除了我們按照上述兩個途徑，來解釋的原因之外，一個是反佐，引陽入陰，一個是滋陰以和陽，育陰滋液。除了上述解釋的這兩個作用之外，可能對搶救危重病人，還有另外的，我們未知的機理在內，所以我們不要小看它，這是白通加豬膽汁湯。它有破陰回陽，交通上下，鹹苦反佐的作用。
吃了白通加豬膽汁湯以後，會是什麼樣的反應呢？我們再看315條“服湯，脈暴出者死，微續者生”。吃了湯藥以後注意觀察他的脈像，如果發現他的脈突然跳了那麼兩下，這不是好事，原來是摸不到脈，不是“利止，脈不出”嗎？“厥逆無脈”嗎？吃完白通加豬膽汁湯以後，脈突然出來了，你千萬別高興。這常常是人體殘存的能量發露無遺、回光返照的現像，所以“暴出者死”，這必然要死亡的。“微續者生”，慢慢的脈出來了，這是真陽恢復的表現，那他的生命就可以得到挽救。我做住院醫生的時候，病房住有一個老太太，年齡很高，她得的肺炎伴有感染中毒性休克，我們一邊用抗菌素，一邊用西藥的升血壓藥，也用了中藥的參附湯，人參四逆湯這類的方子，或者說用參附注射液來靜脈點滴，血壓就是回不來，已經處於一個脈就根本摸不著，四末濕冷，末梢青紫，一個彌漫性血管內凝血的這種表現。
星期五上午醫院大查房，我們的大主任、老主任廖老師，帶著我們幾個年輕醫生查到這的時候，我說：“廖主任，我看過一個報導，對於頑固性的休克，可用針刺內關的方法，利於升高血壓”。廖主任說，來、來，你拿一根針來紮內關，那邊一個年輕大夫來紮內關，我們倆同時就把針紮上了，紮上沒有一分鐘， 我就摸到脈了，然後我說，廖主任，快摸，有脈了。廖主任一摸，摸了兩下，就拿膀子扛我，我說這要幹嘛?廖主任從來沒有拿膀子扛過我，我看他眼睛示意要我看病人，我一看病人呼吸停了，我再一摸脈，沒有了，這個病人本來是要死的，可是就我們這麼一刺激，把她唯一殘存的能量，發露無遺，本來一直沒有脈，“脈暴出者死”，這個真是這樣，一個病人臨終的時候，把唯一的殘存的能量爆發出來，這就是我們所說的迴光返照。
好了，少陰寒化證的陽衰陰盛證、陰盛格陽證、陰盛戴陽證，就都談完了，這三個證候，基本症狀是一致的，畏寒踡臥，四肢厥冷，冷汗自出，四肢痛，下利清穀，自利而渴，小便清長或小便不利，脈微細，但欲寐，脈沉，或者脈沉伏不出，基本證候是一致的，兼有身熱反不惡寒的，是陰盛格陽，兼有其人面色赤的是陰盛戴陽，在治療上分別用四逆湯，通脈四逆湯和白通湯。
下面講少陰寒化證的第四個證候，就是陽虛水泛證。陽虛水泛證也就是真武湯的適應證。對於真武湯的適應症，我們在“太陽病篇”學太陽辨證的腎陽虛證候，曾經遇到過，那就是第82條，原文：“太陽病，發汗，汗出不解，其人仍發熱，心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲擗地者，真武湯主之”。
看原文第316條：“少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉直重疼痛，自下利者，此為有水氣，其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之”。
