上一次課主要講了小柴胡湯的適應症之一，第96 條。少陽經腑受邪、樞機不利而出現的一組證候，它以往來寒熱、胸脅苦滿、嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔為主證。如果再和少陽病篇提綱證所說的口苦、咽乾、目眩結合起來的話，這就是少陽病的七個主證：口苦、咽乾、目眩、往來寒熱、胸脅苦滿、嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔，再加上我們前面提到的脈弦細，它是少陽病的主脈。這七個主要症狀和一個主脈，我們應當把它的症狀表現，把它的每個症狀的病機都應當嫺熟於胸中，都應當很好的掌握。
少陽樞機不利使用的治療方劑是小柴胡湯，小柴胡湯這張方子是七個藥所組成的，柴胡和黃芩，柴胡解經邪，黃芩清腑熱，針對了少陽病經腑同病的第一個特點。柴胡疏氣鬱，黃芩清膽熱，針對了少陽病容易氣鬱、容易化火的第二個特點，所以柴胡和黃芩這兩個藥是小柴胡湯中的最主要的一組配伍。至於半夏和生薑，它們的作用有三點，第一點這兩個藥都是辛味的，辛可以散，助柴胡以疏通少陽氣機的鬱結。第二個功能，這兩個藥都是化痰、消飲、去水的，針對了少陽病三焦水道失調以後容易化飲、生痰、生水的這樣病理的特點。然後半夏和生薑還有和胃降逆止嘔的作用，針對少陽病膽熱最容易犯胃，膽熱犯胃，胃氣上逆就出現了喜嘔、多嘔、善嘔這樣的症狀。可見第二組藥在治療少陽病的過程中也是非常重要的。
第三組藥是人參、甘草、大棗，說它是半個理中湯也可以，說是半個四君子湯也行，在治療發熱性疾病的時候，用上三個補氣的藥，它的作用，一是助少陽正氣以袪邪，因為我們說了少陽是個小陽，是弱陽，少陽陽氣抗邪的能力不足，所以三個補氣的藥在柴胡的帶領下，可以助少陽正氣以袪邪。另外在《金匱要略》裡、《難經》裡都有“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”這樣的話。少陽之邪不解，少陽陽氣又比較弱小，邪氣很可能由陽入陰，而少陽傳入太陰，所以在小柴胡湯這張方子之中用了三個補氣的藥，也有補太陰脾氣，防止邪氣內傳太陰的這種預防作用。
所以小柴胡湯是一個寒熱並用、攻補兼施，是一個典型的，具有和解作用的方劑，和樞機、解鬱結、行氣機、暢三焦、化痰濁。既然是和解劑，所以在服藥方法上它就有特殊的要求。我們打開講義看138 頁，小柴胡湯後，“上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升”，這就叫煮後去滓再煎的方法，煮是什麼意思？在太陽病篇提過，就是藥物加水以後，在火上共同加熱的過程，叫煮。煎呢，引用了西漢楊雄《方言》的話，“凡有汁而乾謂之煎”。用現代漢語說，就是把液汁狀的東西加熱濃縮的過程。小柴胡湯煮了以後，把藥渣子去掉，剩下藥液再加熱濃縮。這樣做，從現代藥理實驗來看，有提高柴胡解熱作用的效果。傳統的注家說，這樣做的目的，有利於藥物的寒熱並行、攻補兼施，更好的起到和解作用。
在《傷寒論》裡，凡是和解劑，無論是和解中焦半上半下樞機的半夏瀉心湯、生薑瀉心湯、甘草瀉心湯和旋複代赭湯也罷，還是和解少陽半表半裡樞機的小柴胡湯、大柴胡湯、柴胡桂枝乾薑湯也罷，這七個方子，都屬於和解劑，都要求煮後去滓再煎。這種服藥方法仍然值得我們今天去研究它、去應用它。
