郝萬山講《傷寒論》 第49講

小柴胡湯的適應(2)

上一次課主要講了小柴胡湯的適應症之一,第96 條。少陽經腑受邪、樞機不利而出現的一組證候,它以往來寒熱、胸脅苦滿、嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔為主證。如果再和少陽病篇提綱證所說的口苦、咽乾、目眩結合起來的話,這就是少陽病的七個主證:口苦、咽乾、目眩、往來寒熱、胸脅苦滿、嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔,再加上我們前面提到的脈弦細,它是少陽病的主脈。這七個主要症狀和一個主脈,我們應當把它的症狀表現,把它的每個症狀的病機都應當嫺熟於胸中,都應當很好的掌握。

少陽樞機不利使用的治療方劑是小柴胡湯,小柴胡湯這張方子是七個藥所組成的,柴胡和黃芩,柴胡解經邪,黃芩清腑熱,針對了少陽病經腑同病的第一個特點。柴胡疏氣鬱,黃芩清膽熱,針對了少陽病容易氣鬱、容易化火的第二個特點,所以柴胡和黃芩這兩個藥是小柴胡湯中的最主要的一組配伍。至於半夏和生薑,它們的作用有三點,第一點這兩個藥都是辛味的,辛可以散,助柴胡以疏通少陽氣機的鬱結。第二個功能,這兩個藥都是化痰、消飲、去水的,針對了少陽病三焦水道失調以後容易化飲、生痰、生水的這樣病理的特點。然後半夏和生薑還有和胃降逆止嘔的作用,針對少陽病膽熱最容易犯胃,膽熱犯胃,胃氣上逆就出現了喜嘔、多嘔、善嘔這樣的症狀。可見第二組藥在治療少陽病的過程中也是非常重要的。

第三組藥是人參、甘草、大棗,說它是半個理中湯也可以,說是半個四君子湯也行,在治療發熱性疾病的時候,用上三個補氣的藥,它的作用,一是助少陽正氣以袪邪,因為我們說了少陽是個小陽,是弱陽,少陽陽氣抗邪的能力不足,所以三個補氣的藥在柴胡的帶領下,可以助少陽正氣以袪邪。另外在《金匱要略》裡、《難經》裡都有“見肝之病,知肝傳脾,當先實脾”這樣的話。少陽之邪不解,少陽陽氣又比較弱小,邪氣很可能由陽入陰,而少陽傳入太陰,所以在小柴胡湯這張方子之中用了三個補氣的藥,也有補太陰脾氣,防止邪氣內傳太陰的這種預防作用。

所以小柴胡湯是一個寒熱並用、攻補兼施,是一個典型的,具有和解作用的方劑,和樞機、解鬱結、行氣機、暢三焦、化痰濁。既然是和解劑,所以在服藥方法上它就有特殊的要求。我們打開講義看138 頁,小柴胡湯後,“上七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎取三升”,這就叫煮後去滓再煎的方法,煮是什麼意思?在太陽病篇提過,就是藥物加水以後,在火上共同加熱的過程,叫煮。煎呢,引用了西漢楊雄《方言》的話,“凡有汁而乾謂之煎”。用現代漢語說,就是把液汁狀的東西加熱濃縮的過程。小柴胡湯煮了以後,把藥渣子去掉,剩下藥液再加熱濃縮。這樣做,從現代藥理實驗來看,有提高柴胡解熱作用的效果。傳統的注家說,這樣做的目的,有利於藥物的寒熱並行、攻補兼施,更好的起到和解作用。

在《傷寒論》裡,凡是和解劑,無論是和解中焦半上半下樞機的半夏瀉心湯、生薑瀉心湯、甘草瀉心湯和旋複代赭湯也罷,還是和解少陽半表半裡樞機的小柴胡湯、大柴胡湯、柴胡桂枝乾薑湯也罷,這七個方子,都屬於和解劑,都要求煮後去滓再煎。這種服藥方法仍然值得我們今天去研究它、去應用它。

