郝萬山講《傷寒論》 第58講

少陰寒化證(2)

我們上次課主要講了少陰寒化證的陽衰陰盛證、陰盛格陽證。現在看原文中的陰盛戴陽證,講義314條和315條,314條說,“少陰病,下利,白通湯主之”;315條:“少陰病,下利,脈微者,與白通湯”。如果光看原文所描述的臨床證狀,我們很難判斷這是個陰盛戴陽證,充其量我們把它看成是少陰的陽衰陰盛證,有下利清穀,又有脈微,但是仲景用了白通湯,我們在研究這兩條的時候,我們就採取了以方測證,以藥測證的方法,來尋找它的病機的所在。

白通湯的藥物組成是以蔥白為主藥,蔥白四莖,乾薑一兩,附子一枚。蔥白,張仲景在什麼情況下用呢?我們上次課說,是在“其人面色赤”的時候用,仲景在通脈四逆湯的加減中提到“面色赤者加蔥九莖”,由此提示仲景用蔥白主要是治療陰盛戴陽證的。既然白通湯這張方子是以蔥白放在第一位,由此我們知道,白通湯應當是治療陰盛戴陽的。所以314條和315條,它的主證除了下利和脈微之外,還應當有其人面色赤。蔥白有通陽的作用,用在陰盛戴陽證中,它在乾薑、附子為主,溫陽驅寒、破陰回陽的基礎上,它有交通上下的效果,所以來治療陰盛戴陽證。

現在看315條後半段,用上白通湯以後,出現了“利不止,厥逆無脈,乾嘔,煩者,白通加豬膽汁湯主之,服湯,脈暴出者死,微續者生”。陰盛戴陽證,用白通湯,是正治之法,用方是正確的。如果有個別病人吃了藥以後,症狀反而加重,由原來的下利出現了利不止,由原來的脈微,出現了厥逆無脈,這是病重藥輕,激惹了邪氣的勢力,這個激惹的現像我們在前面曾提到過,也就後世醫家所說的“格拒”現像。一個大熱症,你用了大涼藥,人體就會拒而不受,一個大寒症,用了大熱藥,人體也會拒而不受,這就是格拒。通常情況下,我們為了防止“格拒”怎麼辦呢?熱藥涼服,冷藥熱服。這是防止格拒的方法之一,當然也可以加反佐的藥。這裡的“利不止,厥逆無脈”,是正邪相爭,邪氣佔優勢的一種表現,這裡的“乾嘔,煩”,是正氣抗邪的一種特徵。出現了“格拒”現像,在這裡,在白通湯這張方子裡,加了豬膽汁和人尿,這就叫白通加豬膽汁湯

我們打開講義168頁,看白通加豬膽汁湯方藥組成:蔥白四莖,乾薑一兩,附子一枚(生,去皮,破八片)這正是白通湯,人尿五合,這裡所說的人尿,後世醫家用童便,用吃母奶的男孩的尿,把它叫做童便。童便有什麼作用?在這裡,人尿是鹹寒的,豬膽汁是苦寒的,在大熱藥中,加上兩個偏寒的藥,這就是起到一個反佐的效果。“引陽藥入陰,從其性而治之”。本來是一個陰寒的證候,你用了大的熱藥來治療,這個陰寒的邪氣它不接受這個藥,所以和藥力、和正氣相爭,就使症狀加重了,現在你在熱藥中,加了兩個寒涼的藥,陰寒邪氣它識別不出來,它說,哦,原來和我的性質是一樣的,沒想到用兩個偏寒的藥,把這些熱藥帶入陰寒的陣地之中以後,陰寒邪氣一看,唉喲!上當了,我以為是我的同伴,原來它帶進來的是我和作用相反的熱藥,這就叫“引陽藥入陰”。實際上是一種間諜戰,或者說化妝戰術。“引陽藥入陰,從其性而治之”。這是用人尿和豬膽汁的一個作用。