在小柴胡湯方後，附了加減應用，正因為少陽病，或者兼有太陽、或者兼有陽明、或者兼有太陰、或者兼有三焦不暢的痰飲水濕內生。痰飲水濕內生以後，水氣淩心，或有心悸，水邪犯肺，或有咳嗽，這樣或見症狀多，張仲景常常隨證加減。所以小柴胡湯方後附了加減的舉例示範。這些內容大家下去自己學習。在《傷寒論》中，一共有七個方子後面附有加減化裁，這七個方子就是二小，小青龍湯、小柴胡湯；四逆散，我們將在少陰病篇講；通脈四逆湯，也會在少陰病篇講；真武湯在太陽病篇提到，在少陰病篇還會講到；理中湯，在太陰病篇會提到，理中湯將在霍亂病篇遇到；枳實梔子豉湯，會在陰陽易差後勞複病脈證並治篇裡遇到。以上七個方子，張仲景在方後附有加減舉例，小青龍湯、小柴胡湯、四逆散、通脈四逆湯、真武湯、理中湯以及枳實梔子豉湯，其中枳實梔子豉湯只有加一味藥，就是加大黃，而前6 個方子的後面的加減，從中我們可以體會張仲景在什麼情況下習慣用什麼藥，在什麼情況下習慣去什麼藥。這些內容大家課下自己去學習學習，學習張仲景用藥的一些規律。
下面接著談小柴胡湯的適應證，講義的139 頁，原文的97條，“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結於脅下，正邪分爭，往來寒熱，休作有時，嘿嘿不欲飲食，藏府相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也，小柴胡湯主之。服柴胡湯已，渴者屬陽明，以法治之。”
這條原文開頭所說的“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入”是指的正氣不足，氣血虛弱，抗邪能力差，就容易感受外邪，所以這既是少陽病的成因，實際上也是其他六經病的成因。“邪之所湊，其氣必虛”，氣血虛弱，抗邪能力差，邪氣於是就侵入了人體，侵入到哪一經呢，要根據臨床症狀來分析。“與正氣相搏，結於脅下”，脅下是少陽經過的部位，就提示這是少陽本經直接感受外邪而發病。我們不是說少陽病的成因，可以是少陽經脈直接感受外邪嗎？依據就是這一條，正氣不足，外來邪氣直接侵犯少陽經，和正氣相爭，結於脅下，這是和正氣相爭的部位，是在少陽經的部位。邪入少陽會出現什麼樣的表現呢？正邪分爭、往來寒熱、休作有時，這正是寒邪傷少陽經的表現，所以我上次課在解釋往來寒熱的時候，我說往來寒熱是寒來而熱往，熱來而寒往，既然有惡寒的這個症狀，它一定有寒邪的存在，有寒傷陽氣、溫煦失司的因素，它才可以惡寒。而對於少陽病寒邪在經的這種情況來說，當然寒在經、正邪相爭，寒邪佔優勢的時候，就會感到惡寒，當少陽陽氣蓄積力量奮起抗邪，陽氣佔優勢的時候，就不惡寒而發熱，正氣時進時退，所以臨床表現就是寒來熱往、熱來寒往。所謂“休作有時”就是有時候發作，有時候不發作，期間可以有 一定的間歇，這正是寒邪在經的一種表現。“嘿嘿不欲飲食”我們在 96 條已經談到過了，“嘿嘿”是膽腑受邪、少陽氣鬱、情志不爽的一 種表現，因此病人主訴心中不痛快，高興不起來。醫生看到病人的表 情，精神憂鬱、沉默寡言，這就是“嘿嘿”的意思。