上次課談了陽明實證的腑實證的部分和脾約證的部分。陽明腑實證我們已做過多次的複習和總結。關於脾約證，主要是胃陽盛而脾陰虛。脾有為胃輸布津液的功能。所謂為胃輸布津液的功能，一方面是把胃腸道的水穀精微和水液通過吸收向全身輸布。另一方面是把津液還入胃腸道，使糟粕能夠滋潤下行。可是當胃陽盛而脾陰虛的時候，脾只能把津液吸收走，而不能夠把津液還入胃腸道，也就是說脾為胃行津液的這種功能受到了一定的制約，這樣的話水液就偏滲於膀胱，出現了小便數多，大便就出現了乾燥。這個症狀，在傷寒論中叫“其脾為約”，後世醫家把他叫脾約證，治療用麻子仁丸來潤腸通便。這就是後世所說的“潤下法”。這是上次課講到的內容。
關於陽明實證的第三個證候，叫津虧便結證，也就是我們下面要講的新課。請打開講義的118 頁，原文的233 條：“陽明病，自汗出，若發汗，小便自利者，此為津液內竭，雖硬不可攻之，當須自欲大便，宜蜜煎導而通之。若土瓜根及大豬膽汁皆可為導。”
陽明病本身就有自汗出，假如你再去發汗，而病人小便又多，小便自利，這樣的話，津液就從汗，從尿排泄出體外，就導致了津液的耗傷。所以我們把他叫做津虧。津液耗傷以後大便就會乾結，因此把它叫津虧便結證。這種證候，沒有全身的毒熱症狀，只是因為津液不足，使大便乾燥。所以張仲景說，雖然大便結硬，但是沒有全身的毒熱症狀，你也不可以用苦寒攻下的方法來治療。應當怎麼辦呢？當病人有便意的時候，就是須自欲大便的時候，宜蜜煎，蜜煎是個方名，“導而通之”，是再個並列的動詞。用蜜煎方導便通便。所以這個導不是方名，而是一種治法，叫做導便法。用導便的方法來通便。叫“導而通之”。方子就叫“蜜煎”，也可以叫做蜜煎方，有的人把它叫做蜜煎導，是把那個導的治法和方名混淆起來了，我想這應當提醒大家的注意。“若土瓜根”，或者用土瓜根，“及大豬膽汁”，或者用豬膽汁，“皆可為導”，都可以作為導便的手段和方法。這裡所說的導便法，實際上就是肛門坐藥，我們看蜜煎方：“食蜜7 合”，食蜜就是蜂蜜，7 合，在這裡他用了二七一百四十毫升的蜂蜜。“上一味，於銅器內，微火煎”，放在銅制的器具裡頭，微火就是小火，煎是什麼意思？我們在講半夏瀉心湯、生薑瀉心湯和甘草瀉心湯的時候，曾經提到過：“凡有汁而乾之謂之煎”，蜂蜜它本身是一種液狀的物質，放在火上，用小火加熱、濃縮，這就叫做煎，因此這個方名他就叫做蜜煎方，而不叫蜜煮方，所以應當特別注意在《傷寒論》中，煎的含義和煮的含義是不同的。濃縮到什麼程度呢？“當須凝如飴狀”，飴糖就是麥芽糖，我們在前面小建中湯方藥組成中提到過它，飴糖的粘稠度比較高，拿筷子可以挑起來，新鮮的蜂蜜，拿筷子是挑不起來的，把蜂蜜加熱到拿筷子一挑可以挑起來，這麼一轉能夠在筷子頭上形成那麼一個圓坨狀，這就可以了。“攪之勿令焦著”，一邊加熱濃縮一邊拿筷子攪，不要讓它焦鍋，在這兒應當劃一個句號，攪之勿令焦著，劃一個句號，“欲可丸”，加熱到什麼程度呢？要可，就是適宜，丸就是團，就是加熱到適合做團成丸的時候，你能夠成團的時候。“並手撚作挺”，兩個手合併起來把它搓成一個挺狀的東西，“令頭銳，大如指，長二寸許。”要一頭尖一些，搓成多麼大的挺？要手指那麼粗，當然現在臨床用，像小指這麼粗就可以了，不要像大拇指這麼粗，這太粗了，像小指這麼粗。“長二寸許”，一寸是2.3 釐米，二寸左右是4.6 釐米，也就是4~5 釐米，實際上4釐米就可以了，當然你要看給小孩用呢，還是給成年人用。給小孩用的話，你把蜂蜜栓或者蜂蜜條再作得小一些。給成年人用，就像張仲景書上描述的，像小手指這麼粗，有4-5 公分這麼長，一頭是比較尖的。“當熱時急作，冷則硬”，這個冷則硬後面應當劃一個句號，一放涼了它就硬了，你就團不成這種條狀的東西，所以要趁熱的時候做。實際上趁熱的時候你不急做的話，它燙手，所以人們手上沫上一點油，得趕快搓，倒來倒去的這個手，你要不趕快做的話，它非常燙，你想剛做的蜂蜜，它溫度是很高的。