第二個作用,人尿和豬膽汁都是血肉有情之品,這個證候下利到這種程度,真陽衰微,真陰也耗傷,亡陰失水、電解質紊亂的症狀,必然是存在的,漢代沒有輸液的方法,沒有糾正電解質紊亂的方法,所以給他喝點人尿、喝點豬膽汁。劉渡舟老師說過一句話,人尿是天然的生理鹽水。我第一次聽他說的時候,當時就想笑出聲來,忍住了,當著老師不敢笑。就這句話,我想起來就笑,笑了三天。 可是我今天想起來,老師說的不算錯啊!那個時候我覺得尿是代謝產物,和輸液的生理鹽水,相差何止十萬八千里。現在想一想,可不是,那個時候沒有生理鹽水來輸液,補液喝點尿也不錯呀。在偏僻的農村,產婦大失血,怎麼治?輸血沒有條件,輸液沒有設備。偏僻農村的接生婆,趕快讓周圍的鄰居們,都去找小男孩的尿,接來給產婦灌上兩碗,抗失血性休克,補充血容量,有立竿見影的效果。過去,有的人到大森林裡打獵,那個時候,許多動物不被保護。碰上狗熊,他就想打,一槍沒打著,那狗熊生氣了,跑過來照著你的胸脯拍了一下子,好,肺臟拍碎了,失血性休克,狗熊跑了。得,我把他打倒了我就走了,這狗熊很仁義,不一定致你於死地。同伴怎麼救他?離山下還有這麼遠,趕緊撒一泡尿給他灌。活血、化瘀、止痛、抗休克。這些老藥農,老獵人,都給我說過這種話。上深山採藥,採那個我最不喜歡用的五靈脂,上大懸崖上,五靈脂採著了,一高興,一不小心就匡當摔下來了,內出血,失血性休克,同伴怎麼治?給他撒尿,灌上一大壺尿,精神恢復了,趕快運到山下進行搶救。所以救急用人尿,今天說起好像是一種笑話,用人的代謝產物去治病,可是童便在過去用得很多,又叫回龍酒,多好聽的名字。

豬膽汁,血肉有情之品,豬膽囊中的膽汁,它含有豐富的電解質,糾正這種下利,水電失調,在客觀上應當是有效的。所以我們說這兩個藥,以有情補有情,在客觀上起到了育陰增液,滋陰以和陽的作用。

這件事情我沒有核實,據說在50年前,上海有一起吃河豚魚集體中毒的事件,病人大概涉及到幾十個,河豚魚中毒,死亡率是很高的,當時組織了上海市的各家醫院進行搶救,也請了中醫做會診。上海中醫藥大學第一任校長程門雪到場參加治療。有一部分病人,是真陽衰微,他用的通脈四逆湯,加人尿、加豬膽汁。上海這麼個大城市,藥房不可能準備有豬膽汁,醫院就讓家屬去找。有的家屬找到了新鮮的豬膽汁,有的家屬沒有找到。後來這批病人是死了一批,活了一批,在病例總結的時候發現,死的和活的之間,唯一在用藥上有差異的,就是用了豬膽汁的全活了,沒有用豬膽汁的全死了。

從這組病例,我這是聽劉老師講的。我想查這個報導,沒有查著。如果這個情況屬實,豬膽汁搶救危重病人,除了我們按照上述兩個途徑,來解釋的原因之外,一個是反佐,引陽入陰,一個是滋陰以和陽,育陰滋液。除了上述解釋的這兩個作用之外,可能對搶救危重病人,還有另外的,我們未知的機理在內,所以我們不要小看它,這是白通加豬膽汁湯。它有破陰回陽,交通上下,鹹苦反佐的作用。

吃了白通加豬膽汁湯以後,會是什麼樣的反應呢?我們再看315條“服湯,脈暴出者死,微續者生”。吃了湯藥以後注意觀察他的脈像,如果發現他的脈突然跳了那麼兩下,這不是好事,原來是摸不到脈,不是“利止,脈不出”嗎?“厥逆無脈”嗎?吃完白通加豬膽汁湯以後,脈突然出來了,你千萬別高興。這常常是人體殘存的能量發露無遺、回光返照的現像,所以“暴出者死”,這必然要死亡的。“微續者生”,慢慢的脈出來了,這是真陽恢復的表現,那他的生命就可以得到挽救。我做住院醫生的時候,病房住有一個老太太,年齡很高,她得的肺炎伴有感染中毒性休克,我們一邊用抗菌素,一邊用西藥的升血壓藥,也用了中藥的參附湯,人參四逆湯這類的方子,或者說用參附注射液來靜脈點滴,血壓就是回不來,已經處於一個脈就根本摸不著,四末濕冷,末梢青紫,一個彌漫性血管內凝血的這種表現。