在小柴胡湯方後,附了加減應用,正因為少陽病,或者兼有太陽、或者兼有陽明、或者兼有太陰、或者兼有三焦不暢的痰飲水濕內生。痰飲水濕內生以後,水氣淩心,或有心悸,水邪犯肺,或有咳嗽,這樣或見症狀多,張仲景常常隨證加減。所以小柴胡湯方後附了加減的舉例示範。這些內容大家下去自己學習。在《傷寒論》中,一共有七個方子後面附有加減化裁,這七個方子就是二小,小青龍湯、小柴胡湯;四逆散,我們將在少陰病篇講;通脈四逆湯,也會在少陰病篇講;真武湯在太陽病篇提到,在少陰病篇還會講到;理中湯,在太陰病篇會提到,理中湯將在霍亂病篇遇到;枳實梔子豉湯,會在陰陽易差後勞複病脈證並治篇裡遇到。以上七個方子,張仲景在方後附有加減舉例,小青龍湯、小柴胡湯、四逆散、通脈四逆湯、真武湯、理中湯以及枳實梔子豉湯,其中枳實梔子豉湯只有加一味藥,就是加大黃,而前6 個方子的後面的加減,從中我們可以體會張仲景在什麼情況下習慣用什麼藥,在什麼情況下習慣去什麼藥。這些內容大家課下自己去學習學習,學習張仲景用藥的一些規律。

下面接著談小柴胡湯的適應證,講義的139 頁,原文的97條,“血弱氣盡,腠理開,邪氣因入,與正氣相搏,結於脅下,正邪分爭,往來寒熱,休作有時,嘿嘿不欲飲食,藏府相連,其痛必下,邪高痛下,故使嘔也,小柴胡湯主之。服柴胡湯已,渴者屬陽明,以法治之。

這條原文開頭所說的“血弱氣盡,腠理開,邪氣因入”是指的正氣不足,氣血虛弱,抗邪能力差,就容易感受外邪,所以這既是少陽病的成因,實際上也是其他六經病的成因。“邪之所湊,其氣必虛”,氣血虛弱,抗邪能力差,邪氣於是就侵入了人體,侵入到哪一經呢,要根據臨床症狀來分析。“與正氣相搏,結於脅下”,脅下是少陽經過的部位,就提示這是少陽本經直接感受外邪而發病。我們不是說少陽病的成因,可以是少陽經脈直接感受外邪嗎?依據就是這一條,正氣不足,外來邪氣直接侵犯少陽經,和正氣相爭,結於脅下,這是和正氣相爭的部位,是在少陽經的部位。邪入少陽會出現什麼樣的表現呢?正邪分爭、往來寒熱、休作有時,這正是寒邪傷少陽經的表現,所以我上次課在解釋往來寒熱的時候,我說往來寒熱是寒來而熱往,熱來而寒往,既然有惡寒的這個症狀,它一定有寒邪的存在,有寒傷陽氣、溫煦失司的因素,它才可以惡寒。而對於少陽病寒邪在經的這種情況來說,當然寒在經、正邪相爭,寒邪佔優勢的時候,就會感到惡寒,當少陽陽氣蓄積力量奮起抗邪,陽氣佔優勢的時候,就不惡寒而發熱,正氣時進時退,所以臨床表現就是寒來熱往、熱來寒往。所謂“休作有時”就是有時候發作,有時候不發作,期間可以有 一定的間歇,這正是寒邪在經的一種表現。“嘿嘿不欲飲食”我們在 96 條已經談到過了,“嘿嘿”是膽腑受邪、少陽氣鬱、情志不爽的一 種表現,因此病人主訴心中不痛快,高興不起來。醫生看到病人的表 情,精神憂鬱、沉默寡言,這就是“嘿嘿”的意思。“不欲飲食”上次課也說過,指少陽氣鬱、胃氣不和的表現,沒有食欲。下面的 “臟腑相連,其痛必下,邪高痛下,故使嘔也”是解釋少陽喜嘔的病機。所謂臟腑相連是指肝和膽一臟一腑相連,脾和胃一臟一腑相連; 所謂“其痛必下,邪高痛下”這個下,這個高不是指的解剖學的部位,而是指的在五行相克的次序中,克我者為高,我克者為下。木和土的關係,木為高,土為下,因為是木克土。肝膽相連,肝膽木臟有病,它必然影響到脾胃這土臟,這就叫“其痛必下,邪高痛下”。直接地說,少陽膽腑有病,最容易影響胃氣,橫逆犯胃,胃氣上逆,“故使嘔也”。繞了一個大圈子,實際上就是一句話,膽熱最容易犯胃,胃氣上逆就容易出現嘔吐。上述的證候提示這是少陽經腑受邪而樞機不利,所以用小柴胡湯來治療,“小柴胡湯主之”。“服柴胡湯已,渴者屬陽明,以法治之”,如果吃了小柴胡湯以後,少陽邪氣已經解除了,結果仍然有口渴,這說明有一部分少陽的邪氣已經傳入陽明,陽明熱盛傷津,就出現了口渴,對陽明熱盛傷津的口渴怎麼治療呢?那就按照治療陽明熱盛的方法去治療,這就叫以法治之。這又提示了少陽之邪可以傳陽明。所以在講《傷寒論》總論時,我們談到六經病的傳經,提到少陽可以傳陽明,少陽可以傳太陰,這都是以《傷寒論》原文為依據的。

