我們上次課，給陽明病篇作了一個大概的介紹。陽明病的成因可以是陽明經脈直接感受外邪，也可以是邪由其他經傳來。陽明經脈直接感受外邪，叫正陽陽明，邪由其他經傳來的，比方說由太陽傳來，在《傷寒論》中把它叫做太陽陽明；由少陽傳來的，在《傷寒論》中把它叫做少陽陽明，還是邪氣由太陰外出陽明的。陽明病的病位主要涉及到足陽明胃腑和手陽明大腸腑，足陽明胃經，實際上也涉及到了手太陽小腸，所以陽明病應當是包括了整個胃腸系統，而在《傷寒論》中用“胃家”來概括陽明病的病位。
陽明的生理主要是指的胃和腸的生理功能，它們有受納腐熟水穀，轉輸糟粕的作用，其氣以降為順，以通為用，陽明和太陰在組織結構上一膜相連，它們在經絡上相互絡屬，所以相表裡。一個主受納，一個主運化，納化相依，一個主燥，一個主濕，燥濕相濟，一個主降，一個主升，升降相因，共同完成了水穀的受納、腐熟、吸收、消化轉輸、排泄的作用，後世醫家把它叫做"後天之本"，是人體的氣血化生之源。這是我們講的陽明的胃腑。至於陽明經行於頭、面、胸、腹，絡脾屬胃，溝通了脾和胃的表裡關係，而且它的經別上通於心，因此陽明病的病程中出現陽明實熱或者陽明邪熱循經上擾心神的時候，有心煩，有心中懊憹，甚至使心主語言的功能失常，而出現譫語，陽明的陽氣作用於胃腸道，胃腸道是人體的最內部的器官，所以我們說陽明主裡，陽明陽氣的功能實際上就是腐熟水穀的功能和變化糟粕的功能。這個陽氣的量在生理上是二陽，這個陽氣也是非常充沛的，後世醫家把它叫做盛陽。關於陽明病的證候分類和治法，我們上一次課談到它的本證中分了陽明經脈的證候，陽明的熱證、陽明的實證。
經脈的證候在《傷寒論》原文中表述得不特別明確，熱證是它的主要證候之一，包括熱在上焦的，熱在中焦的和熱在下焦、水熱互結而伴有陰傷的這三類證候，熱在上焦的用清宣鬱熱法，熱在中焦的用辛寒折熱法，熱在下焦的用清熱利水育陰法。這為後世醫家治療上、中、下三焦的熱證提供了思路、提供了方法，陽明實證包括陽明的腑實證、脾約證和津虧便結證。應當說，這是陽明腑證中的氣分證候。
陽明腑證中也有血分證候，那就是陽明之熱和陽明久有的瘀血相結，形成了陽明蓄血證，它們具體的治療，我們在後面的原文中都可以提到，下面我們就看《傷寒論》的原文。
張仲景為陽明病所寫的概說，先看第180條，講義的99頁。
“陽明之為病，胃家實是也。”這是陽明病的提綱。我們在講“太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒”的時候曾經提到，作為一經病的提綱，應當提示兩個問題，(1) 提示這經病的主要證候是什麼？(2)提示這經病的主要證候或者是臨床特點，或是病機本質，臨床表現是什麼？我們說太陽病以“太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒”作為提綱，提示太陽病的主要證候是表證，而表證的主要臨床特徵是脈浮，頭項強痛而惡寒。我們按照這個思路來看陽明病的提綱，“陽明之為病，胃家實是也”，就是說胃家實是陽明病的主要證候，但是胃家實不是一個臨床症狀，而是一個病機的術語，胃家是指病位元在胃腸系統，這就是我們在上次課概說中所提到的，包括胃、大腸和小腸整個胃腸系統。
