上次課講到了陽明實證，陽明實證中的陽明腑實證，也就是三承氣湯證。構成三承氣湯一定有兩組證候，(1) 全身毒熱內盛的證候，(2) 腹部的實證體徵。如果只有熱盛，而沒有腹部的實證表現，充其量只能診斷為陽明熱證，如果只有腹部的實證表現，而沒有全身熱毒內盛這樣的證候，充其量只能診斷為雜病的實證的腹滿，而不能說它是陽明腑實證。所以要診斷為陽明腑實證的話，必須熱盛的症狀和腹部的實證表現，兩組症狀都存在。三承氣湯的適應證在《傷寒論》的書中條文非常散亂，涉及到的條文也非常多，我們學習的時候不便於歸納總結，所以我在這裡給大家列了一張表。
上次課我們從全身熱盛的證候和腹部的實證表現，一一把三個承氣湯的適應證作了對照。全身熱盛的證候，包括身熱，汗自出，不惡寒反惡熱，還有精神神志症狀以及一些其他的症狀。從發熱來講，由白虎湯適應證的，或者說白虎加人參湯適應證的熱結在裡、表裡俱熱，到調胃承氣湯適應證的蒸蒸發熱，到大承氣湯適應證的日晡所發潮熱，這是熱邪由彌散到內斂的不同階段。所以你看到一個高熱的病人，那你就琢磨琢磨他他熱邪是彌散的呢還是內斂的，是彌散到內斂的中間階段呢？還是完全已經內收內斂，已經出現了典型的大承氣湯適應證的日晡所發潮熱，然後你再決定用白虎湯清熱，還是用調胃承氣湯瀉熱，還是用大承氣湯瀉熱通腑。這是從熱的角度來說。
| 白虎湯適應證(白虎加人參湯) | 熱結在裡、表裡俱熱 |
| 調胃承氣湯 | 蒸蒸發熱 |
| 大承氣湯 | 日晡所發潮熱(熱邪由彌散到內斂) |
從汗出的角度來說，三個承氣湯的適應證都有多汗，只不過是大承氣湯的適應證已經到了陽明腑實證的後期，全身津液有所耗傷，化源不足，所以他全身的多汗的症狀可能表現得不特別突出，但是有明顯的手足漐漐然汗出，或者手足濈然汗出。這是陽明燥熱逼迫津液外越的一種特別的表現。
三個承氣湯證都是裡有熱而表無寒，它們都是但熱而不寒的。三個承氣湯的適應證都有精神神志症狀，這是由於陽明經別上通於心，當陽明實熱內盛，陽明濁熱循經上擾心神就可以出現心煩和心中懊憹，使心主神志的功能失常，心主語言的功能失常，就可以出現譫語。而在大承氣湯的適應證中，精神神志症狀最重，以致到了獨語如見鬼狀、不識人、循衣摸床、惕而不安，這已經是熱盛神昏的一種表現了。至於其他症狀，大承氣湯的適應證包含的其他症狀還比較多，那是陽明燥熱迫肺可以見到喘，陽明燥熱循徑上擾清竅，可以出現頭暈目眩，陽明燥熱下傷肝腎之陰，肝腎陰精不足，目睛失養可以出現目中不了了，睛不和，直視。上述的症狀上次課說了，這只是全身熱盛的證候，如果要用承氣湯的話，必須結合腹部的實證表現。
從腹部的實證表現來說，調胃承氣湯適應證是最輕的，大承氣湯的適應證是最重的，而小承氣湯的適應證是腑氣不暢、腑氣不通的症狀，要比調胃承氣湯適應證要明顯得多。因此我們覺得調胃承氣湯的適應證是以熱盛為主，而小承氣湯的適應證是以腑氣不暢為主，而大承氣湯的適應證既有熱盛又有腑氣不暢，兩者都重。這樣我們在臨床上用這三個方子，就容易區別得比較清楚，是瀉熱的就用調胃承氣湯，是通便的就用小承氣湯，是既瀉熱又通便的就用大承氣湯。
| 調胃承氣湯 | 熱盛為主 |
| 小承氣湯 | 腑氣不暢為主 |
| 大承氣湯 | 既有熱盛又有腑氣不暢，兩者都重 |