下面看講義140 頁,第266 條,“本太陽病不解,轉入少陽者,脅下硬滿,乾嘔不能食,往來寒熱,尚未吐下,脈沉緊者,與小柴胡湯”。

這一條講的仍然是小柴胡湯用於治療少陽經腑受邪、樞機不利的證候。不過這一條,少陽病的成因不是直接感受外邪,也不是太陽病誤治而導致邪傳少陽,是太陽之邪自然傳入少陽。“”就是原來,原來是太陽病,太陽病沒有解除,“轉入少陽者”,沒有經過誤治,自然內傳少陽。傳入少陽以後出現的臨床症狀“脅下硬滿”,這是邪在少陽經,少陽經氣不利的表現。“乾嘔”和96 條所說的“心煩喜嘔”的喜嘔病機的一樣的,都是膽熱犯胃,胃氣上逆都是膽熱犯胃,胃氣上逆,至於“不能食”和96 條的“嘿嘿不欲飲食”的病機也是 一樣的,都是膽氣內鬱、胃氣失和。“乾嘔不能食”是膽腑有熱,“往來寒熱”,是寒邪在少陽經。這裡所列的三個症狀,脅下硬滿、往來 寒熱是邪在經,乾嘔不能食,提示邪在腑,又是經腑同病的特徵。“尚未吐下”,如果沒有經過誤治的話,“脈沉緊”,我們學這一條就要特別注意少陽的主脈還可以是沉,沉也主氣鬱,緊是什麼意思呢?緊和弦脈不大好區別,緊脈是血管緊張度增高,弦脈也是血管緊張度增高, 這裡的沉緊實際上就是沉弦。

從臨床觀察,如果氣鬱是個新病,新得的病,脈常常是以為主,而不是以沉為主;如果是久病,多年的由於情志因素造成的氣鬱,脈常常是,因為氣鬱在體內而不能向體表疏泄,脈常常表現了沉弦,你摸到這樣的脈,看他的面色,是一種蒼黃,沒有光澤的,他的手經常是涼的,你把手搭在他有脈上,你會感覺到他的手寒氣逼人,那麼他必然常常有心煩,常常有急躁,常常許多事情不順心,容易緊張、容易焦慮。所以你見到這樣的沉脈,就提示氣鬱時間已經比較長了。弦也是氣鬱,也是肝鬱、膽鬱,沉也是氣鬱。