星期五上午醫院大查房,我們的大主任、老主任廖老師,帶著我們幾個年輕醫生查到這的時候,我說:“廖主任,我看過一個報導,對於頑固性的休克,可用針刺內關的方法,利於升高血壓”。廖主任說,來、來,你拿一根針來紮內關,那邊一個年輕大夫來紮內關,我們倆同時就把針紮上了,紮上沒有一分鐘, 我就摸到脈了,然後我說,廖主任,快摸,有脈了。廖主任一摸,摸了兩下,就拿膀子扛我,我說這要幹嘛?廖主任從來沒有拿膀子扛過我,我看他眼睛示意要我看病人,我一看病人呼吸停了,我再一摸脈,沒有了,這個病人本來是要死的,可是就我們這麼一刺激,把她唯一殘存的能量,發露無遺,本來一直沒有脈,“脈暴出者死”,這個真是這樣,一個病人臨終的時候,把唯一的殘存的能量爆發出來,這就是我們所說的迴光返照。

好了,少陰寒化證的陽衰陰盛證陰盛格陽證陰盛戴陽證,就都談完了,這三個證候,基本症狀是一致的,畏寒踡臥,四肢厥冷,冷汗自出,四肢痛,下利清穀,自利而渴,小便清長或小便不利,脈微細,但欲寐,脈沉,或者脈沉伏不出,基本證候是一致的,兼有身熱反不惡寒的,是陰盛格陽,兼有其人面色赤的是陰盛戴陽,在治療上分別用四逆湯,通脈四逆湯和白通湯。

下面講少陰寒化證的第四個證候,就是陽虛水泛證。陽虛水泛證也就是真武湯的適應證。對於真武湯的適應症,我們在“太陽病篇”學太陽辨證的腎陽虛證候,曾經遇到過,那就是第82條,原文:“太陽病,發汗,汗出不解,其人仍發熱,心下悸,頭眩,身瞤動,振振欲擗地者,真武湯主之”。

看原文第316條:“少陰病,二三日不已,至四五日,腹痛,小便不利,四肢沉直重疼痛,自下利者,此為有水氣,其人或咳,或小便利,或下利,或嘔者,真武湯主之”。

我們把這兩條結合起來看,陽虛水泛證的成因有兩個:(1) 太陽病治不得法,使腎陽損傷,陽虛不能制水,這是它的成因之一。(2) 來自於少陰,使素體少陰陽虛陰盛,外邪從陰化寒,腎陽更加虛衰,結果導致不能制水。因此,不管這個病是來自病不得法,還是來自少陰受邪,殊途同歸,最終造成的基本的病理變化,是陽虛水泛。水邪是變動不居的,所以古人比喻也很形像,你把一碗水潑在地下,哪點低它就往哪邊流,所以,水邪是變動不居的,它並不固定在一個位置,所以它常常隨著三焦氣機的升降出入而隨處為患,因此真武湯適應證中,它所出現的臨床表現就比較多,我們把這些臨床表現綜合起來看,第82條和316條。這兩條原文所描述的真武湯適應證,把它綜合起來來:

  1. 四肢沉重疼痛,四肢沉重疼痛,可以理解為水腫。這是水邪浸漬四肢的表現,四肢當然沉重,它有水邪流溢嘛。
  2. 心下悸,這是水氣淩心的表現。
  3. ,這是水邪犯肺的特徵。
  4. 或吐,或利,這是水邪浸漬胃腸。
  5. 眩動,是太陽病篇提到的“頭眩,身眩動,振振欲擗地”,我這用“眩動”這兩個字來代表。這是水邪上冒清陽,水邪浸漬經脈所造成的臨床表現。頭眩,頭暈目眩,那就是水邪上冒清陽。“身瞤動,振振欲擗地”不能夠有準確的、有力的、穩定的運動,走起路來為顫顫巍巍,拿起筷子哆哆嗦嗦,像美尼爾氏綜合症,像小腦共濟失調,他的這些表現,都可以看成是,“身瞤動,振振欲擗地”。
  6. 小便不利或小便利。小便不利是陽虛氣化失司,小便利就是我們剛才所說的小便清長,特別是夜尿頻繁,這是陽虛不能攝陰。