我做過這種東西，我才體會到在《傷寒論》中所寫的，真是要趁熱急做，放涼了它就硬了，你不動作快一點的話，它可以燙手。為什麼“冷則硬”劃一個句號呢？下面講的是它的用法，“以內穀道中”，這是講的它的用法，所以有的同學看這劃上個逗號，就說：“老師，是趁熱的時候放到肛門裡嗎？”我說拿手搓的時候還很燙，你趁熱的時候放到肛門裡，那還不把病人燙得哇哇叫嗎？所以我就把這兒改成個句號。“以內穀道中，以手急抱。”是放涼以後，用的時候，放到肛門裡頭。可是用的時候放涼了這個東西還是比較硬的，所以一般在放的時候，稍稍在頭上蘸上一點溫水，把那個蜂蜜表面稍微溶化，它就比較潤滑了，容易往肛門裡邊放，“以手急抱”，這也不用以手急抱，就是告訴病人稍稍憋一會，“欲大便時乃去之”，其實你也不要再拔出來了，等他大便的時候，這個蜂蜜栓基本上都已經溶化了，沒有溶化的部分，就隨著大便一塊兒排出來了。我們現在在臨床上給兒童、給老年人出現的便秘，經常用開塞露，它確實可以起到軟化結糞，對津虧便結的證候，當大便阻結在肛門那個地方而排不出來的時候，用開塞露是有效果的，但是我發現一個什麼問題呢，用開塞露幾乎每次大便都要用，改成用蜂蜜栓之後，除了潤大便之外，它還有很好的調整結腸功能的作用，用上幾次蜂蜜栓之後，它就可以有很好的遠期療效，用上幾次，這次大便解出來了，下次大便解出來了，以後你再不用它，仍然可以自己排大便。
去年的夏天，有一個很有名氣的大學的教授，他的老媽媽快有90 歲了，長期臥床，腸蠕動緩慢，當然就大便乾燥了，她的孩子們，他的姐妹們在她每次大便的時候都放上開塞露，有的時候還要拿手指來摳，老人自己也痛苦，孩子們也感到這媽媽解大便真是個問題。後來我讓她的孩子們按照《傷寒論》中的方法作蜂蜜栓，他做了好多，其實就用了三個還是四個，以後，老人說你們不用給我放蜂蜜栓了，我自己可以解大便了。她果然自己能夠解大便了。半年以來每次解大便的時候都要用開塞露，自從用了三四粒蜂蜜栓以後就自己可以排便了，所以這種方法，它和開塞露相比較，還有調整結腸的功能，遠期療效比較好。
我的小孩小時候吃牛奶，吃許多人工的添加劑，他也有大便乾，每次解大便的時候臉都憋得通紅，孩子都哭，有時候還有輕度的肛裂。開始我為了方便也是用的開塞露，後來我哥說這個用開塞露每次都得用，咱們做一次蜂蜜栓吧！我哥特別細心，他就做了蜂蜜栓，其實就用了兩次，當時大概搓了10 來條，用了兩次以後，從此他的大便就不再用開塞露了，還是這些飲食物，所以用蜂蜜栓對於兒童、老年的津虧便結這種證候，要比開塞露的遠期療效要好。我覺得很可惜，我們巿場現在還沒有人開發這種製劑，如果開發的話，做個很好的包裝，不用每個人家裡自己熬這種東西，直接買來就可以用，我覺得這是一件很好的事情。
土瓜根這個方子已經丟失了，我們不知道它是什麼東西。豬膽汁方是大豬膽一枚。瀉汁，就是把豬膽汁擠出來。豬膽汁是鹼性的，對肛門的粘膜、結腸的粘膜有一定的刺激。肛門的粘膜的神經末梢相對來說比較豐富，它是有感覺的，所以當我們吃辣椒太多時，排大便時肛門就會有火辣辣的疼，現在用一個強鹼性的豬膽汁，直接從肛門注入的話，它會有刺激，會有不舒服的感覺，所以在《傷寒論》中，“和少許法醋”，法醋就是我們食用的醋，在《傷寒論》中把醋也叫做苦酒，醋和膽汁一調和，就把它的鹼性給中和了，“以內穀道中”，然後灌入穀道中，這是最早的灌腸的方法，因為它是液體的。我前面曾經說過，我一直不清楚張仲景是用什麼方法灌腸，是竹管還是其他的什麼，因為那個時候不可能有今天的膠管，人工製造的這種管子。灌腸以後，“如一食頃”，像吃一頓飯的功夫，“當大便出宿食惡物，甚效”。
今天在大的城市裡，豬膽汁，新鮮的豬膽汁不太容易找，但是用豬膽汁來灌腸，這應當說在世界醫學史上有文字記載的灌腸療法的最早的記錄。這個方法今天聽起來是非常簡單的一件事情，但是在那個時候就用這種灌腸技術，應當說還是了不起的。