“不欲飲食”上次課也說過，指少陽氣鬱、胃氣不和的表現，沒有食欲。下面的 “臟腑相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也”是解釋少陽喜嘔的病機。所謂臟腑相連是指肝和膽一臟一腑相連，脾和胃一臟一腑相連； 所謂“其痛必下，邪高痛下”這個下，這個高不是指的解剖學的部位，而是指的在五行相克的次序中，克我者為高，我克者為下。木和土的關係，木為高，土為下，因為是木克土。肝膽相連，肝膽木臟有病，它必然影響到脾胃這土臟，這就叫“其痛必下，邪高痛下”。直接地說，少陽膽腑有病，最容易影響胃氣，橫逆犯胃，胃氣上逆，“故使嘔也”。繞了一個大圈子，實際上就是一句話，膽熱最容易犯胃，胃氣上逆就容易出現嘔吐。上述的證候提示這是少陽經腑受邪而樞機不利，所以用小柴胡湯來治療，“小柴胡湯主之”。“服柴胡湯已，渴者屬陽明，以法治之”，如果吃了小柴胡湯以後，少陽邪氣已經解除了，結果仍然有口渴，這說明有一部分少陽的邪氣已經傳入陽明，陽明熱盛傷津，就出現了口渴，對陽明熱盛傷津的口渴怎麼治療呢？那就按照治療陽明熱盛的方法去治療，這就叫以法治之。這又提示了少陽之邪可以傳陽明。所以在講《傷寒論》總論時，我們談到六經病的傳經，提到少陽可以傳陽明，少陽可以傳太陰，這都是以《傷寒論》原文為依據的。
下面看講義140 頁，第266 條，“本太陽病不解，轉入少陽者，脅下硬滿，乾嘔不能食，往來寒熱，尚未吐下，脈沉緊者，與小柴胡湯”。
這一條講的仍然是小柴胡湯用於治療少陽經腑受邪、樞機不利的證候。不過這一條，少陽病的成因不是直接感受外邪，也不是太陽病誤治而導致邪傳少陽，是太陽之邪自然傳入少陽。“本”就是原來，原來是太陽病，太陽病沒有解除，“轉入少陽者”，沒有經過誤治，自然內傳少陽。傳入少陽以後出現的臨床症狀“脅下硬滿”，這是邪在少陽經，少陽經氣不利的表現。“乾嘔”和96 條所說的“心煩喜嘔”的喜嘔病機的一樣的，都是膽熱犯胃，胃氣上逆都是膽熱犯胃，胃氣上逆，至於“不能食”和96 條的“嘿嘿不欲飲食”的病機也是 一樣的，都是膽氣內鬱、胃氣失和。“乾嘔不能食”是膽腑有熱，“往來寒熱”，是寒邪在少陽經。這裡所列的三個症狀，脅下硬滿、往來 寒熱是邪在經，乾嘔不能食，提示邪在腑，又是經腑同病的特徵。“尚未吐下”，如果沒有經過誤治的話，“脈沉緊”，我們學這一條就要特別注意少陽的主脈還可以是沉，沉也主氣鬱，緊是什麼意思呢？緊和弦脈不大好區別，緊脈是血管緊張度增高，弦脈也是血管緊張度增高， 這裡的沉緊實際上就是沉弦。
從臨床觀察，如果氣鬱是個新病，新得的病，脈常常是以弦為主，而不是以沉為主；如果是久病，多年的由於情志因素造成的氣鬱，脈常常是沉，因為氣鬱在體內而不能向體表疏泄，脈常常表現了沉弦，你摸到這樣的脈，看他的面色，是一種蒼黃，沒有光澤的，他的手經常是涼的，你把手搭在他有脈上，你會感覺到他的手寒氣逼人，那麼他必然常常有心煩，常常有急躁，常常許多事情不順心，容易緊張、容易焦慮。所以你見到這樣的沉脈，就提示氣鬱時間已經比較長了。弦也是氣鬱，也是肝鬱、膽鬱，沉也是氣鬱。