有許多年青人來找我,讓我用中藥給她美容,我說我不會美容。她說我們單位的誰誰誰,過去的臉色蒼黃蒼黃的,你給她吃了一段藥以後,現在臉色可好看了,所以都說你會美容。我說我不記得這件事情,我從來沒有用中藥給人美過容,你什麼時候把她叫來,我看看我到底給她用的什麼方子。後來她帶著這個病人一塊來了,是北城的百貨公司的年青的售貨員,我一看她的病歷,她過去就是心煩、失眠、焦慮緊張、手腳冰涼,睡到後半夜,膝蓋以下還是涼的,容易激惹,脈是沉的。我就是用的四逆散、小柴胡湯合方,再配合二陳湯,調理一段時間以後,手腳轉暖了,心裡頭不煩了。她現在覺得人世間的任何事情都不足以引起她著急生氣了,她心態就發生了一種變化,能夠放鬆了,不焦慮了,不緊張了,周圍的血液循環了,她手腳不涼,面部的血液循環也改善了,所以就面色紅潤,容光煥發。她就跟別人說,哎,你看我原來臉色多難看,現在吃了郝大夫的藥以後,我現在的臉色多紅潤。所以她們這一大幫售貨員都要找我來美容。實際上是通過調整內臟的氣血,使肝氣得以舒達,使膽氣得以疏泄,周圍循環好了,面部就自然光澤紅潤了。

臨床遇到沉脈、沉弦脈,也主氣鬱。學習266 條就特別強調少陽病的脈像可以見到沉弦。少陽病的主脈,我們遇到兩個了,一個是脈弦細,一個是脈沉緊

以上談的是小柴胡湯的第一個適應證,就是少陽經腑受邪、樞機不利的證候,下面談小柴胡湯的第二個適應證,三陽同病

原文99 條,“傷寒四五日”,一個外感病四五天的時候,“身熱,惡風”,這不是太陽表證嗎?這應當是太陽表證。“頸項強”頸是脖子的兩側,項是脖子的後部,後項部拘緊不柔和是太陽經脈有邪,太陽經氣不利。頸部是脖子的兩側,既是少陽所過的部位,也是陽明經所過的部位,脖子兩側拘緊不柔和,提示了少陽經脈和陽明經脈有邪,少陽經和陽明經經氣不利。“脅下滿”,脅下是少陽所過的部位,脅下脹滿提示了少陽經有邪,少陽經脈不利。“手足溫而渴”,陽明主四肢,太陰也主四肢,手足溫而不渴的,屬於太陰有邪;手足溫而渴的,屬於熱在陽明。這個渴,當然屬於陽明熱盛傷津的表現。“手足溫而渴”是熱在陽明。所以說這是三陽同病,為什麼不用三陽合病,或者並病這樣的話呢?因為張仲景沒有用並病和合病,只不過我們分析了它的臨床表現,三陽經的症狀都存在,所以我們才用了同病的詞,以避免和《傷寒論》原書中所說的合病和並病相混淆。這裡的三陽同病,哪一經的邪氣偏盛呢?還是少陽經的邪氣偏盛。太陽病應當發汗,陽明病應當清下,而發汗是少陽應當禁用的,清下特別是下法,少陽也應當是禁用的,所以當三陽同病,少陽邪盛的時候,最好的辦法是和解少陽,治取少陽,用小柴胡湯,通過和解少陽、暢達樞機,在外可以調和太陽經氣,在裡可以疏達陽明鬱熱。小柴胡湯在外可以調達太陽經氣,在裡可以疏達陽明鬱熱的這個功能,我們後面還會專門提到一句話,那就是吃了小柴胡湯以後,“上焦得通,津液得下,胃氣因和,身濈然汗出而解”,等我們講到那一條的時候,我們再具體分析。所以這是小柴胡湯的第二個適應證,治療三陽同病,少陽邪氣偏重的。