現在清潔灌腸經常用肥皂水。醫學上的東西，該用什麼就用什麼，不能夠隨便找替代品。有一家醫院，醫生開了醫囑，讓小護士給一個病人灌腸，因為這個病人好幾天沒有大便，灌腸也是一個通便的很好的方法。這個小護士一看，灌腸用的肥皂水沒有了，而肥皂也沒有，她一想，肥皂可以洗衣服，洗衣粉可以洗衣服，旁邊放著一大堆洗衣粉，她說肥皂可以灌腸，肥皂水也可以灌腸，洗衣粉也可以灌腸，所以她就創造發明，把洗衣粉倒到水裡一混就給病人灌了腸。沒想到這個病人就出現了腸粘膜的損傷，出現了腸出血。這做為一個醫療事故，就問她，她就是這麼解釋的，她說你看肥皂可以灌腸，肥皂可以洗衣服，洗衣粉可以洗衣服，洗衣粉也可以灌腸。所以說醫學和日常生活來說，那不是一回事，因此在運用醫學手段的時候，不要隨便想當然。
陽明實證的內容，前面講的陽明腑實證、脾約證、津虧便結證，都屬於陽明實證中的氣分證。陽明實證中也有血分證，那就是陽明蓄血證。
看講義的128 頁，237 條：“陽明病，其人喜忘者，必有蓄血，所以然者，本有久瘀血，故令喜忘，屎雖硬，大便反易，其色必黑，宜抵擋湯下之。”
陽明蓄血證是陽明之熱和陽明久有的瘀血相結而形成的一個病證。由於瘀血久留，新血不生。這就導致了心神失養，出現了喜忘的症狀。所謂喜忘，就是健忘、好忘、容易忘，這個喜不是喜歡的意思。以後講到少陽病的心煩喜嘔那個症狀，有的人說少陽是一個氣鬱的證候，氣鬱，他要吐的話，會感到鬱氣得到疏通，所以他喜歡吐，這個解釋是不對的，這個喜不是喜歡，嘔吐是一個很痛苦的症狀，哪有一個病人喜歡吐呢？所以這個喜嘔也罷，喜忘也罷，是指的什麼？多是指的是善。少陽病是多嘔、善嘔；陽明蓄血證精神失養，是多忘、善忘，也就是我們今天所說的健忘。
瘀熱互結，這就出現了大便乾燥，屎雖硬，為什麼反易解呢？因為瘀血畢竟是陰性物質，它有儒潤的作用，所以雖然大便乾燥反而容易解。因為有瘀血，所以大便是黑的。從這個角度來看，這個病人是原來有上消化道慢性出血、慢性滲血。為什麼說它不是急性的？急性的可能有更多的併發症，而且急性的出的量比較大，大便是柏油便，比較稀的便。也不會出現大便硬結的這種情況，所以它是少量的。由一個慢性的少量的滲血，血液積在腸道，再加上有熱，熱和血相結，就造成了大便硬結。
一個慢性的上消化道出血的病人，可能伴有貧血；心神失養，所以他有腦供血不足、供氧不足的這種表現：健忘。這個證候，張仲景把它叫做陽明蓄血，他用了抵當湯來治療。我們在臨床上對這種病能不能用抵當湯來治療？這主要觀察他出血是不是停止了，如果出血在繼續，血色素呢，或者說還有下降的這種趨勢，我們想還是用止血為主，比方通常所用的三七粉和人參粉混和起來，三七，白芨，和少量的人參粉這三個藥合起來，然後讓他吞服，對胃的出血有比較好的效果。
如果出血已經停止了，血色素不再下降而有上升的趨勢，腸道的這種積血，由於陽明有熱，瘀熱互結，又沒有及時的排出體外，這種情況下，我們可以考慮用活血化瘀的藥，但不一定要用抵當湯，《傷寒論》中說是抵當湯，我們要根據情況，如果是熱證，可以適當的使用桃核承氣湯，如果是瘀血特別明顯而熱像不特別重，那抵當湯的劑量要減輕一點來用。所以對陽明蓄血證來說，真正的用破血逐瘀的機會不是特別多，主要看他上消化道出血的情況怎麼樣。
這樣的話，關於陽明實證的內容就談完了。下面翻回119 頁，看下法的辨證。下法的辨證一共有4 條原文，這4 條原文，實際上是討論了兩個問題，(1) 討論大小承氣怎麼區別？，(2) 討論大便和小便的關係。