有許多年青人來找我，讓我用中藥給她美容，我說我不會美容。她說我們單位的誰誰誰，過去的臉色蒼黃蒼黃的，你給她吃了一段藥以後，現在臉色可好看了，所以都說你會美容。我說我不記得這件事情，我從來沒有用中藥給人美過容，你什麼時候把她叫來，我看看我到底給她用的什麼方子。後來她帶著這個病人一塊來了，是北城的百貨公司的年青的售貨員，我一看她的病歷，她過去就是心煩、失眠、焦慮緊張、手腳冰涼，睡到後半夜，膝蓋以下還是涼的，容易激惹，脈是沉的。我就是用的四逆散、小柴胡湯合方，再配合二陳湯，調理一段時間以後，手腳轉暖了，心裡頭不煩了。她現在覺得人世間的任何事情都不足以引起她著急生氣了，她心態就發生了一種變化，能夠放鬆了，不焦慮了，不緊張了，周圍的血液循環了，她手腳不涼，面部的血液循環也改善了，所以就面色紅潤，容光煥發。她就跟別人說，哎，你看我原來臉色多難看，現在吃了郝大夫的藥以後，我現在的臉色多紅潤。所以她們這一大幫售貨員都要找我來美容。實際上是通過調整內臟的氣血，使肝氣得以舒達，使膽氣得以疏泄，周圍循環好了，面部就自然光澤紅潤了。
臨床遇到沉脈、沉弦脈，也主氣鬱。學習266 條就特別強調少陽病的脈像可以見到沉弦。少陽病的主脈，我們遇到兩個了，一個是脈弦細，一個是脈沉緊。
以上談的是小柴胡湯的第一個適應證，就是少陽經腑受邪、樞機不利的證候，下面談小柴胡湯的第二個適應證，三陽同病。
原文99 條，“傷寒四五日”，一個外感病四五天的時候，“身熱，惡風”，這不是太陽表證嗎？這應當是太陽表證。“頸項強”頸是脖子的兩側，項是脖子的後部，後項部拘緊不柔和是太陽經脈有邪，太陽經氣不利。頸部是脖子的兩側，既是少陽所過的部位，也是陽明經所過的部位，脖子兩側拘緊不柔和，提示了少陽經脈和陽明經脈有邪，少陽經和陽明經經氣不利。“脅下滿”，脅下是少陽所過的部位，脅下脹滿提示了少陽經有邪，少陽經脈不利。“手足溫而渴”，陽明主四肢，太陰也主四肢，手足溫而不渴的，屬於太陰有邪；手足溫而渴的，屬於熱在陽明。這個渴，當然屬於陽明熱盛傷津的表現。“手足溫而渴”是熱在陽明。所以說這是三陽同病，為什麼不用三陽合病，或者並病這樣的話呢？因為張仲景沒有用並病和合病，只不過我們分析了它的臨床表現，三陽經的症狀都存在，所以我們才用了同病的詞，以避免和《傷寒論》原書中所說的合病和並病相混淆。這裡的三陽同病，哪一經的邪氣偏盛呢？還是少陽經的邪氣偏盛。太陽病應當發汗，陽明病應當清下，而發汗是少陽應當禁用的，清下特別是下法，少陽也應當是禁用的，所以當三陽同病，少陽邪盛的時候，最好的辦法是和解少陽，治取少陽，用小柴胡湯，通過和解少陽、暢達樞機，在外可以調和太陽經氣，在裡可以疏達陽明鬱熱。小柴胡湯在外可以調達太陽經氣，在裡可以疏達陽明鬱熱的這個功能，我們後面還會專門提到一句話，那就是吃了小柴胡湯以後，“上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解”，等我們講到那一條的時候，我們再具體分析。所以這是小柴胡湯的第二個適應證，治療三陽同病，少陽邪氣偏重的。