下面看第100 條,“傷寒,陽脈澀,陰脈弦,法當腹中急痛,先與小建中湯,不差者,小柴胡湯主之。”這裡所說的傷寒是泛指外感病。一個外感病,出現了“陽脈澀”,陽脈是輕取,輕取脈澀,提示了氣血不足,脈氣不能充盈,所以出現了澀滯不流暢的現像。“陰脈弦”,就是脈沉取有弦像,這實際上就是我們剛才談到的第266 條的脈沉緊,也就是脈沉弦的另外一種說法。陰脈就是沉取,弦,這正是少陽氣鬱,也就是沉弦,提示了有少陽氣鬱。氣血不足,這是脾虛所造成的,因為脾為後天之本,氣血化生之源,氣血不足,就提示了脾虛。脈沉弦提示了少陽木鬱,這就容易導致木鬱乘土的這種病機變化。木鬱乘土,再加上氣血不足,經脈失養,於是乎“法當腹中急痛”,這樣的病機,理應當出現腹部拘急疼痛這樣的臨床症狀。“法當”就是理應當,理應當出現腹部拘急疼痛這種症狀。為什麼腹部拘急疼痛呢?我們剛才說了,氣血不足、經脈失養,再加上木旺土虛,木來乘土,這是一個虛人外感。

在講太陽變證提到表裡同病的先後緩急治療原則的時候,曾經提到“實人傷寒發其汗,虛人傷寒建其中”。這是一個虛人外感,儘管這外感不是太陽病而是一個少陽病,少陽病也是外感,在治療上也仍然應當遵循“虛人傷寒建其中”的原則,先補裡氣之虛。所以第100條原文說“先與小建中湯”,溫中補虛、和裡緩急,中氣補足以後,腹中疼痛緩解了,如果仍然有少陽邪氣不解,這就是所說的“不差者”,“不差者”不是說的腹中疼痛不差,而指的少陽邪氣不解,再用小柴胡湯來和解少陽。這一條提示了少陽病兼有太陰裡虛的,應當先補太陰,後和少陽,從而也提示小柴胡湯儘管有人參、甘草、大棗這三個補脾的藥,但是它畢竟是以柴胡、黃芩、半夏、生薑這些驅邪的藥為主,它還是一個驅邪為主的方子,而不是扶正為主的方子,因此對虛人又兼有少陽不和的話,還是應當先補裡,先建中的。

太陽病篇第102條曾經談到了小建中湯的適應證,“傷寒二三日,心中悸而煩者,小建中湯主之”,它是平素病人氣血兩虛,但是平素沒有更多的自覺症狀,一旦得了外感病以後,正氣抗邪於表,裡氣就相對更加虛衰,因此心臟失養的症狀就突出的表現出來,出現了“心中悸而煩”,心臟失養則心中悸,心神失養則心中煩。這個心中煩和火熱擾心的心中煩是不一樣的,這種煩是注意力不能集中,精神恍惚的一種感覺。用小建中湯溫中補虛、補益氣血來養心神、來養心臟。而現在第100 條用小建中湯是治療腹中拘急疼痛,和第102 條的主證完全不同。為什麼主證完全不同,都可以用小建中湯呢?這個問題在前面曾經提過,這就是抓病機,活用經方的例子。不同的症狀表現、不同的病證,只要病機相同,就可以用相同的方子,這種用方的思路,就源自於《傷寒論》。小建中湯既可以治療心中悸而煩,又可以治療腹中拘急疼痛,這兩個症狀病位不在一個地方,臨床表現也完全不同,之所以可以都用小建中湯,就是因為它們兩者之間的病機是一樣的,氣血兩虛。

在《傷寒論》中,厥陰病篇會提到一個烏梅丸,烏梅丸既可以治療蛔厥,又可以治療久利,蛔厥的證候就是寒熱錯雜、虛實兼見的證候,而久利,或者慢性腹泄也常常是寒熱錯雜、虛實兼見的證候。而烏梅丸這張方子正是寒熱並用、攻補兼施的,所以它既可以用於治療蛔厥證,也可以治療久利證。這也是抓病機,活用經方的例子。