這個“實”字在一般情況下，一般的教材都根據《素問‧通評虛實論》裡頭所以的“邪氣盛則實，精氣奪則虛”，把這個實字解釋成凡是邪在陽明、邪氣盛的證候都叫實，把胃熱彌漫的證候，把胃熱彌漫津氣兩傷的證候，這是邪氣盛，也叫實。把陽明腑實證、脾約證和津虧便結證，這當然也是實了，因為它不僅有熱盛而且還有有形邪氣，像腸道的糟粕，這樣有形邪氣的存在，所以當然屬於實證。這是一般理解的“實”，是按照《素問‧通評虛實論》中的這個“實”字的含義來理解的。
我想，我們讀一本書，讀一個人的著作，我們以這本書裡用的這個詞的詞例，來解釋它的含義，這是一種方法。我們在讀《傷寒論》的時候，我們以仲景用“實”字的詞例來看看它，到底在什麼情況下用“實”字，是不是就能看到他用“實”字的本來含義呢？我想這應當是一個讀書的方法。這樣的話我們就把《傷寒論》中398 條所有涉及到、所有見到“實”字的，這個詞例都拿出來看一看。
首先是脈像，比方說第240 條：“脈實”，第245 條說“陽脈實”，第369 條說“脈反實”，這個“實”字，它不是指的邪氣，它是指的脈像堅實有力，按上它就有力量，那麼它具體主什麼病？你再具體看原文，起碼這個“實”字是指脈像的特徵，是堅實按之有力的，用這樣的一個含義來解釋胃家實的實，顯然是不合適的。
第二種情況，在《傷寒論》中，“實”有時候當正氣充沛、正氣充實來講，比方說第49 條“須表裡實，津液自和，便自汗出愈”，這個“表裡實”是指的表裡之氣充沛，表裡之氣充實，是指正氣的充實，不是指邪氣。第278 條：“雖暴煩下利日十餘行，必自止，此脾家實，腐穢當去故也。”這是一個什麼證候呢？這是一個濕濁內盛的證候，它原本沒有下利，當脾陽、脾氣恢復以後，驅除體內的濕濁邪氣外出的時候，出現了下利日數十行，結果把體內的濕濁邪氣排出去以後，“必自止”，這個下利就自然停止了。仲景解釋它的原因的時候說“此脾家實”，說這是脾陽、脾氣充沛，脾陽、脾氣恢復以後，脾陽、脾氣充實以後，驅除體內的腐穢邪氣的一種表現，這個“實”字它也不是指的邪氣，是指的正氣的充沛、正氣的恢復。
第三種情況，仲景用“實”字是專指有形邪氣，有形的病理產物，像痰、水、飲、食積、瘀血，甚至包括蟲積，這些有形的病理產物存在的時候，張仲景常常用到實。比方說217 條，252 條這都是大承氣湯的適應證，大承氣湯的適應證是陽明之熱和消化道的糟粕相結的熱實證。仲景說“裡實”、“此為實”，用到過“實”字。第70 條，第105 條，調胃承氣湯的適應證也是邪熱和陽明糟粕相結的證候，仲景用“實也”，“此為內實”，第70 條說“實也”，第105 條說“此為內實”。但是在白虎加人參湯適應證的條文中，和白虎湯適應證的條文中，從來沒有用到過“實”字，因為這兩個方證有熱邪，但是熱邪還沒有和消化道有形的糟粕相結，在這種情況下仲景不用實。太陽病篇的“結胸熱實”，第135 條，為什麼叫做熱實？因為它是熱邪，和胸膈間的水飲邪氣相結，已經有了有形病理產物的存在，所以它叫實，“寒實結胸”。143 條，為什麼實？因為那是寒邪和胸膈脘腹的痰水相結，也有有形的產物，所以他也用個實。熱入血室證我們還沒有提到，那是熱和血相結的證候，熱和血相結也有有形的病理產物，所以治療熱入血室證，張仲景說“刺期門，隨其實而取之”。之所以在這裡用實，是因為它有有形的瘀血存在。瓜蒂散證，太陽病篇的最後提到的，說“此為胸中實”，也用個實字，這顯然也是指的有形的痰濁留飲，存留胸中膈上的證候，已經有了有形的病理產物，所以他也用了實。由此可見，張仲景用實字指邪氣，他是指的有形的病理產物的存在，如果沒有有形的病理產物存在，張仲景不用實，不僅不用實，甚至有時候還要用虛字。像在講梔子豉湯適應證的時候，它是無形邪熱留擾胸隔，蘊鬱心胸，輕的鬱熱擾心，見心煩不得眠，重的出現反復顛倒，心中懊憹，張仲景把這個煩叫做虛煩，所以“虛煩不得眠”，並不是指的正氣虛，而是指熱邪沒有和有形的病理產物相結。