下面看第100 條，“傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當腹中急痛，先與小建中湯，不差者，小柴胡湯主之。”這裡所說的傷寒是泛指外感病。一個外感病，出現了“陽脈澀”，陽脈是輕取，輕取脈澀，提示了氣血不足，脈氣不能充盈，所以出現了澀滯不流暢的現像。“陰脈弦”，就是脈沉取有弦像，這實際上就是我們剛才談到的第266 條的脈沉緊，也就是脈沉弦的另外一種說法。陰脈就是沉取，弦，這正是少陽氣鬱，也就是沉弦，提示了有少陽氣鬱。氣血不足，這是脾虛所造成的，因為脾為後天之本，氣血化生之源，氣血不足，就提示了脾虛。脈沉弦提示了少陽木鬱，這就容易導致木鬱乘土的這種病機變化。木鬱乘土，再加上氣血不足，經脈失養，於是乎“法當腹中急痛”，這樣的病機，理應當出現腹部拘急疼痛這樣的臨床症狀。“法當”就是理應當，理應當出現腹部拘急疼痛這種症狀。為什麼腹部拘急疼痛呢？我們剛才說了，氣血不足、經脈失養，再加上木旺土虛，木來乘土，這是一個虛人外感。
在講太陽變證提到表裡同病的先後緩急治療原則的時候，曾經提到“實人傷寒發其汗，虛人傷寒建其中”。這是一個虛人外感，儘管這外感不是太陽病而是一個少陽病，少陽病也是外感，在治療上也仍然應當遵循“虛人傷寒建其中”的原則，先補裡氣之虛。所以第100條原文說“先與小建中湯”，溫中補虛、和裡緩急，中氣補足以後，腹中疼痛緩解了，如果仍然有少陽邪氣不解，這就是所說的“不差者”，“不差者”不是說的腹中疼痛不差，而指的少陽邪氣不解，再用小柴胡湯來和解少陽。這一條提示了少陽病兼有太陰裡虛的，應當先補太陰，後和少陽，從而也提示小柴胡湯儘管有人參、甘草、大棗這三個補脾的藥，但是它畢竟是以柴胡、黃芩、半夏、生薑這些驅邪的藥為主，它還是一個驅邪為主的方子，而不是扶正為主的方子，因此對虛人又兼有少陽不和的話，還是應當先補裡，先建中的。
太陽病篇第102條曾經談到了小建中湯的適應證，“傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之”，它是平素病人氣血兩虛，但是平素沒有更多的自覺症狀，一旦得了外感病以後，正氣抗邪於表，裡氣就相對更加虛衰，因此心臟失養的症狀就突出的表現出來，出現了“心中悸而煩”，心臟失養則心中悸，心神失養則心中煩。這個心中煩和火熱擾心的心中煩是不一樣的，這種煩是注意力不能集中，精神恍惚的一種感覺。用小建中湯溫中補虛、補益氣血來養心神、來養心臟。而現在第100 條用小建中湯是治療腹中拘急疼痛，和第102 條的主證完全不同。為什麼主證完全不同，都可以用小建中湯呢？這個問題在前面曾經提過，這就是抓病機，活用經方的例子。不同的症狀表現、不同的病證，只要病機相同，就可以用相同的方子，這種用方的思路，就源自於《傷寒論》。小建中湯既可以治療心中悸而煩，又可以治療腹中拘急疼痛，這兩個症狀病位不在一個地方，臨床表現也完全不同，之所以可以都用小建中湯，就是因為它們兩者之間的病機是一樣的，氣血兩虛。
在《傷寒論》中，厥陰病篇會提到一個烏梅丸，烏梅丸既可以治療蛔厥，又可以治療久利，蛔厥的證候就是寒熱錯雜、虛實兼見的證候，而久利，或者慢性腹泄也常常是寒熱錯雜、虛實兼見的證候。而烏梅丸這張方子正是寒熱並用、攻補兼施的，所以它既可以用於治療蛔厥證，也可以治療久利證。這也是抓病機，活用經方的例子。