先看208 條：“陽明病，脈遲，雖汗出不惡寒者，其身必重，短氣，腹滿而喘。” 這是講的一個陽明實熱壅滯的證。這個脈遲不是主陽虛，也不是主陰血不足，而是實熱壅滯，脈道不利，因此他的遲應當是遲而有力；汗出是熱迫津液外越的表現；不惡寒是在外沒有風寒表證；身重是實熱邪氣壅滯氣機，經氣不利，熱重則身重。第6 條火邪傷陰、內熱證都提到過；短氣是陽明腑氣不得通降，陽明濁熱迫肺，不僅有短氣而且有喘；這個腹滿是實熱壅滯腹部氣機的表機。上述的證候是個陽明實熱內盛的證候，“有潮熱者，此外欲解，可攻裡也。”陽明實熱這些症狀都具備了，能不能攻裡，潮熱是一個辨證的關鍵。所以只要有潮熱，這就提示了表邪已經解除了，你就可以攻裡。下面一段話是另外一個意思，“手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承氣湯主之。”有實熱壅滯的症狀，是不是大便已經結硬，就用大承氣湯攻下呢，如果有手足濈然汗出的，手足汗出如流水連綿不斷的這個症狀，就提示了燥熱邪氣逼迫津液外越的一種特殊形式，這就可以用大承氣湯。
仲景所描述的手足濈然汗出，這我在臨床上遇到過一次，這是在20 多年前，有一個老太太，黃疸、消瘦，高熱，在北京的某個醫院住院，那個時候我們還沒有引進B 超，更沒有引進CT 這些現代的檢查設備，醫院看到她頑固性的黃疸，重度的消瘦，而且確診為阻塞性黃疸，懷疑她是胰頭癌，另外這個病人神志也不太清楚，醫生給家屬說病人基本沒有什麼希望，你們是願意在醫院還是接回家？她家的孩子就找我去，希望給她媽媽看一看。我說你媽媽過去有什麼病？他說我媽媽過去經常感冒。我說多長時間感冒一次？他說前幾個月每一星期都感冒一次。我一聽，很奇怪，怎麼能每個星期感冒一次呢？我就再問他，我說每星期幾感冒呢？他說每星期五的晚上感冒。很規律嗎？他說大體都是這樣，每星期五的晚上感冒。我說感冒是什麼症狀？他說先是發冷，冷得打哆嗦，隨後就發高燒，我們常常就給她吃一片退燒藥，然後燒就退了，有時候不吃退燒藥，到了後半夜燒也就退了。第二天會出現什麼情況？他說第二天我們給她倒痰盂的的尿，她的尿特別特別的黃。我說你們第二天有沒有注意她的眼睛、臉發黃？他說我們沒有注意過，因為我們也不是醫生，不懂這個。我說她感冒發燒的時候，有沒有肚子疼？他說有，感冒發燒她肯定就肚子疼。我一聽這個症狀的描述，這叫週期性的寒戰高熱，又伴有上腹疼，又伴有他說的尿黃，我估計肯定有輕度的黃疸，這樣的話不就符合夏科氏三聯綜合症的臨床特徵嗎？典型的週期性的寒戰高熱，伴有上腹痛，伴有黃疸，這正是膽道結石的一種臨床特徵，這叫夏科氏綜合症。由此她這次出現了梗阻性黃疸，而且出現了高燒不退，我覺得她很像是一個結石的梗阻，如果是結石的梗阻，而不診斷為胰頭癌的梗阻，在治療上還是有希望的，所以我就決定去看一看。等我到病房的時候，我看到她另外一個女兒坐在她媽媽的旁邊，她媽媽神志不清楚，高熱，在不斷地給她擦手上的汗。我一看，大吃一驚，這個手非常非常的瘦，手背的汗毛孔都開著，就像那個篩子的窟窿眼兒一樣，晶瑩的汗就不斷往外滲，小女兒就不斷地擦，一看這個我就想到了《傷寒論》中所說的“手足濈然汗出”，這不就是手腳汗出如流水不斷的樣子嗎？這肯定是陽明裡實，但是我又想到她的病史，那我們肯定不能單獨的用大承氣湯來治療，於是乎我就用大柴胡湯來治療，當然又加上海金砂和金錢草，我只開了一付藥，我說咱們現在只能死馬當作活馬醫，醫院不是說了嗎，她是胰頭癌，你們想給她吃點什麼就吃點什麼，不是讓你們準備後事嗎。我現在就給她開一付藥，就吃這一次，如果成就成，不成就別再找我。沒想到吃完這付藥以後，當天下午沒有什麼動靜，到了晚上神志有些清醒，夜裡就開始拉，結果一拉大便，她神志清醒了，她閨女就給我打電話，說我媽媽拉了，我說你現在淘洗大便，如果大便能夠淘洗出結石，我們就可以判斷她是結石的梗阻而不是胰頭癌的梗阻，你媽媽以後會沒有什麼大的問題。頭一次大便沒有淘出來，第二次的大便也沒淘出來，到了第二天的晚上，第三次的大便淘出來了，像玉米粒那麼大的，還有黃豆那麼大的結石，大概淘出二十多塊來，從此以後，老太太燒就退了，黃疸逐漸逐漸的消退了，那付藥不是讓她只吃一次嗎，藥渣子也沒有繼續讓她吃，就好了。老太太說我如果以後再犯了怎麼辦？我說你再犯了，我再給你開一個方子，你留著，犯了再去抓藥。
