郝萬山講《傷寒論》 第43講

陽明腑實證 (3)、脾約

上次課以表解的方式跟大家作了三承氣湯的鑒別比較,隨後又學習了調胃承氣湯適應證的原文,小承氣湯適應證的原文,最後談到了大承氣湯適應證的一條原文,我們接著看大承氣湯適應證的原文。

講義111 頁,倒數第二行:“傷寒,若吐若下後,不解,不大便五六日,上至十餘日,日晡所發潮熱,不惡寒,獨語如見鬼狀,若劇者,發則不識人,循衣摸床、惕而不安,微喘直視,脈弦者生,澀者死,微者,但發潮熱、譫語者,大承氣湯主之,若一服利,則止後服。”這是第212 條。

傷寒是一個外感病,或者用過吐法,或者用過下法以後,病沒有好。這個“不解”不是指的太陽表證沒解,而是指的這個病沒有好。下面見到一些什麼樣的症狀呢?“不大便五六日,上至十餘日”,這就提示了有陽明裡實的症狀之一。“日晡所發潮熱”,這個症狀我們已經多次解釋過了,這是陽明燥熱內盛,熱邪內斂,在平常情況下發不出來,所以平常可能不發熱或者發燒比較低,在下午3 點到5點的時候,古人把它叫作日晡,“所”是指前後左右,在日晡前後也就是申時前後,定時的發熱,像江河湖海的漲潮退潮一樣,所以把它叫做潮熱。就因為這個時候,陽明經的陽氣最旺盛,正邪鬥爭最激烈,所以發燒就比較高,因為這是裡熱證,不存在著寒邪傷表陽,溫煦失司的問題,所以它不惡寒,不僅不惡寒,還可能反惡熱。“獨語如見鬼狀”,這就是譫語,“若劇者,發則不識人”,這正是熱盛神昏的表現。或者後世溫病學家所說的熱陷心包的特徵,“發則不識人”是熱盛神昏,“循衣摸床、惕而不安。”“循衣摸床”是熱盛傷津,津竭正衰,津液耗傷之後正氣虛衰的一種表現,出現了一種熱盛躁擾不寧的特徵,“惕而不安”是精神失養,“微喘”是陽明裡實迫肺,肺氣上逆。“直視”是指的兩個眼睛呆滯凝視而沒有神采,這是陽明燥熱下傷肝腎之陰,肝腎陰精被傷,目睛失養的表現。下面呢“脈弦者生,澀者死”,這個弦和澀是相對應的,澀脈提示了真陰已經耗竭,所以預後不良,脈還能夠弦而不是澀,提示了真陰還沒有耗傷,所以它的預後還可能會好,“微者”就是證候輕一些的,“但發熱譫語者”,只是有發潮熱有譫語的,那就用大承氣湯來治療,嚴重的他認為用大承氣湯治療,它的療效就可能把握不大,所以嚴重的,他沒有說用大承氣湯來治療,他只是說陽明腑實證輕一些的,只是發潮熱和譫語的用大承氣湯來治療。“若一服利,則止後服”,只要吃了一次,大便通了,那就是中病即止不可瀉下過頭。

講義上在這條文附了一個參考資料,一個醫案記錄2,112 頁,我們讀一下這段原文,“江××,男,28歲,農民,於1961 年9 月16 日初診,突發腹痛腹脹,嘔吐已一天,不發熱,不惡寒,不能食,腹脹痛拒按,西醫協助會診,腸鳴音亢進,可聞到氣過水聲,腹部透視,中腹有兩處較大液平,結腸充氣,白細胞12000/mm3,中性70%,印像:腸梗阻,建議先服中藥,舌苔黃厚,脈沉滑有力,二日未解大便,小便短赤,陽明腑氣不通,可下之。