關於經方的概念，我們在講《傷寒論》概論時說，是指的經驗用方，我們在第二次課已經說得很清楚了。今天看到的甘肅武威出土的《五十二病方》，長沙馬王堆漢墓出土的《治病百方》都是古人的經驗用方。可是這裡所說的經方，活用經方，所說的經方，不是指的經驗用方，而是指的中醫的經典方劑。所謂經典方劑就是指的《傷寒論》中的中醫的經典這部書裡的方劑，《金匱要略》這部中醫經典中的方劑，這是我們今天所指的經方的含義。
以上我們談了小柴胡湯可以治療少陽經腑受邪、樞機不利的證候，談了小柴胡湯可以治療三陽同病。下面看小柴胡湯可以治療少陽兼太陽病。
原文101 條，“傷寒中風，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具。凡柴胡湯病證而下之，若柴胡證不罷者，復與柴胡湯，必蒸蒸而振，卻復發熱汗出而解。”這裡所說的“傷寒中風”是指的太陽傷寒或者太陽中風。太陽傷寒應當用麻黃湯來治療，太陽中風應當用桂枝湯來治療。在什麼情況下可以用小柴胡湯來治療呢？就是“有柴胡證”。
所謂柴胡證，就是上次課曾經提到的口苦、咽乾、目眩、往來寒熱、胸脅苦滿、嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔、脈弦細、脈沉緊，這就是柴胡證。這麼多症狀表現，是不是都具備了才可以用小柴胡湯呢，張仲景在這裡說不必要都具備，“但見一證便是，不必悉具”。對於“但見一證”，後世爭論不休，有的說但見口苦、咽乾就可以，但見往來寒熱就可以，實際上我覺得我們不要把它局限在某一個症狀上，而應當體會它的精神，只要見到一二個症狀，而這一二個症狀能夠提示邪入少陽經腑，少陽經腑氣機不利的這樣病機的，就可以用小柴胡湯。我認為還是通過一二個症狀來抓它的病機，確實屬於少陽不和的，就可以用小柴胡湯來治療這種傷寒、這種中風。為什麼我這樣說？比方說我在這裡講課，由於說話多，所以咽喉就有些乾燥，同學可能說，咽乾，但見一證便是，小柴胡湯，你喝吧。我們不能這麼用方，所以見到一二個症狀，必須從這一二個症狀之中，能夠判斷出來是邪入少陽經腑、少陽樞機不利的這樣一個病機，你才能夠用小柴胡湯。所以我們不必要去爭論“但見一證”，這一證指的是什麼。少陽兼太陽病，它不用治療太陽病的藥，只用小柴胡湯來和解少陽，因為少陽樞機暢達以後，在外可以調和太陽之氣，下面我們會提到它是通過什麼方式來調和太陽之氣的。
現在我們看101 條的後半段，“凡柴胡湯證而下之”，凡是小柴胡湯的適應證誤用了下法之後，“若柴胡證不罷者”，少陽病是禁用下法的，所好的是這個病人造化不錯，沒有因為你誤用下法而導致病情的惡化，柴胡證仍然存在，“有是證就用是方”，這是老大夫們經常所說的一句話，“是”當這樣講。有這樣的證候，就用這樣的方子，不管是經過誤治，還是沒有經過誤治，現在有柴胡證，那就接著用柴胡湯，但是畢竟因為誤下以後，正氣受挫，用了小柴胡湯以後，就不像通常情況那樣，沒有什麼特殊的動靜，邪氣解除了，發燒就退了。而101條出現了什麼情況呢？出現了戰汗作解，“復與柴胡湯，必蒸蒸而振”，這個蒸蒸，是形容寒戰盛的樣子。有的人一見到了蒸蒸，就想起了蒸籠，非得把它說成發熱。我們社會主義建設事業蒸蒸日上，你能說建設事業是發熱嗎？所以蒸蒸是一個聯綿詞，它就是修飾事務興盛的樣子。