所以有時候膽道結石，如果它不發作的時候，你硬是用攻石的方法，當時不一定有療效，只要是膽道結石在急性發作的時候，你用攻石的方法，這叫因勢利導，常常有很好的療效。這個老太太一直到現在還活著，80 多歲了，去年我上老太太家看她，一見我就哭了，說郝大夫，你二十多年前救了我一命，我想了想，實際上那個時候死了就好了，現在我的小女兒也死了，她告訴我她的小女兒因突發中風就死了，所以我白髮人送黑髮人，我心裡難過，那個時候死了的話，我現在不是沒有那麼多傷心的事情了嗎？
這個病人手足濈然汗出就是那麼明顯，所以我們在臨床上見到手、腳汗出如流水連綿不斷的話，這一般是有陽明腑實證的存在，張仲景以此作為一個辨證的指標，那他是從臨床得來的。
“若汗多”這個汗多是陽明裡熱，“微發熱惡寒者，外末解也”。這個的微發熱惡寒，顯然不是剛才所說的有潮熱。因為有潮熱你才可以攻裡，現在不是潮熱而是微發熱惡寒，這是外末解也，因此特別強調“其熱不潮，末可與承氣湯”，如果這個發熱不是潮熱的話，那你不要給他用大承氣湯。“若腹大滿不通者，可與小承氣湯。微和胃氣，勿令大泄下。”沒有潮熱這個症狀，但又有腹大滿不通的這種臨床實證的特徵，這個時候怎麼辦呢？不要用大承氣，用小承氣湯來通便就可以了。所以潮熱提示了毒熱盛，腹大滿不通提示了腑氣壅滯比較明顯。有潮熱的用大承氣，大承氣既瀉熱又通腑。沒有潮熱的，只是腹大滿不通的，用小承氣湯，以通便為主，不以瀉熱為主。這樣的話，大、小承氣湯的區別就非常明確了。
第209 條：“陽明病，潮熱，大便微硬者，可與大承氣湯。”這個大便微硬的“微”字，後世許多醫家認為是衍文，衍文就是多出來的文字。應當大便硬才可以用大承氣湯，為什麼微硬就可以用大承氣湯呢？所以這個“微”字可能是多出來的，我們也這樣來解釋。“不硬者，不可與之。”如果大便不硬的話，儘管有潮熱也不可以用。我們到少陽病篇會提到，就是前面雖然強調了有潮熱才可以用大承氣湯，那是在大便硬，再有腹部實證體徵的這種前提下，見到潮熱，那你用大承氣就比較放心。如果單有潮熱，而沒有大便硬，那還是不能用大承氣。我們到少陽病篇就會提到，說“陽明病，有潮熱，大便溏，小便自可，胸脅滿不去者，小柴胡湯主之。”那個陽明病，為什麼說他是陽明病呢？他有潮熱。可是看他大便，大便是溏薄的，他沒有大便硬，沒有陽明燥結，沒有那種腑氣不暢的表現。看看小便呢，也沒有小便數多，而是小便自可，小便正常。又有胸脅滿不去這樣的少陽病的特徵，所以這種潮熱充其量僅是陽明的鬱熱，因此我們的講義把它放到少陽病篇裡了，就用小柴胡通過和解少陽，暢達樞機的方法，來疏解陽明的這種鬱熱所造成的潮熱。
雖然208 條強調了“其熱不潮，不可與承氣湯”，那是在大便硬，有腹部實證表現的前提下說的。209 進一步補充說，雖然有潮熱，大便不硬，你還是不可用大承氣。下面接著說“若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少與小承氣湯。”如果有六七天不大便，怕有燥屎的話，你又覺得心中無數，這個時候怎麼辦？不要貿然用大承氣湯，而先給他用小承氣湯。吃完小承氣湯以後，有轉矢氣的，也就是有排氣的，“此有燥屎，乃可攻之。不轉矢氣，此但初頭硬，後必溏，不可攻之，攻之必脹滿不能食也。欲飲水者，與水則噦。”所以後世醫家就認為，能夠轉矢氣，說明陽明有鬱氣；陽明有鬱氣，說明有燥屎阻滯。只要用小承氣湯了，推動了這個燥屎，然後鬱氣得到了排泄，然後就有轉矢氣，如果燥屎不下，你接著用小承氣湯來攻就可以了。後世醫家是這樣認識的。我上次在講這個問題的時候，我說一個正常的人是沒有燥屎的，也沒有鬱氣，吃完小承氣湯，難道就不轉矢氣嗎？我看吃完小承氣湯，連大便帶氣體都能夠排的出來，所以我們對這個解釋就要仔細再想一想。仲景怎麼解釋不轉矢氣的？仲景說這是“初頭硬，後必溏”。“初頭硬，後必溏”的人如果按照我們今天所說的一般的脾虛來解釋，難道用完小承氣湯，他的大便能不下來？只是排個氣，大便不下來嗎？一個脾虛，“初頭硬，後必溏”的人用完小承氣湯以後，那肯定是大便全拉下來了。所以我覺得，單純從脾虛的角度來解釋也不是太完善的。我想這個病人，可能是麻痹性腸梗阻，用小承氣根本就沒有反應，等以後這種腸麻痹恢復了，大便才出現初頭硬，後必溏的這種表現。所以在臨床上，如果有麻痹性腸梗阻這種特徵的，我們要特別慎重用下法。