下面用的這個方子,基本上是大柴胡湯加味。我問大家,這個病例能不能診斷為陽明腑實證?有同學說,不能診斷為陽明腑實證。為什麼?它沒有全身熱盛的證候,所以這個單純性腸梗阻,充其量你只能診斷為它是個雜病的實證的腹滿,所以要舉典型的陽明腑實證的病例,你不能舉它,這只能是大承氣湯另外的適應證。這是大承氣湯可以用於治療單純性腸梗阻,單純性腸梗阻它屬於雜病,它不屬於熱證,所以不能夠診斷為陽明腑實證。之所以讀這個病例就是提醒大家,不要把腸梗阻當成陽明腑實證,因為它沒有全身毒熱的症狀。

另外一種情況例外,就是絞窄性腸梗阻,伴有腸壁血液循環障礙的,甚至伴有腸壁壞死,已經有了全身中毒症狀了,那時候你可以診斷為陽明腑實證,當然那個時候已經不能夠用下法了,腸壁已經壞死了,瀉下就會導致腸穿孔,那會導致死亡的。後面張仲景會說,腸梗阻都是以嘔吐為主要表現的一個症狀,除了腹滿、腹痛以外,以嘔吐為主要表現的,所以張仲景會說,“其人嘔多,雖有陽明病,不可下”,就是指的剛才這種絞窄性腸梗阻,腸壁循環障礙,甚至伴有腸壁壞死,已經有了發燒,可以診斷為陽明腑實證,但是因為它有明顯的嘔吐,不能夠用下法。這是後話,以後再談。

第241 條:“大下後,六七日不大便”,不大便,這是一個症狀,“煩不解”,這是有裡熱,“腹滿痛”這是有裡實熱,“此有燥屎也”,這就是有燥屎。可見張仲景診斷有燥屎,他的根據是什麼?他的根據是症狀,有不大便、有煩不解、有腹滿痛,這就是有燥屎,因此燥屎這個詞,看起來它不是指張仲景有透視功能,直接看到了這個人腸管裡有屎球,不是這個意思,而是他通過症狀判斷,這就是燥熱阻結的比較重了,為什麼下後還有燥屎?因為,“所以然者,本有宿食故也”,之所以有這樣的情況,是因為病人原來有食積內停,現在又得了陽明腑實證,瀉了一次之後,它的實邪沒有完全排泄乾淨,所以下後不解可以再下,前面說“若一服利,則止後服”,這是常規的情況,吃了一次藥,大便通了,症狀都緩解了,當然後面就不要再吃了,這裡說下後可以再下,是因為它症狀沒有緩解,下後仍然有不大便,仍然有煩不解、仍然有腹滿痛。

汗後可以再汗,下後可以再下,和“得汗後,止後服”和“得下後,止後服”完全是根據具體情況下具體處理的,所以我們學習,在臨床應用時,也應當靈活對待。在太陽病篇不是學過,傷寒發汗已解,半日許複煩(脈浮數者),可以再發汗,宜桂枝湯嗎?那是汗後可以再汗。241 條是下後可以再下,這就提示我們在臨床上,應當靈活對待,治療以後,根據隨後的臨床現像,來確立新的處理方法。

242 條“病人小便不利”,暈是津液被傷了。“大便乍難乍易”,大便難是燥熱阻滯,大便易是燥熱下迫。這個燥熱下迫的概念我們上次課在講那個表的時候已經提到,陽明燥熱損傷津液的途徑有三個,(1) 煩熱逼迫津液外越表現為汗,(2) 燥熱逼迫津液偏滲表現為多尿,(3) 煩熱逼迫津液下泄表現為下利,這個下利拉的不是糞便而是腸液,腸液分泌多,也是機體排除邪氣的一種表現方式,所以這裡的大便難,是燥熱阻結,這裡的大便易,是燥熱下迫,是津液下泄,所以它解大便就比較容易了,還沒有達到那個下利清水、色純青的地步,因此大便乍難也是燥熱,大便乍易也是燥熱,這真是成也蕭何,敗也蕭何。“時有微熱”就是微有潮熱,時就是定時,定時有微熱,那不就是微有潮熱嗎?它潮熱不嚴重。“喘冒不能臥”,這是燥熱上攻,肺氣上逆,就可以出現喘,冒是頭暈目眩,那是燥熱上攻,清陽被擾。所以仲景就憑上述的小便不利,大便乍難乍易,時有微熱,喘冒不能臥,這些症狀來判斷是“此有燥屎也”,說這是有燥屎,用大承氣湯來治療。這又證明,它判斷燥屎是根據病人的臨床症狀。