| 桃核承氣湯(調胃承氣湯加桃仁桂枝) | 太陽蓄血證，血和熱剛剛開始凝結，熱重且熱勢急 |
張仲景非常清楚這三個方子的區別，所以在太陽病篇講到桃核承氣湯的適應證，它是治療太陽蓄血證，血和熱剛剛開始凝結，熱重而且熱勢比較急，瘀血剛剛形成的證候，我們用的治療原則是什麼呢？瀉熱為主，兼以化瘀。你看張仲景瀉熱用的什麼方子？桃核承氣湯裡頭的基礎方是調胃承氣湯，加桃仁來化瘀，加桂枝來開結，所以仲景非常清楚桃核承氣湯是瀉熱為主，兼以化瘀，必須用調胃承氣湯瀉熱為主。
後面會提到一個麻子仁丸，這方子在中藥和方劑裡都學過，麻子仁丸是通便的，治療小便多，大便乾燥的，全身的毒熱症狀非常不明顯。通便為主的麻子仁丸是什麼藥物組成的呢？二仁一芍小承氣，麻子仁、杏仁兩個仁，一個芍就是一個芍藥，養血滋陰，再配合小承氣，所以麻子仁丸是通便的。由此我們可以清楚的知道，張仲景用了調胃承氣湯重在瀉熱，而小承氣湯重在通便。
後世溫病學家在調胃承氣湯的基礎上，有不少加減方，像增液承氣、導赤承氣等等，而溫病學裡用謂胃承氣不在於通便，而在於瀉熱，瀉毒熱，所以溫病學裡用謂胃承氣的機會是非常非常多的。
下面談到了陽明腑實證三個承氣湯證的大便的情況。調胃承氣湯適應證提到了不大便，就是不下，小承氣湯適應證提到了大便硬，大承氣湯適應證提到了有燥屎。不大便、大便硬、有燥屎，應當說它不是指的大便的性狀，因為大便沒有排出體外的時候，我們不知道它是什麼樣的性狀，而應當是指的燥結的程度。大承氣湯有燥屎，大承氣湯證有燥屎，它當然燥結的程度最重。小承氣湯適應證中大便硬，代表燥結的程度已經不輕了，但是不如大承氣湯適應證重，而調胃承氣湯它只是說不吐、不下，沒大便，它並沒有說有燥屎，大便硬，說明它主要是熱盛大便燥結的程度還不明顯，所以以此來提示這個病的病性，而不要把它理解成具體的大便的性狀。
過去有一位老師講課，說大承氣湯適應證的屎球，張仲景說五六枚，原文中確實有燥屎五六枚這樣的話，到時我們看原文的時候再談怎麼理解它，說大承氣湯適應證的大便就像屎球一樣，就像糞球一樣，糞蛋兒一樣，解到便盆裡叭叭有聲，拿腳都踩不破的。我想他是一種想像，他不可能去踩糞球能不能踩破，實際上用了大承氣湯以後，不管是屎球還是屎條，都是乾稀夾雜排出來了，你怎麼能找得著屎球呢。因此我強調它不是指的大便的性狀，而是指的燥熱阻結的程度。在小承氣湯適應證中有下利，在大承氣湯適應證中有自利清水、色純青，或者大便乍難乍易。這個大便乍難乍易是什麼回事呢？這個下利是怎麼回事？前代的醫家說這叫熱結旁流，現在有人說這叫上結下流，我過去講課時就講到過上結下流，我今天不用這樣的詞彙，我只是覺得燥熱逼迫津液可以外越，使皮膚這個半透膜通過出汗的方式，來散熱來排毒，燥熱逼迫津液也可以通過下泄，利用腸道的半透膜分泌大量的腸液，來達到排熱，來達到泄毒的效果，應當說這是機體自己排泄毒熱的一種方式。
我們熱了，吃刷羊肉，吃水煮魚，又熱又辣，體內熱量增多了，你這個熱怎麼散？我們人自己會出汗，出汗本身就是散熱，就知道他體內代謝旺盛了，產熱增多了。同樣的道理，體內熱盛的時候它就可能使腸壁的半透膜來通過分泌大量的腸液排泄體內的毒熱，因此排出來以後，就是下利清水、色純青。但是這種傷津耗液的程度比出汗更嚴重，因為腸液含有大量的電解質啊，很快 會導致亡陰失水，導致電解質的紊亂，所以到了少陰病篇，由下利清水、色純青，心下必痛，急下之，要大承氣湯，要急下陽明以救少陰。所以下利清水、色純青的這種證候是傷陰最嚴重的。