“欲飲水者，與水則噦”，只有麻痹性腸梗阻、腑氣不暢，你給他喝水之後，由於水飲的刺激，才能夠導致膈肌的痙攣。麻痹性腸梗阻的病人好多都有呃逆。《傷寒論》中的這個“噦“字，是指的呃逆，呃逆在中醫的書上也叫呃忒（te)，就是我們今天所說的膈肌痙攣。
這個噦字到宋代以後，詞義發生了變化，宋以後它是指乾嘔，所以現代漢語中的乾噦，是指乾嘔，不是指膈肌痙攣。當我們讀《傷寒論》，讀《脈經》，讀《千金要方》，讀《外台秘要》，遇到“噦”字都是指的膈肌痙攣。但我們讀宋代以後的書，看到這個噦字，大多是指的乾嘔。詞義的這種變化，我們應當特別留意。
“其後發熱者，必大便復硬而少也，以小承氣湯和之，不轉矢氣者，慎不可攻也。”如果吃完瀉下藥，胃腸沒有任何動靜，你就千萬不要再攻了。“其後發熱”是指的大便通後，又出現了發熱，又出現了大便復硬。當然，瀉後，餘熱未盡，津液已傷，大便可以再硬。當然這種大便硬，因為他已經用過一次下法了，餘留的濕熱邪氣不是特別重，那你就用小承氣湯，小劑量的來通一下大便就可以了，千萬不能夠再用大承氣湯。所以這兩條實際上都在講大、小承氣湯的鑒別應用。下去以後大家再好好看看這兩條原文，再看看注家的說法，我總覺得這兩條在有些地方，特別是轉矢氣、不轉矢氣的問題，注家的解釋不是特別理想的，我們應當結合臨床來看。而我講的這個看法，我自己也不是很滿意的。我在我們的教學開頭就說過，每一次教學都留下了一些遺憾，所以有些解釋不理想的地方，我總是覺得是個遺憾。
下面看251 和203 條，這二條講的是大便和小便的關係。先看251，“得病二三日，脈弱”是正虛，“無太陽柴胡證”是說沒有太陽表證，沒有少陽半表半裡證。“煩燥，心下硬”，有煩躁，有心下硬，這是有裡熱的一種表現，但不是一個典型的陽明腑實證的病位。因為陽明腑實證的病位在繞臍痛。腹滿痛，腹脹滿，腹大滿不通。這裡的心下硬，不是一個典型的陽明腑實證的病位。“至四五日，雖能食”，大承氣的適應證是不能食的，這裡能食就不是大承氣湯證，“以小承氣少少與，微和之，令小安”，他有煩燥，他有裡實的一個表現，你這個時候症狀不典型，不要貿然用大承氣湯，所以用小劑量的小承氣試試看。“至六日，與承氣湯一升”，發現用完小承氣湯以後，病情沒有什麼特殊的惡化或者新的變化，但是大便還沒有下來，那到了第六天的時候，你再給他把小承氣湯的量加到一升，前面的“少少與”是小劑量的，現在加到一升，是大劑量的。
下面講小便和大便的關係，“若不大便六七日，小便少者，雖不受食，但初頭硬，後必溏，未定成硬，攻之必溏。”這是說明什麼？如果有五六天不大便，小便不是量多，而是量少。說明這是運化失司，水穀不分。小便量少，那水在什麼地方？肯定在腸道。既然在腸道，為什麼不大便溏反而出現不大便呢？那就是初頭硬，後必溏。
這種情況，尿少而不大便。又沒有其他傷津液的途徑。這種情況千萬不要盲目的去攻下。“須小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承氣。”所以你只要看到小便是多的，這就提示了津液偏滲，津液不能還入胃腸道，津液偏滲，再加上有全身的那些毒熱症狀，再加上有腹部的實證表現，這就可以用下法。
我們前面提到了手足濈然汗出的可用大承氣。這裡提到小便利，小便量多的可用大承氣。這都提示了陽明腑實證逼迫津液或者外越，或者偏滲的兩種表現。因此《醫宗金鑒‧傷寒心法要訣》有這樣一句話說“小便數多知便硬”。有陽明腑實的證狀，是不是大便已經成硬了？小便量多那就知道大便已經硬了，那就可以用大承氣。有陽明腑實的其他症狀，看到了手足濈然汗出了，那也提示了陽明燥熱已成，那就可以用大承氣。