下面看第252 條:“傷寒六七日,目中不了了,睛不和,無表裡證,大便難,身微熱者,此為實也,急下之,宜大承氣湯。

一個外感病,六七天的時候,病情當然就容易發生變化了,“目中不了了,睛不和”,有的注家說目中不了了是視物不清楚,那就應當是病人的一個主訴症狀,病人說大夫我看東西不清楚,書上這五號字,我怎麼看不見。現在病人已經發展到眼睛都呆滯凝視無神的狀態了,他還能夠主訴說我看東西不清楚這樣的話嗎?所以我覺得,目中不了了不是病人的主訴症狀,而是醫生看到的一個客觀現像,他兩目呆滯凝視無神,目中不了了就是目睛昏暗,不清爽,沒有光澤。你看小孩眼睛黑白分明,亮亮的,閃著光。看年輕人的目光,炯炯有神,這是精、氣、神充足的一種表現。而看到的這個病人,眼睛昏暗無神,沒有神采,兩個眼睛呆滯凝視,像羊的眼睛一樣,這不正是陽明燥熱內盛下傷肝腎之陰,肝腎陰精被傷目睛失養的表現嗎?這實際上也是一種失神的表現,肝腎陰精被傷,目睛失養,實際上也是失神的表現。所以我覺得“目中不了了,睛不和”是醫生望診所看到的現像,不是病人主訴。“無表裡證”並沒有明顯的潮熱,心中懊惱,大汗出,從外表上可以看得到的熱證。也沒有明顯的繞臍痛、腹滿痛,腹大滿不通這些裡證,只要有 大便難,只要有身微熱,這就是實!不僅是實,你還要用大承氣湯來急下陽明燥熱。後世醫家就覺得,前面有譫語,有潮熱,只是因為脈滑而疾,症狀像大承氣湯的適應證而脈像不像,張仲景還小心翼翼的用小承氣湯,先試探試探它是不是轉氣?轉氣以後他還是繼續用小承氣湯,而不用大承氣湯。那麼小心翼翼。可是到了252 條呢,大便難,身微熱者,無表裡證,只是目中不了了,睛不和,他就冒然用大承氣湯,還要急下,所以覺得不大好理解,因此就給它補充上,要想急下的話,一定有潮熱譫語,要想急下的話,一定有繞臍痛,腹滿痛、腹脹滿不通。實際上這個補充是畫蛇添足,為什麼這麼說,病人到了失神的地步,到了正氣大衰的地步,到了肝腎陰精被傷的地步, 他的機體的反應能力,對邪氣的抗病能力就大大下降了,所以正邪相爭很激烈的臨床症狀,它就表現不出來。

前些日子我看一個肝移植的病人,這個病人本來要選為我們國家的科學院院士的,結果他得了肝病,一檢查是肝癌,在天津做的肝移植,因為他是國家很難得的人才,這個人原來的性格和脾氣,特別特別的好,特別寬懷、大度,在家中是個長子,上面孝順父母,下面關愛自己的弟弟妹妹,在單位也是一個非常出類拔萃的工作優秀,待人接物都是非常寬厚的,一個長者風度的人。做完肝的移植,移植效果還不錯,他活下來了,從此性情大變,變的暴躁,變的自私,變得無情。他媽媽去看他的時候說,兒子呀,你還有什麼事情給媽媽交待?回去回去回去,我什麼都沒有交代的了。他媽媽說,你怎麼變成這個樣子?我就這個樣子!所以讓別人覺得絲毫不能理解,怎麼這個樣子。六親不認,他還有更多絕情的話,六親不認。他的妹妹曾經是我的學生,就跟我說這件事情,我說你知道給他提供肝移植的是什麼人嗎?她說“我知道,是在石家莊搶銀行槍斃的人,你想搶銀行的人他能去認六親嗎?他能對別人寬厚嗎?就這麼一個肝臟給移植到他身上,他的性格大變,隨著現代自然科學的發展,現代醫學確實取得了許多舉世矚目的成績,器官的移植也挽救了成千上萬的生命,但是許多情況下,一些重要器官的移植,心臟的移植,肝臟的移植,成功了以後,腎臟的移植問題不大,對心理性格的影響問題不大,心臟的移植和肝臟的移植,成功以後,人存活下來以後,心理和性格多發生了變異。