這樣歸納兩條,我們把真武湯的主要適應證,歸納為腫、悸、咳、吐、利、眩、動,尿不利。這就記住了吧。你看它涉及到了多個系統的病變。

四肢沉重疼痛,我們在這把它叫做水腫。臨床所見到的心源性水腫,腎源性水腫、肝病的消損等等,還有不明原因的水腫。如果你對一個水腫的病人,辨證屬於腎陽虛、水邪氾濫的,那就可以用真武湯來治療,真武湯治療水腫。心下悸,這是以心臟的症狀為主的證候,各類心臟病、有心慌心跳。特別是各類心臟病有心功能不全的,我們習慣用非常簡單的方法,用西藥、洋地黃這類的藥物來治療,這是可以的。但有很輕的病人,適當的用一點真武湯,也是很好的。

上次在講太陽病篇的時候還提到,對心功能不全的病人,用洋地黃這類藥的時候,當他的心臟、他的心肌儲備能力很差的時候,你用洋地黃稍稍過一點頭,就會出現洋地黃中毒表現,稍稍有點不足,心功能就糾正不好,治療量和中毒量之間的距離太近,這個時候用藥非常難。如果是陽虛水泛,你配合上真武湯,結果就發現,洋地黃的用量,稍稍不夠一點也沒有關係,稍稍過頭一點也不會中毒,有明顯的提高心肌儲備力的這種作用,這是治療心臟病。

治療呼吸系統病,咳嗽,痰多。治療呼吸系統病,同樣可以用真武湯,適當的加減,治療消化系統病,你看用真武湯來治療各類慢性胃腸炎,辨證屬於陽虛而水邪浸漬胃腸的。我以前曾經舉到過,治療美尼爾氏綜合症,你辨證屬於陽虛水泛的。小便不利或者夜尿頻,夜尿頻難道也能用真武湯嗎?這要看具體情況,如果真是腎陽虛,其實也可以用真武湯來治療,但是不要晚上吃藥,不過對於夜尿頻繁,陽不攝陰的這種證候,我還是主張用《金匱》腎氣丸來治療,只是早晨吃藥、中午吃藥,晚上不要吃藥。可見真武湯在臨床上,我們抓一個主證,再配合上抓病機,就可以用於治療多個系統的病證,還可以治療婦科的陽虛水泛、寒濕下注的白帶量多,婦科病也可以用。這叫什麼思路?這叫抓主證,兼辨病機,活用經方。少陰寒化證的第四個證候,陽虛水泛證,我們就談完了。我們在談陽虛水泛證的時候,又結合了太陽病篇所談到的真武湯證。

第五個,陽虛身痛證。陽虛身痛證,就是附子湯證。它看涉及到的原文,看講義的170頁和171頁,305條和304條,“少陰病,身體痛,手足寒,骨節痛,脈沉者,附子湯主之” 少陰病,得之一二日,口中和其背惡寒者,當灸之,附子湯主之”。

這兩條原文,提到的症狀主證有兩個痛,有兩個寒。這兩個痛,一個是身體痛,一是骨節痛,這兩個寒,一個是手足寒,一個是背惡寒。這兩個痛,病機是什麼?是腎陽虛衰,肌膚失溫,寒濕凝滯於肌膚骨節,導致了身體痛,骨節痛。手足寒和背惡寒,這是腎陽虛衰,四末失溫,督陽不充(督脈中的陽氣不能充盈),所以就表現了背惡寒。手足和後背是反映陽氣盛衰,最敏感的兩個部位。所以說“四肢為諸陽之本”,“背為陽之府”,中醫早就有這樣的話。