接著看203 條，“陽明病，本自汗出，醫更重發汗。”陽明病，反多汗，原本它是自汗出的，醫生，“更”就是“又”，又用了發汗的方法，當然發燒已經退了，所以說“病已差”，發燒已經退了，“尚微煩不了了者，此必大便硬故也。”這個時候還有些身上不爽快，身上不清爽的一種症狀特徵，這一定是大便乾燥的緣故。為什麼大便乾燥，他已經沒有發燒了，為什麼大便乾燥呢？“以亡津液，胃中乾燥，故令大便硬。”這是因為原來就有汗出，你又用了發汗這些方法，燒雖然退了，這時津液已經傷了，才造成了胃腸道的乾燥，所以大便才硬結。這個時候你是用下法呢還是等他機體的自我康復機能恢復，大便自行排外？ “當問其小便日幾行”，這個時候你就觀察他的小便的次數，“若本小便日三四行”，原來小便一天三四次，“今日再行”，今天只有兩次，“故知大使不久出”，你就不要用瀉下藥了，這個大便不久會自己排出。 “今為小便數少，以津液當還入胃中，故知不久必大便也。”
憑什麼知道大便它自己會排出來？因為小便次數由三四次減少到兩次。這一二天也沒有繼續傷津液的途徑，燒已經退了，也沒有用發汗，也沒有用瀉下，沒有傷津液的途徑，憑空小便由三四次減少到兩次？那是機體的自我調節，把津液都還入胃腸道了，所以尿就少了。因此《醫宗金鑒‧傷寒心法要訣》在“小便數多知便硬”的後面，又有一句話，叫做“無苦數少是津還”。沒有腹滿痛，繞臍痛，沒有潮熱、腹脹滿的痛苦，小便次數由多減少，“無苦數少”，沒有疾病的痛苦，小便次數逐漸減少，這是津液能夠還入胃腸道，故知大便不久即出，這種情況下你就不要再用瀉下藥了。所以“小便數多知便硬，無苦數少是津還”很經典的概括了第251 條和第203 條所以的兩種情況。這對我們在臨床上辨陽明燥熱是不是可以下有一定的參考意義。
204 條，“傷寒，嘔多，雖有陽明證，不可攻之。”
這條很重要，從注家解釋來看，有陽明病的病人，又有嘔多，那可能是什麼呢？有人說這是熱在胸膈。陽明病，熱在胸膈用梔子豉湯清宣鬱熱。如果胸膈的無形之熱上擾胃脘，可以出現嘔吐，那用梔子生薑鼓湯來治療。你把這種病當成陽明裡實證來瀉下，那就更傷裡氣，會造成病情的惡化，所以這種陽明病是不可以攻下的，這是一種說法。
第二種說法，嘔多是少陽的特徵。少陽病有心煩喜嘔，少陽是個膽熱氣鬱的證候，膽火內鬱最容易犯胃，因此少陽病常常出現喜嘔、多嘔、善嘔。在《傷寒論》中常常以嘔吐的存在和不存在來提示少陽病的存在和不存在。這裡的陽明病兼有嘔多，說明陽明病兼少陽病。而少陽病本身，應當禁吐、禁汗、禁下。少陽是個是小陽，是弱陽，抗邪的能力不足，汗法、吐法、下法，對少陽的邪氣起不到祛除作用。只能損傷少陽的正氣。所以《傷寒論》特別強調少陽病要禁汗、吐、下。在外感熱病的病程中，只要見到了少陽病，在治療上都要為少陽讓路。如果現在少陽和陽明同病，那你只能以和解為主，或者在和解的基礎上兼以用下法，而決不能單獨的用下法。這是我們的第二種解釋。
陽明病是陽明裡熱實證，嘔多是少陽病，在治療上應當以和解為主，在和解的基礎上兼用下法是可以的，單獨的用三承氣湯瀉下是不可以的。
中醫也罷，西醫也罷，研究的對象都是病人，研究的對象都是臨床疾病，我們如果把這一條放到臨床上來看，什麼樣的病人會既有陽明病的特徵，又有嘔多的表現？我觀察到的，絞窄性腸梗阻，在城市裡病情發展到這麼嚴重程度的很少見，因為治療都很及時，在農村偶爾能夠見到。所以絞窄性腸梗阻就是腸梗阻，又伴有腸壁的血液循環障礙，甚至伴有腸壁的壞死，病情發展到這個地步的時候，腑氣不通的臨床表現，沒有大便、不排氣，必然是存在的。繞臍痛、腹滿痛、腹大滿不通的症狀也是必然存在的，而病情發展到這個地步，全身毒熱內盛的症狀也出現了，有潮熱，有譫語，甚至有熱盛神昏的表現，所以這是陽明病具備了，可是大家不要忘記，這是個腸梗阻。腸梗阻的特徵之一就是嘔吐，梗阻的部位偏高，嘔吐出現得早，梗阻的部位偏低，嘔吐出現得晚；但是最突出的症狀就是嘔吐，所以我想也行是張仲景遇到的是一個絞窄性腸梗阻的病人，從全身的毒熱症狀看，從腹部的實證表現看，可以診斷為陽明病。但是他有嘔多，用上承氣湯瀉下導致腸穿孔，導致感染中毒性休克而死亡，所以他才寫下這麼一條。這是我們結合臨床來看，所以這就特別提醒我們在臨床上遇到一個絞窄性腸梗阻的病人，儘管他具有陽明腑實證的所有的症狀特徵，因為他有嘔多，那絕對禁下，一下病人准死亡。