英國的一位女士,40 多歲,她原來性格是內向的,和丈夫的關係特別好,深居簡出,一個彬彬有禮的人,由於她得了急性擴張性心肌病,醫生給她做了心臟的移植。心臟的移植成功以後,她康復以後,性情大變,吃辣椒,抽煙,泡迪斯可舞廳,還傍上幾個吉普賽男孩,還喝酒,她丈夫忍受不了她的這種特殊的變化,說你怎麼變成這個樣子?她說我也不知道,就好像另外一個靈魂活在我的軀殼裡一樣,莫名其妙。其實醫生明白,因為給她提供心臟的是一個18 歲的男孩子,是個不良青年,好飛車,好喝酒,好吃辣椒,他有好多女朋 友,天天泡迪斯可舞廳。搞器官移植的醫生們,也注意到了這個問題,但是他們西醫不承認心理情志是五臟所主,他認為是在手術的過程中,由於大腦缺氧時間長,引起了心理的變態。但是我們學中醫的清楚得知道,心理情志和情感和五臟的健康狀況,是密切相關的。

還說這個病人,肝臟移植以後,也許是用免疫抑制劑,也許是因為其他原因,他每天心煩急噪,煩躁易怒,睡不著覺,全身疼痛,後來知道全身疼痛是腫瘤細胞的轉移,為什麼給他做肝的移植?他是肝癌,後來知道,天天給他用度冷丁,最後用到最高級的麻醉藥,國家給他花了150 萬元,有一天他突然全身不痛了,也不暴躁了,也不心煩了。醫生問他,你還有什麼不舒服的嗎?我沒有什麼不舒服的了。醫生很奇怪,你還有什麼事情需要我們幫忙嗎?沒有什麼事情需要你們幫忙的了,你們都走吧!12 個小時以後他去世了。這正是去世之前,人體的正氣對邪氣完全沒有反應能力,就連疼痛的感覺都沒有了,所以症狀就隱匿不見了。而現在這一條,252條,它是正氣大衰,神氣已失,正邪鬥爭,正氣抗邪的能力已經沒有了,正邪鬥爭的趨勢已經和緩了,所以要給他補充上潮熱,譫語,腹滿痛,繞臍痛,這些正邪鬥爭激烈的症狀,那等於畫蛇添足,不符合實際病人的情況。

在18 世紀英國有一個醫生,他提倡對抗療法,什麼叫對抗療法呢?你這個病人不是送到診所裡時在發高燒嗎?你這個病人不是狂躁不寧嗎,四個小伙子都摁不住嗎?我給放血,放到你失血性休克的時候你還狂不狂,不狂了,你還燒不燒,不燒了,你看看這個病人不狂了吧,老實了吧,躺下了吧,你把他拉走吧,有些病人拉到半路上就死了。他是不狂了,都快到失血性休克了,他還狂嗎? 他是不燒了,都快到失血性休克的地步,他還能夠燒得起來嗎?所以這叫對抗療法。不放血的話,他就用瀉下療法,要下,拉到使病人產生虛脫的地步,所以很大一部分病人因為失血性休克,因為虛脫,就使那些症狀隱匿不見了,而隨後就可能誘發死亡,所以他這種對抗療法,在18 世紀末,就是這個醫生用,不久就再也沒有人用了,這個醫生發現這個(太危險),他也不在用了。