我舉這麼多例子，只是給大家提供一種看書的研究方法和思路，我們以仲景言釋仲景義，就是用張仲景的話解釋張仲景用這個詞的含義，說明什麼，仲景用實就是指有形的病理產物。因此，“胃家實”我自己覺得就是指的陽明腑實證、脾約證、津虧便結證，甚至包括陽明蓄血證，指的是有有形的病理產物存在的這種陽明病。
作為一個提綱，我們不能要求它概括這一經的全部內容，因為提綱只要求它概括這一經病的主要內容，而陽明腑實證、脾約證和津虧便結證、陽明蓄血證，這正是陽明病的主要證候。所以張仲景用胃家實這三個字來說明陽明病的主要證候，也說明了陽明病主要證候的根本病機，它完全可以作為陽明病篇的提綱，關於陽明病的總綱我們就談這麼多。
講義第100 頁原文第179 條： “問曰：病有太陽陽明，有正陽陽明，有少陽陽明，何謂也？答曰：太陽陽明者，脾約是也；正陽陽明者，胃家實是也；少陽陽明者，發汗、利小便已、胃中燥、煩、實，大便難是也。”這條講了陽明病的三種不同來路，也談了形成陽明病以後，所出現的各種結果。他問什麼叫太陽陽明？什麼叫正陽陽明？什麼叫少陽陽明？實際上他回答問題的時候沒有直接回答這些問題，而是回答的形成陽明病後的三個結果。什麼叫正陽陽明？原文沒有回答，也就是陽明本經直接感受邪氣而形成的陽明病就叫正陽陽明。由少陽之邪不解，傳入陽明，而形成的陽明病就叫少陽陽明。由太陽表邪不解，邪氣傳入陽明而形成的陽明病就叫太陽陽明。應當是這樣來回答。形成陽明病以後，可以有胃家實，也就是前面所說的三個承氣湯的適應證。也可以有脾約，也就是陽明有熱，太陰脾陰不足，脾不能把津液還入胃腸道，使津液偏滲，出現了小便多，大便乾燥，這也是陽明病的類型之一。還可以有胃中燥、煩、實、大便難。什麼叫大便難，求之不得謂之難，就是想解解不出來。我想這應當指的是津虧便結證，大便阻結在肛門，想解解不出來，這就是陽明津傷大便燥結的一種表現，所以形成陽明病以後可以有脾約，可以有胃家實，可以有大便難，這是陽明病的三種類型。
學這一條知道這三點就可以了，也就是陽明病的來路有三，陽明病的結果也有三，但是不要理解成什麼呢？太陽陽明者脾約是也，也就是說由太陽邪氣傳來的陽明病就一定是脾約，不要這麼理解。由太陽傳來而形成的陽明病，可以是脾約，可以是胃家實，可以是大便難；正陽陽明也可以是脾約，也可以是胃家實，也可以是大便難；同樣少陽陽明也可以是脾約，也可以是胃家實，也可以是大便難。我們應當這樣來理解這個條文。
這條條文不是重點，因為今天臨床上不再用太陽陽明、正陽陽明、少陽陽明這樣的詞彙來命名陽明病，而這樣命名也沒有臨床辨證意義。我們知道《傷寒論》有這麼一條就可以了，這是一個很一般瞭解的條文。
下面181 條，“問曰：何緣得陽明病。”什麼緣故得的陽明病呢？答曰：太陽病，若發汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中乾燥，因轉屬陽明，不更衣，內實，大便難者，此名陽明也。”