蒸蒸而振是寒戰盛的意思，蒸蒸而熱是指發熱盛的意思，建設事業蒸蒸日上是說建設事業興旺發達的意思，不要把它當成蒸籠來解釋。“蒸蒸而振”是邪與正爭，用上藥以後，邪氣一看，你敢調動正氣來驅除我，所以就激惹了邪氣的勢力，邪與正爭，就出現了寒戰。“卻復發熱”，就是又出現了發熱。原來有發熱，等寒戰的時候，就沒有發熱了，隨著寒戰之後，又出現了發熱，這個發熱是正與邪爭的表現。見到發熱，隨後汗出熱退，病就好了，這個汗是正氣驅邪外出的表現。關於戰汗作解的機理，在太陽病篇已經做過詳細的介紹，這裡就不多說了，指的是用小柴胡湯的過程中，特別是一個少陽病在治療過程中，有過正氣受挫的這種病史，再用小柴胡湯的時候，可能會有戰汗作解的這種情況，遇到這種情況，大家不要驚慌。不過我在這裡還要提醒大家的是，不要把輸液反應，有寒戰、有高熱、當做戰汗作解。對於輸液反應，應當緊急處理。這是講的小柴胡湯，可以治療少陽不和兼有太陽病。
下面講的是少陽兼陽明病，就是229 條和230 條的內容。看229 條，“陽明病，發潮熱，大便溏，小便自可，胸脅滿不去者，與小柴胡湯。”
這裡所說的陽明病，它的表現是什麼？就是發潮熱，因為有潮熱，才說它是陽明病。我們在陽明病篇曾經說“其熱不潮，未可與承氣湯”，言外之意說，見到潮熱，很可能是大承氣湯的適應證。是不是大承氣湯的適應證呢？我們一定要觀察大便，觀 察小便。“大便溏”，首先它不是大便燥結；是不是熱結旁流呢？熱結旁流應當是下利清水、色純青，而這裡不是下利清水、色純青， 只是大便溏。所以這兒並沒有出現陽明燥結、大便秘結的，或者有燥屎的這種特徵。如果還怕辨證不準確，那就看看小便，陽明病 篇怎麼說的？“小便數多知便硬，無苦數少是津還”，小便次數偏多的、量偏多的，這是陽明燥熱逼迫津液偏滲，所以通過看到病人的小便量增多，就知道陽明燥結已成。但是這一條裡“小便自可，可猶宜也”，小便還算正常，不多不少，無論是從大便來看，還是小便來看，都不能判斷陽明已經有燥結，所以這個發潮熱，充其量只是陽明鬱熱，典型的大承氣湯證。為什麼是日晡所發潮熱，而不像白虎加人參湯那樣熱結在裡，表裡俱熱，也不像調胃承氣湯的適應證那樣是 蒸蒸發熱，24 小時持續處一個高熱狀態呢？正是因為大承氣湯適應證是熱和糟粕相結，熱鬱在裡面而不能外發，熱邪內收、內斂、內閉而不外發，平常發不出來，所以它都有日晡所發潮熱的這種現像。
如果熱邪沒有和陽明糟粕相結，但是熱邪熱要鬱在體內，平常不能外發的話，它同樣也會出現發潮熱，所以這裡的陽明病發潮熱充其量是一個熱鬱體內，而裡實沒有形成。熱可以鬱，梔子豉湯適應證本身是熱鬱胸膈，而這裡的發潮熱是陽明熱鬱中焦，都是可以的。“胸脅滿不去”這正是太陽經氣不利，少陽經脈有邪的表現，而且強調了胸脅滿悶而不能緩解，“不去”就是不能緩解，強調了少陽樞機不利的證候，經氣不利的證候偏重。所以從這個角度來看，用和解少陽、暢達樞機的方法就可以疏達陽明鬱熱，因此用小柴胡湯就可以了，所以小柴胡湯是一個解熱的很好的方子。