所以對陽明急下的這一條原文,不要去給他補充那麼多的,陽明腑實證的臨床特徵,僅從身微熱,大便難,就應當判斷這種肝腎陰精大傷而失神的症狀,就是陽明燥熱造成的,當然臨床還可以根據病程來判斷。

253 條:”陽明病,發熱,汗多者,急下之,宜大承氣湯。”這主要是因為汗太多,傷陰,化燥的發展趨勢比較快,所以要當頭瀉下。

254 條也是講的病情發展比較,“發汗不解,腹滿痛者,急下之,宜大承氣湯。”一個太陽表證,發汗病沒有好,很快出現了腹滿痛,就說明邪氣入裡傷陰,化燥,成實的這種發展趨勢也非常急,所以要用大承氣湯積極的瀉下。這三條都用了“急下之”這三個字,後世醫家把它叫做“陽明急下三證”。

陽明病之所以要急下,就是因為它已經損傷了下焦的陰液,所以是急下陽明來救少陰,以後我們講到少陰病篇的時候,還有少陰急下三證,我們到時候再和陽明病這三條,來一起討論。

255 條:“腹滿不減,減不足言,當下之,宜大承氣湯” 。這一條沒說傷寒,也沒說太陽病,也沒說陽明病,它只是說腹脹滿,持續不消退,即使偶爾有減輕的時候,這種減輕也是微不足道的。

我們再結合《金匱要略》“腹滿寒疝宿食病脈證並治”裡頭提到了腹滿不減,減不足言,當下之,宜大承氣湯,也提到了腹滿按之痛為實,按之不痛者為虛,因此我們可以判斷,第255 條講的不是陽明腑實證,講的是大承氣湯的另外一個適應證,那就是雜病的實證的腹滿。我們前面談到的大承氣湯的適應證,都是指的陽明腑實證,現在談到的是大承氣湯,可以治療雜病,雜病的腹滿屬於實證的,可以用大承氣湯來進行治療。這就是我們今天,為什麼可以用大承氣湯,來治療單純性腸梗阻的依據所在,單純性腸梗阻它的一個特點之一就是腹滿不減,減不足言,按之痛,因為它沒有全身的熱毒的症狀,所以我們準確的說它不是陽明腑實證。

下面看256 條,“陽明、少陽合病”,陽明是有熱的,少陽是有膽熱的,所以這種陽熱下迫“必下利”,因此這個下利呢,是陽明和膽熱下迫腸道所造成的下利,應當屬於熱利。“其脈不負者,為順也,負者,失也,互相克賊,名為負也。”陽明的脈是滑數實大,陽明有熱的脈像,應當是滑、數、實、大,少陽有熱的脈像應當是弦。陽明是屬土的,少陽是屬木的。這是我們涉及到的條文中,直接涉及到無行生克的問題,木是克土的,“其脈不負者,為順也”,陽明和少陽同病,如果脈像表現為滑、大、數、實、提示了陽明脈盛,木氣不能克土,這就叫做“”,這就叫做“不負”,少陽和陽明同病,脈像表現的是陽明病的脈像,這就提示了木不能克土,這就叫做“”,它的預後就好。如果脈像表現的是少陽弦脈為主,這就叫木氣盛,土氣虛,木就容易克土,這就叫“”這就叫“”預後它就不好,“互相克賊,名為負也”。為什麼把它叫做“”啊?木旺而土虛,木氣能夠克土,這就叫“”,這就是“”,這就是“不順”。這段話呢臨床意義不是太大,我們就把它放在這。

下面“脈滑而數者,有宿食也,當下之,宜大承氣湯”。這是講的大承氣湯的第三個適應證,可以治療食積內停。所以這裡沒有說陽明病,也沒有說潮熱、譫語,這些全身毒熱的症狀,只是脈滑而數,仲景又說有宿食,就是食積內停,食積內停,也可以瀉下啊。