關於經方的概念,我們在講《傷寒論》概論時說,是指的經驗用方,我們在第二次課已經說得很清楚了。今天看到的甘肅武威出土的《五十二病方》,長沙馬王堆漢墓出土的《治病百方》都是古人的經驗用方。可是這裡所說的經方,活用經方,所說的經方,不是指的經驗用方,而是指的中醫的經典方劑。所謂經典方劑就是指的《傷寒論》中的中醫的經典這部書裡的方劑,《金匱要略》這部中醫經典中的方劑,這是我們今天所指的經方的含義。

以上我們談了小柴胡湯可以治療少陽經腑受邪、樞機不利的證候,談了小柴胡湯可以治療三陽同病。下面看小柴胡湯可以治療少陽兼太陽病

原文101 條,“傷寒中風,有柴胡證,但見一證便是,不必悉具。凡柴胡湯病證而下之,若柴胡證不罷者,復與柴胡湯,必蒸蒸而振,卻復發熱汗出而解。”這裡所說的“傷寒中風”是指的太陽傷寒或者太陽中風。太陽傷寒應當用麻黃湯來治療,太陽中風應當用桂枝湯來治療。在什麼情況下可以用小柴胡湯來治療呢?就是“有柴胡證”。

所謂柴胡證,就是上次課曾經提到的口苦、咽乾、目眩、往來寒熱、胸脅苦滿、嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔、脈弦細、脈沉緊,這就是柴胡證。這麼多症狀表現,是不是都具備了才可以用小柴胡湯呢,張仲景在這裡說不必要都具備,“但見一證便是,不必悉具”。對於“但見一證”,後世爭論不休,有的說但見口苦、咽乾就可以,但見往來寒熱就可以,實際上我覺得我們不要把它局限在某一個症狀上,而應當體會它的精神,只要見到一二個症狀,而這一二個症狀能夠提示邪入少陽經腑,少陽經腑氣機不利的這樣病機的,就可以用小柴胡湯。我認為還是通過一二個症狀來抓它的病機,確實屬於少陽不和的,就可以用小柴胡湯來治療這種傷寒、這種中風。為什麼我這樣說?比方說我在這裡講課,由於說話多,所以咽喉就有些乾燥,同學可能說,咽乾,但見一證便是,小柴胡湯,你喝吧。我們不能這麼用方,所以見到一二個症狀,必須從這一二個症狀之中,能夠判斷出來是邪入少陽經腑、少陽樞機不利的這樣一個病機,你才能夠用小柴胡湯。所以我們不必要去爭論“但見一證”,這一證指的是什麼。少陽兼太陽病,它不用治療太陽病的藥,只用小柴胡湯來和解少陽,因為少陽樞機暢達以後,在外可以調和太陽之氣,下面我們會提到它是通過什麼方式來調和太陽之氣的。

現在我們看101 條的後半段,“凡柴胡湯證而下之”,凡是小柴胡湯的適應證誤用了下法之後,“若柴胡證不罷者”,少陽病是禁用下法的,所好的是這個病人造化不錯,沒有因為你誤用下法而導致病情的惡化,柴胡證仍然存在,“有是證就用是方”,這是老大夫們經常所說的一句話,“”當這樣講。有這樣的證候,就用這樣的方子,不管是經過誤治,還是沒有經過誤治,現在有柴胡證,那就接著用柴胡湯,但是畢竟因為誤下以後,正氣受挫,用了小柴胡湯以後,就不像通常情況那樣,沒有什麼特殊的動靜,邪氣解除了,發燒就退了。而101條出現了什麼情況呢?出現了戰汗作解,“復與柴胡湯,必蒸蒸而振”,這個蒸蒸,是形容寒戰盛的樣子。有的人一見到了蒸蒸,就想起了蒸籠,非得把它說成發熱。我們社會主義建設事業蒸蒸日上,你能說建設事業是發熱嗎?所以蒸蒸是一個聯綿詞,它就是修飾事務興盛的樣子。蒸蒸而振是寒戰盛的意思,蒸蒸而熱是指發熱盛的意思,建設事業蒸蒸日上是說建設事業興旺發達的意思,不要把它當成蒸籠來解釋。“蒸蒸而振”是邪與正爭,用上藥以後,邪氣一看,你敢調動正氣來驅除我,所以就激惹了邪氣的勢力,邪與正爭,就出現了寒戰。“卻復發熱”,就是又出現了發熱。原來有發熱,等寒戰的時候,就沒有發熱了,隨著寒戰之後,又出現了發熱,這個發熱是正與邪爭的表現。見到發熱,隨後汗出熱退,病就好了,這個汗是正氣驅邪外出的表現。關於戰汗作解的機理,在太陽病篇已經做過詳細的介紹,這裡就不多說了,指的是用小柴胡湯的過程中,特別是一個少陽病在治療過程中,有過正氣受挫的這種病史,再用小柴胡湯的時候,可能會有戰汗作解的這種情況,遇到這種情況,大家不要驚慌。不過我在這裡還要提醒大家的是,不要把輸液反應,有寒戰、有高熱、當做戰汗作解。對於輸液反應,應當緊急處理。這是講的小柴胡湯,可以治療少陽不和兼有太陽病。