這一條是講的太陽病或者用了發汗、或者用了瀉下、或者用了利小便，結果就造成了津液被傷，“此亡津液”，亡者傷也，這就造成了津液被傷。津液被傷導致了胃中乾燥，為什麼不導致其他臟器乾燥呢？這個病人的身體素質，肯定是胃陰不足，所以誤治以後傷津液，哪個臟器原來津液不足，哪個臟器傷陰就會更加嚴重？胃中津傷，邪氣就會化燥，邪氣化燥就會成實，因轉屬陽明，於是乎就使病證轉屬陽明。轉屬陽明有什麼樣的表現呢，“不更衣”就是不大便。我們通常說話對某些事物用一些委婉的詞語，不直接說，古人登廁，上廁所，因為古人穿的是長袍子，長長的，拖著地，他覺得不方便，就把外衣脫了，換換衣服，再上廁所，出來以後再換衣服，所以以後“更衣”應當作一個去大便的婉詞，這種委婉的說法顯得比較文明。
96 年我在韓國，一個韓國醫生問我，在中國如果遇到一個人經常不換衣服，不洗臉，不洗澡，你們也給他用大承氣湯嗎？我說你是在哪裡看到的這種報導？他說在《傷寒論》裡看到的，我說我看看，我學《傷寒論》怎麼沒有注意到這個問題呢，不換衣服，不洗澡，不講衛生用大承氣湯，我要能夠找到這一條的話，那不就是對《傷寒論》的一個補充嗎。我還滿心喜歡，韓國流行的《傷寒論》，可能有這麼一條，拿來一看，是中文的《傷寒論》，他就指出了181 條“不更衣”，我說這個不更衣是不大便之婉詞，我說中國人說話非常委婉，回避一些認為粗俗的話，在臺灣小孩撒尿不叫撒尿，叫唱歌。我在臺灣旅遊時，導遊小姐說，郝教授，前面有個歌廳，你去唱歌嗎？我說我不去唱歌，她說那我去。我很奇怪，作為一個導遊你去唱什麼歌？我就在後面跟著她，發現她進了洗手間。我說這怎麼能是歌廳呢？我回來大惑不解，問一個朋友，這個朋友哈哈大笑，他說現在的年輕人有許多新的詞彙，上廁所不是就有聲音嗎，所以就叫唱歌，問你上不上廁所，你說你不唱歌。我說老年人聽得懂嗎？他說老年人不一定懂，我們現在年輕人唱歌不唱歌都是指的上不上廁所。有一個媽媽帶一個小孩二、三歲，那個媽媽突然出差，就把這個小男孩放在他外婆家。小男孩和他外公在一塊睡覺，睡了一會兒，這個小男孩說，外公外公，我要唱歌，他的外公說三更半夜的你喝什麼歌？他外公不懂這個話，年輕人的話，他說我要唱，我不行，我要唱，我憋不住了，我要唱。要明白的話，知道他憋不住，他外公心想，這孩子對歌曲這麼喜歡，半夜都憋不住要唱歌，他說你就唱吧！那外公我在哪裡唱呀，你就在外公的耳邊唱吧。
有時候這些委婉的詞彙也容易造成誤會，所以不更衣，韓國的醫生，他認識中國字，他就認為這個不更衣要用大承氣湯，這肯定是精神分裂症病人不換衣裳，不洗澡，不講衛生，要用大承氣湯來治療，我給他講了之後，他自己笑得都前仰後合。
“不更衣”是脾約證，“內實”，就是我們前面所說的胃家實，就指的陽明腑實證，大便難就是那個津虧便結證，需要用蜜煎方，需要用豬膽汁來灌腸的這一類的方子，這些都屬於陽明病。這個181條是說太陽病誤治以後，可以形成陽明病，形成陽明病以後，這三種情況可能出現，或者就是不大便，或者就是大便難，或者就是胃家實，這三種情況都可能出現。因此我在解釋179 條的時候，我說陽明病有三種成因，不管哪一種成因形成的陽明病，都可能有三種結果，依據就是下面這一條，因為太陽病邪氣傳入陽明之後，就可以有三種結果，這兩條一般瞭解，不用去背原文，知道就可以了。