這樣的話大承氣湯的適應證,我們已經談了三個了,一個是陽明腑實證,一個是雜病的實證的腹滿,就是那個“腹滿不減,減不足言,當下之,宜大承氣湯”。再了就是食積內停而見到滑數脈的,那當然有食積內停熱化熱的傾向,而不是寒積內凝,滑主食積,數主裡有熱,所以是食積化熱的一個特徵,而不應當是寒積內凝。

239 條“病人不大便五六日,繞臍痛”,就說明燥熱內結,不僅氣機壅滯,腑氣不暢,而且又血脈不和,出現了疼痛。“煩躁,發作有時”怎麼叫煩躁發作有時呢?就是在日晡前後出現了煩躁,煩躁在日晡前後發作,實際上這和那個日晡潮熱的病機是一樣的,陽明有燥熱,在日晡前後,陽明經氣旺盛,正邪相爭激烈,就出現了煩躁,那麼仲景就憑這樣三點,不大便一點,繞臍痛一點,再加上日晡前後發煩躁,這就證明“此與燥屎也”,你們(講義上)那個“燥”是足字邊的,是火字邊的,火字邊是對的,我這個版本是足字邊的,是錯的。“此有燥屎,故使不大便也”那麼既然有燥屎的話,當然可以用大承氣湯來瀉下了。

下面看215 條,“陽明病,譫語,有潮熱”典型的大承氣湯適應證已經存在了,“反不能食”那為什麼用個“反”字呢?應當說陽明有熱應當消穀善饑,現在呢不是消穀善饑而是不能食,所以它用個“”,為什麼會這樣呢?“胃中必有燥屎五六枚也”我們說胃代表整個胃腸系統,燥屎它不可能在我們解剖學的這個胃中,如果解剖學的這個胃裡有燥屎的話,那打嗝的氣味是相當不好的,所以這個胃是指整個胃腸道,有燥屎五六枚,所以有人提出來大承氣湯適應證,就是乾結的糞球,仲景曾經說過用數枚來數,實際上我的理解是,這個五六枚是既不多也不少,它在這裡實際是提示陽明燥結的程度不輕,也不是特別重的,特別重的它要急下,不輕也不重,這就導致了燥熱阻結,陽明胃受納功能受到影響,所以它就不能食。“胃中必有燥屎五六枚也”下面應當接“宜大承氣湯下之”,那這個時候應當用大承氣湯來瀉下,“若能食者,但硬耳”如果吃飯還可以的話,進食還可以的話,這只不過是大便硬結罷了,所以這裡的燥屎和大便硬,只不過是來說明陽明燥結的程度的輕和重,217 條講的是裡實兼有表的時候怎麼辦?“汗出,譫語者,以有燥屎在胃中。”汗出是熱迫津液外越,譫語是燥熱循經上擾心神,所以仲景說這是有燥屎在胃中,也就是這是陽明燥熱內盛。“此為風也”,他同時說,這是還兼有太陽表邪,這個風是太陽風邪在表。“須下者,過經乃可下之”因為裡有燥熱,外有表邪,如果需要用瀉下的話,“過經”是指的太陽經的邪氣,已經離開了太陽經,完全過度到了陽明,這個時候你才可以下。“下之若早,語言必亂,以表虛裡實故也。”如果瀉下太早的話,那麼你就會傷表氣,因為瀉下藥是使人體的正氣趨向於體內的,表氣就趨向於體內,所以他說表虛,原來就有裡實,結果導致了譫語,語言必亂就是譫語啊,由於表氣被傷,表氣虛,邪氣入裡,加重了陽明裡實,所以就導致了譫語這種變化,這種證候“下之愈,宜大承氣湯”,就是過經,邪氣完全過渡到陽明的時候,你才可以下,瀉下的話就應當用大承氣湯來治療,所以“下之愈,宜大承氣湯。”它的意思是接在“過經乃可下之”這句話的後面。