我們把這兩條結合起來看，陽虛水泛證的成因有兩個：(1) 太陽病治不得法，使腎陽損傷，陽虛不能制水，這是它的成因之一。(2) 來自於少陰，使素體少陰陽虛陰盛，外邪從陰化寒，腎陽更加虛衰，結果導致不能制水。因此，不管這個病是來自病不得法，還是來自少陰受邪，殊途同歸，最終造成的基本的病理變化，是陽虛水泛。水邪是變動不居的，所以古人比喻也很形像，你把一碗水潑在地下，哪點低它就往哪邊流，所以，水邪是變動不居的，它並不固定在一個位置，所以它常常隨著三焦氣機的升降出入而隨處為患，因此真武湯適應證中，它所出現的臨床表現就比較多，我們把這些臨床表現綜合起來看，第82條和316條。這兩條原文所描述的真武湯適應證，把它綜合起來來：
這樣歸納兩條，我們把真武湯的主要適應證，歸納為腫、悸、咳、吐、利、眩、動，尿不利。這就記住了吧。你看它涉及到了多個系統的病變。
四肢沉重疼痛，我們在這把它叫做水腫。臨床所見到的心源性水腫，腎源性水腫、肝病的消損等等，還有不明原因的水腫。如果你對一個水腫的病人，辨證屬於腎陽虛、水邪氾濫的，那就可以用真武湯來治療，真武湯治療水腫。心下悸，這是以心臟的症狀為主的證候，各類心臟病、有心慌心跳。特別是各類心臟病有心功能不全的，我們習慣用非常簡單的方法，用西藥、洋地黃這類的藥物來治療，這是可以的。但有很輕的病人，適當的用一點真武湯，也是很好的。
上次在講太陽病篇的時候還提到，對心功能不全的病人，用洋地黃這類藥的時候，當他的心臟、他的心肌儲備能力很差的時候，你用洋地黃稍稍過一點頭，就會出現洋地黃中毒表現，稍稍有點不足，心功能就糾正不好，治療量和中毒量之間的距離太近，這個時候用藥非常難。如果是陽虛水泛，你配合上真武湯，結果就發現，洋地黃的用量，稍稍不夠一點也沒有關係，稍稍過頭一點也不會中毒，有明顯的提高心肌儲備力的這種作用，這是治療心臟病。
治療呼吸系統病，咳嗽，痰多。治療呼吸系統病，同樣可以用真武湯，適當的加減，治療消化系統病，你看用真武湯來治療各類慢性胃腸炎，辨證屬於陽虛而水邪浸漬胃腸的。我以前曾經舉到過，治療美尼爾氏綜合症，你辨證屬於陽虛水泛的。小便不利或者夜尿頻，夜尿頻難道也能用真武湯嗎？這要看具體情況，如果真是腎陽虛，其實也可以用真武湯來治療，但是不要晚上吃藥，不過對於夜尿頻繁，陽不攝陰的這種證候，我還是主張用《金匱》腎氣丸來治療，只是早晨吃藥、中午吃藥，晚上不要吃藥。可見真武湯在臨床上，我們抓一個主證，再配合上抓病機，就可以用於治療多個系統的病證，還可以治療婦科的陽虛水泛、寒濕下注的白帶量多，婦科病也可以用。這叫什麼思路？這叫抓主證，兼辨病機，活用經方。少陰寒化證的第四個證候，陽虛水泛證，我們就談完了。我們在談陽虛水泛證的時候，又結合了太陽病篇所談到的真武湯證。
第五個，陽虛身痛證。陽虛身痛證，就是附子湯證。它看涉及到的原文，看講義的170頁和171頁，305條和304條，“少陰病，身體痛，手足寒，骨節痛，脈沉者，附子湯主之” 少陰病，得之一二日，口中和其背惡寒者，當灸之，附子湯主之”。
這兩條原文，提到的症狀主證有兩個痛，有兩個寒。這兩個痛，一個是身體痛，一是骨節痛，這兩個寒，一個是手足寒，一個是背惡寒。這兩個痛，病機是什麼？是腎陽虛衰，肌膚失溫，寒濕凝滯於肌膚骨節，導致了身體痛，骨節痛。手足寒和背惡寒，這是腎陽虛衰，四末失溫，督陽不充(督脈中的陽氣不能充盈)，所以就表現了背惡寒。手足和後背是反映陽氣盛衰，最敏感的兩個部位。所以說“四肢為諸陽之本”，“背為陽之府”，中醫早就有這樣的話。