下面看205 條：“陽明病，心下硬滿者不可攻。攻之，利遂不止者死，利止者愈。”應當說心下這個部位，因陽明經脈從胸到腹，上、中、下三焦都屬於陽明。心下這個部位也是屬胃所主，心下硬滿，實際上就是我們《解剖學》中所學的這個胃。陽明腑實證，指的是腹部的實證表現。是在腹部有繞臍痛、有腹滿痛、有腹大滿不通，它不是心下硬滿。所以這種陽明病提示邪氣還沒有入腑，邪結部位太高，中醫治療應當因勢利導，現在邪結部位偏高而沒有完全入於腑，過早的瀉下就可能造成病情惡化，所以心下硬滿的不可以攻。另一個，心下硬滿也可能是心下痞證，心下痞證是胃虛又受到了邪氣的干擾所造成的。你把一個心下痞的證候當做一個陽明裡實去攻下，那必然更傷胃氣，造成不良後果。所以205 條注家就有兩種認識，一種認識是陽明邪氣結的部位偏高，沒有完全入於腑，在治療上不要過早瀉下；一種認為是一個心下痞證，這種心下痞證是胃虛又有邪氣的干擾，如果誤下的話，就更傷中氣，導致下利不止。如果下利不止的話，那預後不好，下利能自止的話，預後還可以好。尤其是這條提示了什麼呢？提示陽明腑實證的病位不在心下，而是腹滿痛，繞臍痛，和腹大滿不通。
206 條，“陽明病，面合色赤，不可攻之，必發熱，色黃者，小便不利也。”
陽明經脈行於頭面部。“面合色赤”，合者通也，面合色赤就是滿臉通紅。這是陽明經脈有邪，陽明經的陽氣被鬱的表現。這也就是我們前面曾經引用過的《傷寒心法要訣》中的陽明經表證，不是曾經談到“葛根浮長表陽明，緣緣面赤額頭痛，發熱惡寒身無汗，目痛鼻乾臥不寧。”這就是那個滿臉通紅，雖然它是陽明病，但是邪在經，沒有入於腑，當然不可以攻。如果攻的話，就會傷脾胃之氣，脾胃之氣被傷，在經的邪氣入裡，脾胃之氣被傷，運化失司，濕邪內留，濕熱相合，就有可能形成發黃，尤其是濕熱相合又見有小便不利的，那說明濕邪沒有出路，然後濕熱瘀結在體內，會可能導致發黃。所以206 條提示了邪在陽明經的不可以瀉下。
189 條的情況比較複雜，注家的認識也不盡一樣，“陽明中風”，應當是陽明經被風邪所傷。“口苦咽乾”注家認為是少陽不和，“腹滿微喘”注家認為這是陽明經氣不暢。“發熱惡寒，脈浮而緊”注家認為這是太陽有表邪。所以就把這個證候看成是三陽同病，而且邪氣都偏於經脈。既然是邪氣在經脈，“若下之，則腹滿，小便難也”，它裡面有實邪，誤用下法，必然傷脾胃之氣，脾胃氣虛，運化失司，氣機壅滯，就會出現小便難，就會出現腹滿。運氣失司，水濕不能外排，就會出現小便難。外來的邪氣在經的不可以下。他和206 的意思是相接近的。
下面看194 條，“陽明病，不能食，攻其熱，必噦。所以然者，胃中虛冷故也。以其人本虛，攻其熱必噦（yue)”。這裡的“陽明病，不能食”，他是胃家虛寒，受納無權的表現。而不是陽明腑實的那種實邪阻滯，不能受納。這種不能食，你要誤認為是實邪阻滯，用承氣湯來攻熱瀉實的話，那麼就更傷裡氣，於是就造成了虛氣上逆的呃逆不止。仲景自己解釋它的病機，“所以然者”，之所以出現這樣的情況，“胃中虛冷”是因為陽明胃家虛寒，“以其人本虛，攻其熱必噦”，原本就是個虛寒證，你去攻它的熱，也就是說用苦寒藥，那就會導致呃逆不止的不良後果。
上述陽明的禁下證我們簡單歸納的話，不外是：1， 邪在經不可以下，2， 心下硬滿不可以下，3， 嘔多的不可以下，4， 胃家虛寒的不可以下。
這是我們在臨床上使用承氣湯的時候都應當注意的問題，今天的課就講到這裡。