接著談陽明燥熱傷津，逼迫津液外越，逼迫津液下泄是下利，它還可以逼迫津液偏滲，逼迫津液偏滲它表現是什麼呢？表現了多尿。這是我們通常想不到的事情，通常說陽明裡熱裡實，當然是小便短赤了，太陽病篇還提到了頭痛有熱，小便清者，知不在裡，仍在表也。
我們提出了一個發燒的病人，一個頭痛的病人，一個不大便的病人，你知道這是陽明裡熱所造成的？還是太陽表邪所造成的？要看看小便。小便短赤的，是陽明裡實熱，小便清長的，是太陽有表邪，太陽有表邪，有頭痛，有發熱。太陽有表邪，正氣抗邪，陽明裡氣升降失調了，胃腸蠕動緩慢了，所以有好幾天不大便，有的人得了感冒經常好幾天不大便，這個時候陽明裡有熱結呢，還是太陽有表邪啊？看看小便，小便清者，知不在裡，仍在表也。所以給我們通常的印像是，陽明腑實證應當是小便短赤，我們在臨床上看到的也確實如此，可是在《傷寒論》原文中，調胃承氣湯適應證中提到了小便利，就是小便還要多，小承氣湯適應證中居然提到了小便數，大承氣湯適應證中提到了小便利或小便不利，這是怎麼回事？大承氣湯適應證中提到了小便不利，就是尿少，就是小便短赤，這顯然是內熱盛，全身津液已經損傷，化源不足的表現，我們完全可以理解。為什麼可以出現尿多呢，小便利呢？這是因為燥熱逼迫津液偏滲所造成的，體內有熱，機體就要給熱尋找一種出路，逼迫津液下滲的是下利清水、色純青，它也可以逼迫津液偏滲，就導致小便多，短赤，所以尿多也罷，汗多也罷，下利清水、色純青也罷，都是機體排泄毒熱的一種自我排毒方式。
什麼樣的人表現為多汗，什麼樣的人表現為多尿，什麼樣的人表現為下利清水、色純青，這可能和他的身體素質有關。當熱盛的時候，如果這種人熱一盛，他就表現了周圍血管擴張為主，汗腺分泌旺盛為主，那就是多汗。多汗的人一般不多尿，多汗的人肯定不多尿。《傷寒論》原文裡沒有把多汗和多尿寫在一個條文裡的。有的人裡熱盛的時候，他表現為內臟血管擴張為主，也就是他熱在裡，內臟血管擴張為主，這就使腎的灌流量增加，腎的灌流量增加，他就可以表現為多尿。多汗也罷，多尿也罷，都是陽明燥熱，損傷津液的一種方式，一種途徑，而我們通過多汗知道裡熱盛，通過多尿也知道在裡的燥熱盛，所以多尿和多汗的診斷是一樣的。
《醫宗金鑒》裡有一句話，“小便數多知便硬”，這個從沒有其他特別特殊的證候，好幾天不大便，這個大便是不是已經結硬了呢，你觀察觀察他的小便，如果小便多，那就知道他的大便已經結硬了，我們講原文還會講大便和小便之間的關係。
關於飲食，在《傷寒論》原文中，小承氣湯適應證和大承氣湯適應證相比較，因為這兩個適應證都有腑氣不暢的比較重的證候。什麼情況下選小承氣湯？什麼時候下選大承氣湯呢？那就是說大承氣湯適應證腑氣不暢更嚴重一些，由於腑氣不暢，胃氣難降，不能受納，因此他不能食，小承氣湯的適應證相對來說雖然也是腑氣不暢為主的，但是相對來說，胃氣不能受納的這種功能的損失還不太嚴重，所以他能食，調胃承氣湯適應證為什麼不說飲食呢？因為腑氣不暢的症狀並不嚴重，所以調胃承氣湯適應證並不影響飲食，它主要是熱盛。