我在大學時候上六年，畢業實習的時候，有一段時間在河北省的一個縣醫院。那個縣醫院，給我留下了很深刻的印像，病種特別特別的多。像上次我談到的激惹現像，蛔蟲團性腸梗阻，膽道蛔蟲症做手術，都是在那個醫院遇到的，在城裡就很少遇到這個情況。有一個月的時間，我在婦科實習，實際上是產科，那個婦產科門診是裡外間，外屋是我在那給病人摸脈，農村的婦女要是懷疑自己懷孕了，月經不來了，她要到醫院做個檢查，我在外屋摸脈，我就積累我摸脈診斷早孕的經驗，同時我也問症狀。好多早孕的婦女都是說後背發涼，後脊樑骨好像冒涼氣一樣，大便乾燥，頭暈頭疼。我一摸脈，那種滑像，和一般情況的滑像是不一樣的，再加上這個脈（天突處）也特別明顯，再加上這個脈像（中指兩側脈）也特別明顯，我說，你懷孕了，到裡屋我們女同學做內診，一摸就知道，多大，幾個月。正好暑假結束了，我回到家裡，問我媽媽，我說我在門診上看到那些早孕的婦女，好多人都有後背發涼，大便乾燥、頭暈頭疼的症狀，您說這是一個病理性的反應呢？還是懷孕以後的一個正常現像？我媽媽說：“頭不疼，兒不成”，早孕的人都有頭暈頭疼的症狀。我問：為什麼大便乾燥，後背發涼？我媽媽說，這個我不會解釋了，你去問你爸爸。我爸爸說，這是很簡單的一件事情。當胞宮孕育胎兒的時候，人體就調動了全身的陰精和陽氣，來營養這個胎兒，所以陰精和陽氣的這種輸布，一時就表現了失調，後背是反映陽氣盛衰最敏感的部位，所以好多早孕的病人，特別平素陽氣不足的病人，她都有一段時間後背發涼，這就提示懷孕了，我說，為什麼大便乾燥？我爸爸說，陰精去濡養胎兒去了，不能濡潤大腸了，所以她有很短的一段時間會大便乾燥。所以大便乾燥，後背發涼，頭暈頭疼，這是早孕，甚至是早早孕，脈像還沒有摸到的時候，就有這個表現，就有這個症狀。
有一年我到黑龍江講課，聽課的學員好多都比我大，都是當地的小名醫，我講完我的這個經歷之後，一幫女學員，一幫女大夫把我圍住了，說，郝老師，您說得的太對了，我懷我們老大的時候，她們都是過來人，懷上後就後脊樑骨發涼，一直到生完脊樑骨才不涼了。整個懷胎期間都發涼，那個時候我不明白是怎麼回事，現在明白了，原來我的陽氣全去營養那小子去了，我自己後背的陽氣就不能充盈，所以她特有體會。因此後背發涼，大便乾燥，頭暈頭疼，常常是早早孕的一個先兆的症狀。這裡的手足寒和背惡寒，是腎陽虛衰，四末失溫，督陽不充的表現。
我們遇到這樣的身體痛、骨節痛、手足寒、背惡寒，我們想一想，這會不會是太陽傷寒表實證？主脈，脈沉，脈沉提示這不是表證而裡證，不是太陽受寒，而是腎陽虛衰，沉主病在裡，沉主陽虛嘛，所以它既是診斷所必須參考的一個指標，脈沉。它又是鑒別診斷，除外了太陽傷寒表實證。我們過去在學哪一個方證提到過背惡寒？在學陽明胃熱彌漫，津氣兩傷的白虎加人參湯適應症，除了四大症狀之外：身大熱，口大渴，汗大出，脈洪大之外，還有一個時時惡風和背微惡風寒。現在病人有背惡寒，會不會是陽明胃熱彌漫、津氣兩傷的證候？原文怎麼說？“口中和”，是個鑒別診斷。為什麼憑空冒出個“口中和”，什麼叫“口中和”？口不苦，口不渴，口不燥，那就除外了陽明胃熱彌漫、津氣兩傷證的背微惡風寒。你看，短短的兩個條文，304、305，既講了附子湯適應證的主要臨床表現，也對太陽傷寒表實證的身疼痛，作了鑒別，也對陽明胃熱彌漫津氣兩傷證的背微惡風寒作了鑒別。多麼嚴密，多麼嚴謹。