下面講的是少陽兼陽明病,就是229 條和230 條的內容。看229 條,“陽明病,發潮熱,大便溏,小便自可,胸脅滿不去者,與小柴胡湯。

這裡所說的陽明病,它的表現是什麼?就是發潮熱,因為有潮熱,才說它是陽明病。我們在陽明病篇曾經說“其熱不潮,未可與承氣湯”,言外之意說,見到潮熱,很可能是大承氣湯的適應證。是不是大承氣湯的適應證呢?我們一定要觀察大便,觀 察小便。“大便溏”,首先它不是大便燥結;是不是熱結旁流呢?熱結旁流應當是下利清水、色純青,而這裡不是下利清水、色純青, 只是大便溏。所以這兒並沒有出現陽明燥結、大便秘結的,或者有燥屎的這種特徵。如果還怕辨證不準確,那就看看小便,陽明病 篇怎麼說的?“小便數多知便硬,無苦數少是津還”,小便次數偏多的、量偏多的,這是陽明燥熱逼迫津液偏滲,所以通過看到病人的小便量增多,就知道陽明燥結已成。但是這一條裡“小便自可,可猶宜也”,小便還算正常,不多不少,無論是從大便來看,還是小便來看,都不能判斷陽明已經有燥結,所以這個發潮熱,充其量只是陽明鬱熱,典型的大承氣湯證。為什麼是日晡所發潮熱,而不像白虎加人參湯那樣熱結在裡,表裡俱熱,也不像調胃承氣湯的適應證那樣是 蒸蒸發熱,24 小時持續處一個高熱狀態呢?正是因為大承氣湯適應證是熱和糟粕相結,熱鬱在裡面而不能外發,熱邪內收、內斂、內閉而不外發,平常發不出來,所以它都有日晡所發潮熱的這種現像。

如果熱邪沒有和陽明糟粕相結,但是熱邪熱要鬱在體內,平常不能外發的話,它同樣也會出現發潮熱,所以這裡的陽明病發潮熱充其量是一個熱鬱體內,而裡實沒有形成。熱可以鬱,梔子豉湯適應證本身是熱鬱胸膈,而這裡的發潮熱是陽明熱鬱中焦,都是可以的。“胸脅滿不去”這正是太陽經氣不利,少陽經脈有邪的表現,而且強調了胸脅滿悶而不能緩解,“不去”就是不能緩解,強調了少陽樞機不利的證候,經氣不利的證候偏重。所以從這個角度來看,用和解少陽、暢達樞機的方法就可以疏達陽明鬱熱,因此用小柴胡湯就可以了,所以小柴胡湯是一個解熱的很好的方子。