關於脈像都提出了裡實的證候，這個我們一看就知道。關於舌像，我們這個表上沒有寫，而給大家列印的表上有了，舌像，《傷寒論》裡沒有提到，但是我們根據臨床觀察，給大家補充進去的。這樣的話，我們已經把三個承氣湯的適應證的病機都談過了，調胃承氣湯適應證，強調了燥熱內盛，裡實初成，它必須有實，沒有實，不能瀉下。小承氣湯的適應證強調了實邪痞結、腑氣不暢，沒有強調熱。大承氣湯適應證既強調了燥熱內盛，又強調了腑氣壅滯，熱和腑氣不利兩者俱重，兩者都比較重。這樣的話，病機都辨出來了，實際上辨證也就辨出來了。
治法，調胃承氣湯是瀉熱為主，輔以調暢胃氣；小承氣湯是破滯除滿、通便瀉熱，就是強調了通便，而把瀉熱放到了次要的地位。大承氣湯是攻下實熱、蕩滌燥結，兩個功能兼備。
藥物組成大家都非常清楚，調胃承氣湯只用大黃、芒硝和甘草，芒硝是鹹寒軟堅潤下的，在中藥學裡頭都學過；大黃是瀉熱通便的，它有化瘀、涼血、止血等等功能。大黃和芒硝相配，確實瀉下力量很強，既瀉下又通便，直下腸胃，作用很迅速，可是這個方子的作用是什麼？芒硝這個藥，它是溶於水而不被腸壁所吸收的，沖服以後，它在腸道之內形成一個高滲狀態，形成高滲狀態以後就促使我們的腸壁大量的分泌腸液，於是就在腸壁分泌腸液的過程中，把體內的熱邪，體內的毒素，通過腸壁這個半透膜排入腸道，通過大便排出體外，這就是用芒硝的目的，所以我們在上課的時候，我曾經說，中醫是一個很仁慈的醫學，它從來都是給邪氣以出路的，邪氣在體表，我用發汗的方式把你帶出去，還要給發點路費。路費是什麼？，我們要出汗，不是要損傷一點津液嗎，汗是津液變的，所以我們付出一點津液的代價，把邪氣給你送出去。用發汗的方式，那麼熱毒在體內，我們又通過腸壁的分泌，我說芒硝是發腸管的“汗”，這個話大家不要寫在書上，也不要寫在筆記上，這個意思大家能夠明白，我們用是通過腸壁的半透膜，通過腸壁發汗，這個話能夠明白意思，千萬別笑話我說這句話，然後使體內的掃毒就近的通過腸壁分泌出去，排出體外，用芒硝的作用在於瀉熱，就是這個意思。
可是大黃、芒硝一塊兒用，直下腸胃，半個小時就拉出去了，腸壁還沒有分泌多少液體，就拉出去了，它不能夠把體內的毒熱排出體外，怎麼辦？加一個甘草，使藥效溫和，使藥物作用持續時間延長，所以調胃承氣湯妙就妙在甘草這味藥，不用甘草駕馭這兩個藥，大黃是將軍，它攻城陷陣，瀉下逐熱有很好的作用，作用猛烈，你要不用甘草來駕馭它，就大黃、芒硝兩個藥同用，直下腸胃，它不能把體內的毒熱邪氣緩緩地滲入腸胃排出體外，所以調胃承氣湯之所以瀉熱，就是這三個藥的很巧妙的配合。
小承氣湯就不同了，它有的枳實、厚朴配大黃，它不加芒硝，為什麼？它不需要發腸管的“汗”來清瀉體內的毒熱，我跟你們好像可以這麼說，可以發腸管的“汗”，可這話都錄在盤上了是不是，那麼多人就都知道了，我想能夠看到盤的朋友，你們理解我的意思，不要笑話，怎麼中醫學院的郝老師，居然說發腸管的“汗”，實際上就是用芒硝，在腸道形成高滲狀態，使腸壁分泌增多以後，把體內的毒熱、毒素滲入腸道，這個意思不是發腸管的“汗”，就這麼個意思。而小承氣湯呢，它顯然不是要排泄毒熱，不必要用芒硝，它只是通便，所以用枳實、厚朴來促進腸蠕動，來增加腸道的張力，加上大黃，也是起一點瀉熱的作用，這樣的話就很好的起到了通腑、通便的效果。大承氣湯既瀉熱又通便，把大黃、芒硝同用，再加上枳實、厚朴來促進腸蠕動，增加腸道的張力，所以瀉熱通便同用，那麼大家又說了，我想提高大承氣湯的瀉熱的力量，體內的毒熱很盛，我想提高大承氣湯的瀉熱的力量，能不能加甘草讓它作用慢一些，然後使體內的毒熱邪氣緩緩地通過腸道排出體外，能不能加甘草？ 完全能！！這就是後世溫病學家的三一承氣湯，就是大承氣湯枳實、厚朴、大黃、芒硝，再加一味甘草，這就更好的起到了瀉熱的作用。你不要以為加上一味甘草甘緩了，這個甘緩，卻是使它的藥物作用時間延長，藥效溫和，能更好的起到了瀉熱的作用。