我在大學時候上六年,畢業實習的時候,有一段時間在河北省的一個縣醫院。那個縣醫院,給我留下了很深刻的印像,病種特別特別的多。像上次我談到的激惹現像,蛔蟲團性腸梗阻,膽道蛔蟲症做手術,都是在那個醫院遇到的,在城裡就很少遇到這個情況。有一個月的時間,我在婦科實習,實際上是產科,那個婦產科門診是裡外間,外屋是我在那給病人摸脈,農村的婦女要是懷疑自己懷孕了,月經不來了,她要到醫院做個檢查,我在外屋摸脈,我就積累我摸脈診斷早孕的經驗,同時我也問症狀。好多早孕的婦女都是說後背發涼,後脊樑骨好像冒涼氣一樣,大便乾燥頭暈頭疼。我一摸脈,那種滑像,和一般情況的滑像是不一樣的,再加上這個脈(天突處)也特別明顯,再加上這個脈像(中指兩側脈)也特別明顯,我說,你懷孕了,到裡屋我們女同學做內診,一摸就知道,多大,幾個月。正好暑假結束了,我回到家裡,問我媽媽,我說我在門診上看到那些早孕的婦女,好多人都有後背發涼,大便乾燥、頭暈頭疼的症狀,您說這是一個病理性的反應呢?還是懷孕以後的一個正常現像?我媽媽說:“頭不疼,兒不成”,早孕的人都有頭暈頭疼的症狀。我問:為什麼大便乾燥,後背發涼?我媽媽說,這個我不會解釋了,你去問你爸爸。我爸爸說,這是很簡單的一件事情。當胞宮孕育胎兒的時候,人體就調動了全身的陰精和陽氣,來營養這個胎兒,所以陰精和陽氣的這種輸布,一時就表現了失調,後背是反映陽氣盛衰最敏感的部位,所以好多早孕的病人,特別平素陽氣不足的病人,她都有一段時間後背發涼,這就提示懷孕了,我說,為什麼大便乾燥?我爸爸說,陰精去濡養胎兒去了,不能濡潤大腸了,所以她有很短的一段時間會大便乾燥。所以大便乾燥,後背發涼,頭暈頭疼,這是早孕,甚至是早早孕,脈像還沒有摸到的時候,就有這個表現,就有這個症狀。

有一年我到黑龍江講課,聽課的學員好多都比我大,都是當地的小名醫,我講完我的這個經歷之後,一幫女學員,一幫女大夫把我圍住了,說,郝老師,您說得的太對了,我懷我們老大的時候,她們都是過來人,懷上後就後脊樑骨發涼,一直到生完脊樑骨才不涼了。整個懷胎期間都發涼,那個時候我不明白是怎麼回事,現在明白了,原來我的陽氣全去營養那小子去了,我自己後背的陽氣就不能充盈,所以她特有體會。因此後背發涼,大便乾燥,頭暈頭疼,常常是早早孕的一個先兆的症狀。這裡的手足寒和背惡寒,是腎陽虛衰,四末失溫,督陽不充的表現。

我們遇到這樣的身體痛、骨節痛、手足寒、背惡寒,我們想一想,這會不會是太陽傷寒表實證?主脈,脈沉,脈沉提示這不是表證而裡證,不是太陽受寒,而是腎陽虛衰,沉主病在裡,沉主陽虛嘛,所以它既是診斷所必須參考的一個指標,脈沉。它又是鑒別診斷,除外了太陽傷寒表實證。我們過去在學哪一個方證提到過背惡寒?在學陽明胃熱彌漫,津氣兩傷的白虎加人參湯適應症,除了四大症狀之外:身大熱,口大渴,汗大出,脈洪大之外,還有一個時時惡風和背微惡風寒。現在病人有背惡寒,會不會是陽明胃熱彌漫、津氣兩傷的證候?原文怎麼說?“口中和”,是個鑒別診斷。為什麼憑空冒出個“口中和”,什麼叫“口中和”?口不苦,口不渴,口不燥,那就除外了陽明胃熱彌漫、津氣兩傷證的背微惡風寒。你看,短短的兩個條文,304、305,既講了附子湯適應證的主要臨床表現,也對太陽傷寒表實證的身疼痛,作了鑒別,也對陽明胃熱彌漫津氣兩傷證的背微惡風寒作了鑒別。多麼嚴密,多麼嚴謹。

腎陽虛造成的寒濕凝滯於肌膚的身疼痛,我們把它叫做陽虛身痛證,治療用附子湯。附子湯,在藥物組成上,和真武湯在藥物組成上特別相近。芍、薑、苓、豬、附是真武湯,芍、參、苓、豬、附是附子湯。附子湯,人參和附子同用,這很有參附湯的意思,助元陽、益元氣,再加上白朮、芍藥、茯苓燥濕,利濕,祛肌表的寒濕邪氣,用芍藥緩急止痛,所以我們應當注意,附子湯的藥物組成,和真武湯的藥物組成,要區別開,實際上附子湯和真武湯,又是對偶統一的一對方子。它們都治療陽虛,都治療腎陽虛,一個是陽虛裡有寒水,一個是陽虛外有寒濕。這樣就容易區別開了。