到此為止，我們學習小柴胡湯它可以治療哪些發熱呢？它可以治療邪在少陽經的往來寒熱，可以治療邪在少陽腑的頭痛發熱，還有在太陽病篇我們提到一句話說“嘔而發熱者，柴胡湯證俱”，所以還可以治療嘔而發熱。在這裡又提到了小柴胡湯可以治療陽明熱鬱的發潮熱，往來寒熱、頭痛發熱、嘔而發熱、發潮熱。這是我們已經學到的小柴胡湯所治療的發熱。等到了辨陰陽易差後勞複病脈證並治篇裡頭會提到，小柴胡湯還可以治療差後復發熱，在辨陰陽易差後勞複病脈證並治篇裡頭，它所處理的是大病以後遺留下的一些症狀，大病以後遺留下的發熱，這叫差後復發熱。出現差後復發熱，在差後病篇說，脈明顯的浮的，用發汗的方法；脈明顯的沉實的，用瀉下的方法。脈既不浮也不沉，通通的用小柴胡湯，可見，小柴胡湯在外感病的後期，病人有發熱而脈也不浮，脈也不沉實。那就是它的適應證。從貫穿《傷寒論》始終的可以看出，小柴胡湯是一個很好的解熱的方劑。
下面看230 條，“陽明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白苔者，可與小柴胡湯，上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解。”
這條還是講的小柴胡湯可以治療少陽不和兼有陽明不調。這裡所說的陽明病是指的哪個症狀呢？就是指的不大便，不大便應當屬於陽明。哪些症狀是少陽病的特徵呢？“脅下硬滿”這是少陽經中有邪、少陽經氣不利。“不大便而嘔”，那個嘔吐，是少陽病，是膽熱犯胃。你看看，又是經腑同病。脅下硬滿是少陽經有邪，嘔吐是膽熱犯胃，是少陽腑有熱，這是少陽病的特點，就是經腑同病。這個時候出現了不大便，這是兼有陽明燥熱？還是由於少陽三焦氣機不暢、津液不能夠輸布下達造成的腸道失潤？在少陽病的病程中出現了不大便有兩種情況，一種情況是少陽兼有陽明燥熱，一種情況是由於少陽三焦失暢、津液不能夠輸布下達，腸道失潤，也可以造成大便乾燥、大便秘結。一旦出現大便乾燥、大便秘結，我們就可以把它叫做陽明病。如果確實是少陽不和兼有陽明裡實的話，應當用大柴胡湯來治療。如果只是少陽三焦失暢，津液不能夠輸布下達，腸道失潤的不大便，用小柴胡湯就可以了。這兩者怎麼鑒別，主要看舌像，“舌上白苔者”說明這不是陽明燥結，只是三焦失暢，津液不能夠輸布下達，腸道失潤，這種情況用小柴胡湯和少陽、暢三焦，實際上暢三焦也是和少陽，津液能夠輸布，陽明病的這種不大便就可以緩解。所以這條原文中說了一句很重要的話，這就是“上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解”，用小柴胡湯為什麼可以通大便？因為小柴胡湯有暢達三焦的作用，上焦通達了，上焦為水之上源，津液就能夠得以向下輸布，胃腸就能夠得以滋潤，所以說“胃氣因和”，胃腸之氣就達到了調和的狀態，大便當然就解出來了，這就是小柴胡湯可以通大便的道理。小柴胡湯為什麼可以解太陽表邪？這就是上焦得通，上焦是營衛之氣宣發的場所，上焦得通、營衛得布，營衛得以輸布，營衛和，然後自然就會達到汗出表邪排出體外的效果，這就是小柴胡湯之所以可以通便，之所以可以解表，之所以可以和裡，之所以可以和表道理和原因所在。因此“上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解”。這段話是希望大家背會的。
關於小柴胡湯的適應證，還有一條就是治療陽微結。陽微結是什麼概念，休息一會兒再講。