溫病學中為什麼要用三一承氣湯，把三個承氣湯合在一起了，三個承氣湯不就一共用了五個藥嗎，合在一起，不就叫三一承氣湯嗎？它就是為了瀉熱為主。好，三個承氣湯的適應證，我們用畫表的方式，跟大家歸納完了。
通過歸納的結果，今後在臨床上再用這三個承氣湯時，就可以不必要用痞滿的用小承氣，燥實的用謂胃承氣，痞、滿、燥、實、堅俱重的用大承氣，可以不用這樣的話來描述了。熱盛的要泄熱，用調胃承氣湯，大便不通為主的，我要通腑，用小承氣湯。而熱盛和腑氣不暢兩者都重的，我要用大承氣湯。如果是在溫病病程中既有熱盛又有大便不暢，而你又特別想增強這個方子的瀉熱效果的，就用三一承氣湯。這樣的話，我們看看講義的原文。
278 條，講義的108 頁，“太陽病三日，發汗不解，蒸蒸發熱者，屬胃也，調胃承氣湯主之。” 在太陽病的病程中，這個病人過了三天之後，用過發汗的方法，病情沒有解除，這個時候熱型發生了變化，蒸蒸發熱，就是裡熱盛熾的樣子，我們講義上把它解釋為，發熱如熱氣蒸騰，從內外達之像，這是沒有脫離蒸蒸這個詞的這個字義。其實蒸蒸這個字，怎麼寫都可以，聯綿字無定字，你也可以寫成這個字，不加草字頭。蒸蒸發熱是裡熱熾盛的樣子，這麼解釋就可以了，這正是熱邪由彌散到內斂的的過程中，由熱結在裡、表裡俱熱的白虎加人參湯證發展到熱邪和陽明的糟粕相結之後，熱邪已經收斂的一種熱型，但是裡熱還是很盛的，叫做裡熱熾盛，24 小時都在發熱，所以這個時候他說“屬胃也，調胃承氣湯主之”，強調了調胃承氣湯適應證的熱。
249 條，“傷寒吐後，腹脹滿者，與調胃承氣湯。”這個強調了調胃承氣湯適應證中應當有腹滿這樣腑氣不暢的症狀，儘管它腑氣不暢的證候在三承氣湯中比較，不是最嚴重的，但是你要用調胃承氣湯的話，也一定要有腹滿。
207 條，“陽明病，不吐，不下，心煩者，可與調胃承氣湯。”不吐是說明沒有瀉下的禁忌證，因為後面會提到“陽明病，其人嘔多不可下”，有嘔吐的禁用承氣湯瀉下，現在不吐，就是沒有使用承氣湯的禁忌證。不下，就是沒有大便，提示了陽明腑氣不暢，心煩提示了裡熱。這三條綜合起來，蒸蒸發熱、心煩是裡熱盛的表現，不大便、腹脹滿是腑氣不暢的特徵，我們在這個表裡頭把這些情況都包括進去了，辨證的結論是陽明燥熱內盛，所以以調胃承氣湯，瀉熱為主，兼以通腑。調胃承氣湯在這裡我們就談完了，下面我們看小承氣湯的適應證。
213 條，“陽明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬則譫語，小承氣湯主之。若一服譫語止者，更莫複服。” 這一條所描述的過程，就是熱盛傷津，津傷化燥的過程，陽明病是指的裡有熱的陽明病，其人多汗，是熱迫津液外越，所以仲景說，“以”就是因為，為什麼多汗？是因為津液被熱邪逼迫外越，所以他多汗，津液外越就導致了胃中燥，這就是汗出傷津，或者說是熱盛傷津。胃中燥，熱與胃腸中糟粕相結，大便必硬，大便硬，陽明燥熱循經上擾心神，使心主言的功能失常，硬則譫語，這就出現了譫語的證候，所以大便硬、燥熱內結是譫語的原因。“小承氣湯主之”，用小承氣湯來治療，陽明燥熱阻結的大便硬，“若一服譫語止者，更莫複服”，吃了一次藥，譫語已經消失了，就不要再吃了。