238 條“陽明病,下之,心中懊惱而煩,胃中有燥屎,可攻。”

這就是一下不解,可以再下,這條我們就注意一個“心中懊惱而煩”是判斷陽明有燥結的一個症狀特徵,邪熱和陽明糟粕相結,導致了熱鬱,鬱熱擾心就出現了心煩的重證。我們在《傷寒論》中,出現心中懊惱的證候曾經做過歸納,梔子豉湯適應證是無形鬱熱,大結胸證是水熱互結,熱鬱胸膈,大承氣湯證是燥熱互結,熱邪和陽明糟粕相結,然後鬱熱擾心,都可以出現心中懊惱,可見心中懊惱,出現這個症狀都是鬱熱擾心。“胃中有燥屎者,可攻”,最後一句話,“若有燥屎者,宜大承氣湯”中間指的是什麼呢?“腹微滿,初頭硬,後必溏,不可攻也”。你要用大承氣湯的話,一定是腹脹的,腹脹滿、繞臍痛,腹滿痛,如果是肚子輕度的脹滿,大便是初頭硬,後必溏,這不是燥熱而是太陰脾虛。太陰脾虛為什麼會出現初硬後溏,這樣的臨床表現呢?當然太陰脾虛,運化失司,寒濕下注,升降紊亂,經常可以有下利,其實也有的時候,太陰脾虛,運化無力,腐濁不化,腸道不運。

也就是說我們通常情況下脾虛的,脾虛腐濁不化,腸道不運,腸道內的這些飲食物呢,存留的時間太長,所以日久初頭從陽明燥化而成硬,這就造成了初頭硬,可它畢竟是太陰脾虛啊,運化機能差,水濕運不走,所以後必溏,又因脾虛,水濕不運而後必溏。所以大便初硬後溏,是一個脾虛的很典型的表現,脾虛水濕不能運走,大便本應當是溏的,為什麼初頭硬呢?因為腸蠕動太慢了,這些濕濁,這些腐濁在腸道停留的時間太長了,太陰和陽明相表裡,所以那個初頭就從陽明燥化,而變的乾燥,把這個乾燥的初頭排出來之後,隨後還是稀的,初硬後溏是典型的一個太陰脾虛的證候。你不要把這種太陰脾虛的初硬後溏,當作陽明腑實證,更不能夠用攻下的方法治療。

好,關於大承氣湯適應證的條文就談這麼多,如果我們一開頭就講條文,大家會覺得這些條文非常散亂,難以把握它的全局,所以我們一開始用表解的方式,大家基本抓住它的病機。陽明腑實證兩組證候,一組是毒熱盛的證候,一組是腹部的實證表現,以熱盛為主的用調胃承氣湯,以腑氣不暢為主的用小承氣,熱既盛而腑氣壅滯又重的,我們用大承氣湯,在臨床上就這樣區別就可以了。

陽明實證的三個承氣湯證,我們就談完了。三個承氣湯在臨床上,一般的內科臨床用得不是太多,但是在傳染病,傳染病病房,在外科急腹症方面應用的機會很多,有許多高熱的傳染病發展到後期,不用承氣常常不能夠解決問題。也許我們在座的有的人接觸過臨床,因為我們是一般的內科門診,覺得用它的機會不多,但是我們把握了這個方法,今後在許多情況下,都可能會有用它的機會。

實證的下一個證候是脾約證。脾約證看原文247 條,“趺陽脈浮而澀,浮則胃氣強,色在小便數,浮澀相搏,大便則硬,其脾為約,麻子仁丸主之”

趺陽脈就是足背動脈,足背動脈搏動的地方,正好是足陽明胃經沖陽穴所在的部位,所以在《傷寒論》中,就以摸這個趺陽脈,也就是摸足背動脈,來判斷脾胃之氣的盛衰。趺陽脈浮主胃有熱,趺陽脈澀主脾陰虛,你看又一次是浮主熱,第五次了吧?趺陽脈浮主胃有熱,趺陽脈澀主脾陰虛,所以脈搏才澀滯不利,仲景自己說“浮則胃氣強”就是胃有熱,胃氣盛的表現,當然這個胃氣盛是指邪熱了,“澀則小便數”是因為胃陽 盛,脾呢它能夠把津液向全身輸布,但是脾陰不足,它不能夠把津液還入胃腸道。