這樣的話,附子湯的適應證,既要和太陽傷寒表實證相鑒別,又要和真武湯適應證相鑒別,就“身疼痛”這個證候來說,我們學過,哪些方面有身疼痛呢?附子湯證有,我們剛剛說過。麻黃湯證有,在太陽傷寒青衫在證中說過,那是因為寒邪閉表,寒主收引,寒主痛,寒主凝滯,寒傷肌表以後,它便肌膚的氣血凝滯,氣血澀滯,筋脈拘攣,因此造成了身疼痛。用麻黃湯發汗散寒,寒邪祛除出去了,然後身痛就緩解了。附子湯證的身疼痛,我們剛剛說過,腎陽虛衰,肌膚失溫,寒濕凝滯於肌膚骨節,所以治療用溫陽散寒濕的方法,祛寒濕的方法。還有哪個方證有身疼痛呢?我們在太陽病篇曾經學過的,“發汗後,身疼痛,脈沉遲者,桂枝加芍藥生薑各一兩,人參三兩新加湯主之”。那是一個什麼證候呢?營氣不足,肌膚失養,不榮則痛,失養則痛,虛則痛的證候。在《傷寒論》中,治療身疼痛的主要方子,就這三個,麻黃湯附子湯新加湯,應當學會區別使用。

我們返回頭再回憶一下真武湯證,真武湯是治療陽虛水泛的,它有利尿的作用,我們已經學過的利尿的方子,一個是五苓散,一個是豬苓湯。五苓散在太陽篇學的,豬苓湯是在陽明熱證中學的,當然豬苓湯的適應證,我們下面講少陰熱化證的時候還要提到。我們現在把這三個方證,作一個簡單的鑒別,這三個方子都有利水的作用。豬苓湯治療陰虛有熱,水熱互結,它治療的是熱水,熱水這個詞,應當說它不是一個醫學術語,我只是這麼比喻,它治療的是熱水,水熱互結,所以它的這個小便不利,伴有尿道澀痛,小便短赤,甚至有尿頻、尿急、尿痛。這是豬苓湯證。真武湯的適應證,它所治療的是冷水,(我只是個比喻,冷水癟不是中醫術語,像我以前所說的,芒硝可以發腸管的汗,那也不能寫在你的筆記本上,也不能寫在卷子裡,你理解就可以了),所以真武湯治療的是陽虛水泛,它是寒水。而五苓散所治療的這個“”,它只是氣化不利,它的這個“水”既不偏寒也不偏熱。

你看,真武湯豬苓湯是對偶統一的,一個治水熱互結,一個治陽虛寒水,中間狀態那就是五苓散證。

太陰經脈受邪,氣血失和,出現了腹滿時痛,用桂枝加芍藥湯,疏通經脈、和裡緩急,你說它虛嗎?它也不虛,你說它實嗎?它也不實。這個證候往虛的方面發展,氣血兩虛,筋脈失養,腹中急痛,那就再加飴糖,是小建中湯,這證候往實的方面發展,氣滯血瘀,大實痛,那就在這個方子裡加大黃,那就是桂枝加大黃湯。小建中湯治療太陰脾經的虛證,桂枝加大黃湯治療太陰脾經的實證,不偏虛了也不偏實的中間狀態的,那就是桂枝加芍藥湯。可見,《傷寒論》中,對偶統一的這種思維規律,我們在臨床治病的時候,你也應當注意應用。

關於少陰寒化證的主要方證,主要證候就是這五個,當然其中還有一個白通加豬膽汁湯,它是作為白通湯的一個加減方,我仍然把它歸屬於陰盛戴陽證的範疇。我沒有單獨列出一個證候來。少陰寒化證的主要證候就是這五個。在我們的講義上,又列了劇吐,類似於少陰病的吳茱萸湯證,又列了腎氣虛,關門不固,下利滑脫,脾氣虛,不能攝血,大便膿血的桃花湯證,這些內容,留待我們下次課來講。