214 條，“陽明病，譫語，發潮熱，脈滑而疾者，小承氣湯主之。”譫語發潮熱應當是典型的大承氣湯的適應證，因為發潮熱本身提示了陽明熱邪和糟粕相結，熱邪內收、內斂、內聚，所以它才日晡所發潮熱，但是大承氣湯的適應證，應該是脈沉實，現在脈滑而疾，脈滑而疾說明熱邪斂結的程度並不重，因此這一條症狀像大承氣湯的適應證，但脈不像，仲景為了慎重起見，就用小承氣湯來試試，“因與承氣湯一升”，“因”就是“就”，就給他用一升小承氣湯，為什麼在這裡提出一升呢，我們看看前面小承氣湯一次量吃多少。
講義的109 頁，原文213 條的小承氣湯方下“上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分溫二服。”那一升二合，分兩次吃，一次是多少呢，是六合，所以通常情況下一次只吃六合，“初服當更衣”，吃了第一次應當有大便，“不爾者盡飲之”，如果吃了第一次沒有大便，就把剩下的吃完，“若更衣者，勿服之”，如果已經大便了，那就不要再吃第二次了。所以通常情況下小承氣湯一次只喝六合，可是我們接著說214 條，它卻說“小承氣湯主之，因與承氣湯一升”。吃多少呢？一次要吃一升小承氣湯，比通常的那個六合要接近多一倍，這叫一方二法，一個方子在服用量上有多少的區別，為什麼要增加這個量呢，因為這個病，譫語發潮熱像大承氣湯證，只不過因為它脈滑而疾，而不是沉實的，就是脈像不像，仲景為了慎重起見，不用大承氣湯，而用小承氣湯，但是畢竟病情比較嚴重，就把小承氣湯的量給增加了。
這次研究生入學考試，其中有一道題是談談小承氣湯一方二法的方法，好多考試的人就不知道說的是什麼意思，根本就沒有理解這道題。所謂一方二法，就是小承氣湯的一個方子在服用是有兩種方法，一種是通常的劑量，一次服六合，一種是特殊的劑量，一次服一升。
我們接著看，“因與承氣湯一升，腹中轉氣者，更服一升。”吃完這個藥以後，聽到肚子有咕嚕咕嚕響，甚至有排氣，大便沒有下來，那你再給他吃一升。“明日又不大便，脈反微澀者，裡虛也，為難治，不要更與承氣湯也。”如果大便通了以後，第二天又出現了不大便，這時候脈像出現了一些澀像，提示了這個繼發性的不大便，它不是燥熱阻結，而是陰液不足，所以張仲景說這是裡虛，這種不大便，用通腑的方法是不能夠解決問題的，用通腑的方法是比較難以解決問題的，“不可更與承氣湯”，更就是再，不能夠再給他用承氣湯來攻下了。中間說的一句話，“若不轉氣者，勿更與之”，如果吃完小承氣湯，什麼動靜也沒有，那你不要再給他了。吃完小承氣湯胃腸什麼反應也沒有，沒有轉氣，古人(或者說前代的注家)是怎麼解釋這個問題的呢？前代的注家這麼說：吃完小承氣湯以後，腸道得以運轉，燥屎得以鬆動，有燥屎，燥屎得以鬆動，旁邊就有氣下去了，有轉氣就說明有燥屎，有燥屎就可以有鬱氣，只不過這個症狀比較重，用小承氣湯以後，把燥屎推動，鬱氣得以排瀉，出現了排氣，如果燥屎沒有下來，你接著再給他吃小承氣湯，說不轉屎氣就說明他沒有燥屎，說明他沒有鬱氣，沒有燥屎，那就當然不要用下法了。