脾為胃行其津液的功能包括兩個方面,一個是把胃腸的水穀精微和水液吸收,向全身輸布,還有一個,就是把已經氣化好的津液還入胃腸道,使食物的渣滓,使糞便能夠滋潤地通順地下行,也就是說我們今天所談到的,腸道的吸收機能和分泌機能,都屬於中醫所說的脾的機能。現在胃陽盛而脾陰不足,脾只能把津液吸收走,沒有力量把津液還入胃腸,這樣的話津液就都從小便偏滲,所以澀則小便數,澀不是主脾陰虛嗎?脾陰虛無力把津液還入胃腸,結果津液、水液都從小便偏滲了,所以造成了小便數多。“浮澀相搏”這個相搏不是相爭、相鬥,而是相合,在《傷寒論》中這個“搏”有時候是指的相搏結、相鬥爭,有的時候是指的兩個因素相結合,“浮”在這裡代表胃陽盛,“澀”在這裡代表脾陰虛,胃陽盛和脾陰虛這兩個因素相結合,結果就導致了大便硬,胃陽盛當然就要傷津液了,脾陰虛,脾不能夠把津液還入胃腸道,結果就造成了大便硬,“其脾為約”,所以這是脾為胃輸布津液的功能受到了制約,不能夠把津液還入胃腸道。

這就像我們生爐子,你說你在爐子外面撒一點水,這個水能進到爐子裡頭去嗎?因為裡頭有火,嘩...就給蒸發掉了,不能夠把津液還入胃腸道,這個脾輸布津液的功能,受到了胃的陽氣的制約和約束,所以簡稱它是“脾約證”,治療用麻子仁丸。麻子仁丸大家都知道,是一個潤腸通便的一張方子,它的藥物組成那,我們前面說過三次了,因為是為了通便,所以用小承氣湯作底方,為了潤腸加了麻子仁,加了杏仁,這兩個都是含油脂的藥,為了養血滋陰,加了一個芍藥,所以我們說“二人(仁)一勺(芍)小承氣”。“上六味,蜜和為丸,如梧桐子大”梧桐子就是相當於我們今天看到的黃豆那麼大,“飲服十丸,日三服”一天吃三次,“漸加”就是慢慢的加,“以知為度”什麼叫“”?《方言》說“差、間、之、愈也”就是以愈為度,大便通了這就行了,所以這個量,它的加減是根據用藥以後,病人的反映來決定的,今天市場上的麻仁潤腸丸和麻仁滋脾丸,它的藥物組成都是在《傷寒論》麻子仁丸的基礎上加減化裁而來的,它們都有潤腸通便的作用,顯而易見,雖然說潤腸通便但是它畢竟用了大黃,偏於寒涼,所以我們在臨床上用麻子滋脾丸,和麻仁潤腸丸的時候,真正的高年體弱的這種便秘的人用的時候呢,還要稍稍當心一些。我用這個藥來治療習慣性便秘,治療老年人便秘,治療產後便秘,我有個習慣,習慣是什麼呢?就是讓病人晚上吃一次藥,先吃一丸看看,如果不行呢,吃一丸半,還不行呢,一次吃兩丸,看看第二天早晨有沒有大便,我一般不習慣早一丸晚一丸這樣吃,這是一個潤下通便的方子。現在臨床上通便靈,還有蘆薈的那些藥,都很多,它們的功能都和麻仁潤腸丸有些接近,用於習慣性便秘有一定的療效。

陽明實證,我們講了腑實證,講了脾約證,陽明實證的兩個證候就談完了,關於津虧便結證,關於陽明蓄血證,這都屬於陽明的實證,留在下次課來上。