腎陽虛造成的寒濕凝滯於肌膚的身疼痛，我們把它叫做陽虛身痛證，治療用附子湯。附子湯，在藥物組成上，和真武湯在藥物組成上特別相近。芍、薑、苓、豬、附是真武湯，芍、參、苓、豬、附是附子湯。附子湯，人參和附子同用，這很有參附湯的意思，助元陽、益元氣，再加上白朮、芍藥、茯苓燥濕，利濕，祛肌表的寒濕邪氣，用芍藥緩急止痛，所以我們應當注意，附子湯的藥物組成，和真武湯的藥物組成，要區別開，實際上附子湯和真武湯，又是對偶統一的一對方子。它們都治療陽虛，都治療腎陽虛，一個是陽虛裡有寒水，一個是陽虛外有寒濕。這樣就容易區別開了。
這樣的話，附子湯的適應證，既要和太陽傷寒表實證相鑒別，又要和真武湯適應證相鑒別，就“身疼痛”這個證候來說，我們學過，哪些方面有身疼痛呢？附子湯證有，我們剛剛說過。麻黃湯證有，在太陽傷寒青衫在證中說過，那是因為寒邪閉表，寒主收引，寒主痛，寒主凝滯，寒傷肌表以後，它便肌膚的氣血凝滯，氣血澀滯，筋脈拘攣，因此造成了身疼痛。用麻黃湯發汗散寒，寒邪祛除出去了，然後身痛就緩解了。附子湯證的身疼痛，我們剛剛說過，腎陽虛衰，肌膚失溫，寒濕凝滯於肌膚骨節，所以治療用溫陽散寒濕的方法，祛寒濕的方法。還有哪個方證有身疼痛呢？我們在太陽病篇曾經學過的，“發汗後，身疼痛，脈沉遲者，桂枝加芍藥生薑各一兩，人參三兩新加湯主之”。那是一個什麼證候呢？營氣不足，肌膚失養，不榮則痛，失養則痛，虛則痛的證候。在《傷寒論》中，治療身疼痛的主要方子，就這三個，麻黃湯、附子湯、新加湯，應當學會區別使用。
我們返回頭再回憶一下真武湯證，真武湯是治療陽虛水泛的，它有利尿的作用，我們已經學過的利尿的方子，一個是五苓散，一個是豬苓湯。五苓散在太陽篇學的，豬苓湯是在陽明熱證中學的，當然豬苓湯的適應證，我們下面講少陰熱化證的時候還要提到。我們現在把這三個方證，作一個簡單的鑒別，這三個方子都有利水的作用。豬苓湯治療陰虛有熱，水熱互結，它治療的是熱水，熱水這個詞，應當說它不是一個醫學術語，我只是這麼比喻，它治療的是熱水，水熱互結，所以它的這個小便不利，伴有尿道澀痛，小便短赤，甚至有尿頻、尿急、尿痛。這是豬苓湯證。真武湯的適應證，它所治療的是冷水，(我只是個比喻，冷水癟不是中醫術語，像我以前所說的，芒硝可以發腸管的汗，那也不能寫在你的筆記本上，也不能寫在卷子裡，你理解就可以了)，所以真武湯治療的是陽虛水泛，它是寒水。而五苓散所治療的這個“水”，它只是氣化不利，它的這個“水”既不偏寒也不偏熱。
你看，真武湯和豬苓湯是對偶統一的，一個治水熱互結，一個治陽虛寒水，中間狀態那就是五苓散證。
太陰經脈受邪，氣血失和，出現了腹滿時痛，用桂枝加芍藥湯，疏通經脈、和裡緩急，你說它虛嗎？它也不虛，你說它實嗎？它也不實。這個證候往虛的方面發展，氣血兩虛，筋脈失養，腹中急痛，那就再加飴糖，是小建中湯，這證候往實的方面發展，氣滯血瘀，大實痛，那就在這個方子裡加大黃，那就是桂枝加大黃湯。小建中湯治療太陰脾經的虛證，桂枝加大黃湯治療太陰脾經的實證，不偏虛了也不偏實的中間狀態的，那就是桂枝加芍藥湯。可見，《傷寒論》中，對偶統一的這種思維規律，我們在臨床治病的時候，你也應當注意應用。
關於少陰寒化證的主要方證，主要證候就是這五個，當然其中還有一個白通加豬膽汁湯，它是作為白通湯的一個加減方，我仍然把它歸屬於陰盛戴陽證的範疇。我沒有單獨列出一個證候來。少陰寒化證的主要證候就是這五個。在我們的講義上，又列了劇吐，類似於少陰病的吳茱萸湯證，又列了腎氣虛，關門不固，下利滑脫，脾氣虛，不能攝血，大便膿血的桃花湯證，這些內容，留待我們下次課來講。