我想一個正常的人，吃完小承氣湯會怎麼樣？會不會轉氣？肯定是連氣帶糞便一塊下來了。一個正常的人有燥屎嗎？因為它的前提是說有燥屎的才轉氣，沒燥屎的不轉氣，我們正常的人沒有燥屎，照樣可以轉氣。所以我對這一點的解釋一直感到不能夠理解。我在想仲景遇到的是一個什麼樣的病人呢？很可能他遇到的是一個腸麻痹的病人，只有腸麻痹的病人對瀉下藥才沒有反應。腸麻痹很可能是各種各樣的因素造成的，或者是在外感病的病程中，由於毒素，細菌毒素或者病毒毒素的刺激導致的腸麻痹，或者就是一個麻痹性腸梗阻，這個時候你用承氣湯，當然他沒有反應。如果你再硬性的攻下的話，也有可能造成腸穿孔，所以仲景可能遇到過這樣的不轉氣，沒有反應，硬攻造成了腸穿孔的嚴重後果，所以他才寫下這麼一條。我的這個意思只供大家參考，大家今後結合臨床看看，因為我覺得一個正常的人並沒有燥屎，吃了小承氣湯以後同樣可以轉氣。
250 條，“太陽病，若吐、若下、若發汗後，微煩，小便數，大便因硬者，與小承氣湯，和之則愈。”這就是，這個病是個太陽病，在治療的過程中傷了津液，津傷化燥，邪氣入裡，燥熱相結出現了陽明腑實證，裡熱盛不盛呢？不是特別盛，微煩，提示了有裡熱，但是這個熱並不盛，只不過裡熱逼迫津液偏滲，導致了小便數，小便次數多，量也多，結果就造成了大便硬，所以“大便因硬者”，大便就造成了硬結，這時候以通便為主，用小承氣湯。小承氣湯適應證的原文就談完了。
大承氣湯適應證的原文比較多，先看222 條，“二陽並病，太陽證罷”，他說得很清楚，什麼叫並病？一經證候未罷又出現了另一個陰經證候，現在是太陽的證候未罷，又出現了陽明的證候，它叫二陽並病，但是他看到這個病人太陽證已經罷了，太陽證已經消失了，“但發潮熱”，只是發潮熱，這是陽明裡實熱邪內斂之後，發熱的特徵，陽明裡實，邪熱和糟粕相結，熱邪內收、內斂，所以就不像白虎加人參湯的適應證熱邪彌散，24 小時處於一個熱結在裡、表裡俱熱的狀態；它也不像調胃承氣湯適應證熱邪剛剛和糟粕相結，那個熱還是比較彌散的，所以24 小時裡熱熾盛，蒸蒸發熱，而大承氣湯適應證是熱邪內收、內斂，所以只是出現了日晡所發潮熱，“手足漐漐然汗出”就是手腳出微汗，出小汗，漐漐然汗出，是小汗出，這是因為熱盛傷津、津液不足，汗源不足，所以全身的汗出就減少，只不過陽明主四肢，陽明裡熱逼迫津液外越而見到了手腳出小汗，出微汗，“大便難而譫語者”，大便難是大便燥結的表現，求之不得謂之難，解不出來，譫語是陽明燥熱上擾心神的表現，這樣一個證候，熱和實都具備，“下之則愈，宜大承氣湯。”可以考慮用大承氣湯，大承氣湯這張方子，“上四味，以水一斗，先煮二物”，枳實、厚朴先煮，“去滓，內大黃”，大黃後下，“更煮取二升”，再去掉藥渣滓，“內芒硝，更上微火一兩沸”，芒硝很容易溶解於水，不用多煮，放上去之後，在火上開上一兩開不可以了，“分溫再服”，就是分兩次吃，“得下，餘勿服”，如果大便通了，就不要再吃了。所以這張方子，大黃是後下的，起到瀉熱通便的作用。
我們這節課就到這裡。下課以後，大家結合三承氣湯適應證鑒別比較表，回去複習一下有關三承氣湯適應證的原文，看看能不能夠把這三個承氣湯應用的關鍵問題抓住，今後學會使用它。