到此為止,我們學習小柴胡湯它可以治療哪些發熱呢?它可以治療邪在少陽經的往來寒熱,可以治療邪在少陽腑的頭痛發熱,還有在太陽病篇我們提到一句話說“嘔而發熱者,柴胡湯證俱”,所以還可以治療嘔而發熱。在這裡又提到了小柴胡湯可以治療陽明熱鬱的發潮熱,往來寒熱、頭痛發熱、嘔而發熱、發潮熱。這是我們已經學到的小柴胡湯所治療的發熱。等到了辨陰陽易差後勞複病脈證並治篇裡頭會提到,小柴胡湯還可以治療差後復發熱,在辨陰陽易差後勞複病脈證並治篇裡頭,它所處理的是大病以後遺留下的一些症狀,大病以後遺留下的發熱,這叫差後復發熱。出現差後復發熱,在差後病篇說,脈明顯的浮的,用發汗的方法;脈明顯的沉實的,用瀉下的方法。脈既不浮也不沉,通通的用小柴胡湯,可見,小柴胡湯在外感病的後期,病人有發熱而脈也不浮,脈也不沉實。那就是它的適應證。從貫穿《傷寒論》始終的可以看出,小柴胡湯是一個很好的解熱的方劑。

下面看230 條,“陽明病,脅下硬滿,不大便而嘔,舌上白苔者,可與小柴胡湯,上焦得通,津液得下,胃氣因和,身濈然汗出而解。

這條還是講的小柴胡湯可以治療少陽不和兼有陽明不調。這裡所說的陽明病是指的哪個症狀呢?就是指的不大便,不大便應當屬於陽明。哪些症狀是少陽病的特徵呢?“脅下硬滿”這是少陽經中有邪、少陽經氣不利。“不大便而嘔”,那個嘔吐,是少陽病,是膽熱犯胃。你看看,又是經腑同病。脅下硬滿是少陽經有邪,嘔吐是膽熱犯胃,是少陽腑有熱,這是少陽病的特點,就是經腑同病。這個時候出現了不大便,這是兼有陽明燥熱?還是由於少陽三焦氣機不暢、津液不能夠輸布下達造成的腸道失潤?在少陽病的病程中出現了不大便有兩種情況,一種情況是少陽兼有陽明燥熱,一種情況是由於少陽三焦失暢、津液不能夠輸布下達,腸道失潤,也可以造成大便乾燥、大便秘結。一旦出現大便乾燥、大便秘結,我們就可以把它叫做陽明病。如果確實是少陽不和兼有陽明裡實的話,應當用大柴胡湯來治療。如果只是少陽三焦失暢,津液不能夠輸布下達,腸道失潤的不大便,用小柴胡湯就可以了。這兩者怎麼鑒別,主要看舌像,“舌上白苔者”說明這不是陽明燥結,只是三焦失暢,津液不能夠輸布下達,腸道失潤,這種情況用小柴胡湯和少陽、暢三焦,實際上暢三焦也是和少陽,津液能夠輸布,陽明病的這種不大便就可以緩解。所以這條原文中說了一句很重要的話,這就是“上焦得通,津液得下,胃氣因和,身濈然汗出而解”,用小柴胡湯為什麼可以通大便?因為小柴胡湯有暢達三焦的作用,上焦通達了,上焦為水之上源,津液就能夠得以向下輸布,胃腸就能夠得以滋潤,所以說“胃氣因和”,胃腸之氣就達到了調和的狀態,大便當然就解出來了,這就是小柴胡湯可以通大便的道理。小柴胡湯為什麼可以解太陽表邪?這就是上焦得通,上焦是營衛之氣宣發的場所,上焦得通、營衛得布,營衛得以輸布,營衛和,然後自然就會達到汗出表邪排出體外的效果,這就是小柴胡湯之所以可以通便,之所以可以解表,之所以可以和裡,之所以可以和表道理和原因所在。因此“上焦得通,津液得下,胃氣因和,身濈然汗出而解”。這段話是希望大家背會的。

關於小柴胡湯的適應證,還有一條就是治療陽微結。陽微結是什麼概念,休息一會兒再講。