185 條，“本太陽，初得病時，發其汗，汗先出不徹，因轉屬陽明也，傷寒發熱，無汗，嘔不能食，而反汗出濈濈然者，是轉屬陽明也。”“本”就是原來，原來是一個太陽病，開始得病的時候用發汗的方法，我們發汗要求“遍身漐漐微似有汗者益佳”而且要求能夠持續出一段時間的汗，那就是我曾經引用的“可發汗病脈並治篇”所說的“凡發汗，欲令手足俱周，濈濈然，一時間許。”發汗的這種要求都能夠達到了，這叫汗出透了，這叫汗出徹底了，才能實現脈靜、身涼、汗出、熱退的這種效果。汗先出不徹，沒有按照這個要求去發汗，出了一點點汗，沒有出遍，沒有出透，或者出汗的時間太短，結果就導致邪氣留連不解，“因”就是“就”，就轉屬陽明。
什麼叫轉屬？邪氣就完全傳入陽明，傳而已盡曰轉屬，所以邪氣就完全傳入陽明。那麼傳入陽明臨床表現是什麼，下面就談這個問題，傷寒是發熱無汗的它可能伴有正氣抗邪於表，不能顧護於裡而出現裡氣上升的嘔吐，不能食，一個外感病可能會出現這種情況，接著而反汗出濈濈然者，反而出現了汗出如流水連綿不斷，什麼叫濈濈然？就是汗出連綿不斷的樣子就叫汗出濈濈然，反而出現了汗出如流水連綿不斷，由傷寒的無汗變成了汗出連綿不斷，而且仍然有發熱，這提示邪氣已經完全轉屬陽明，因為陽明病是裡熱裡實的證候，裡熱逼迫津液外越，必然要有汗出，因此在《傷寒論》的原文裡，有一句話叫做“陽明病，法多汗”。也就是說，陽明病理應當多汗。“法猶理也”，道理我們剛才說了，陽明是裡熱裡實證，裡有熱裡有實必然要逼迫津液外越，因此它理應當是多汗的，而且多汗的本身，也是機體散熱的一種表現方式。所以一個傷寒發熱，由無汗轉成汗出如流水連綿不斷，我們就可以完全判斷這是轉屬陽明，這一條我們要掌握它這個辨證要點，由無汗變成了汗出如流水連綿不斷，這就是轉入陽明，這就是辨證要點。所以我們把“汗出濈濈然者，是轉屬陽明也”這句話，給它劃一條橫線標誌，這是我們應當會背的，它是在臨床上辨證的關鍵。
188 條，“傷寒轉系陽明者，其人濈然微汗出也。”這裡用了個轉系，轉屬和轉系是一樣還是不一樣？注家說法不一，有的說是一樣的，我說是不一樣的。傳而已盡曰轉屬，邪氣完全屬於陽明瞭；傳而未盡曰轉系，太陽邪氣並沒有完全傳入陽明，太陽還有表邪，但是陽明裡熱已盛，這種情況把它叫做轉系。傷寒轉系陽明的臨床表現是什麼，其人濈然微汗出，邪入陽明的話就會汗出不斷，但它不是汗出如流水而不斷，而是什麼呢？汗出雖然不斷，但它是微汗出。為什麼是微汗出？提示了表有邪氣，表氣不暢，汗出不斷是熱已經入裡，而這個汗出是微汗出，它提示了表氣不暢，表還有邪，所以這是轉系陽明的特徵，這個條文也需要我們記住，雖然汗出不斷，但這個汗是小汗、是微汗，而不是陽明在一般情況下的那個汗出如流水連綿不斷。小汗、微汗提示了太陽表氣不暢，表還有邪，所以這才叫轉系陽明。
182 條，陽明病脈證，“問曰：陽明病外證云何？答曰：身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱也。”這條原文和第180 條的提綱原文一樣、是一個非常重點的條文。我們本科班要求有100 多條原文是要求背誦的，這就是在背誦的條文之一。陽明病的外症，指的是裡熱裡實，表現於外的臨床特徵。“身熱”這是裡熱盛的表現，陽明胃熱彌漫的白虎湯證和白虎加人參湯證，它的熱型是熱結在裡，表裡俱熱；調胃承氣湯的適應證的熱型是蒸蒸發熱，就是裡熱熾盛的樣子；大承氣湯適應證的熱型是日晡所發潮熱，無論是裡熱還是裡實，都以身熱為主要特徵。因此陽明的外症就以身熱為第一個症狀，第二個症狀汗自出。剛才在這裡寫過，說“陽明病，法多汗”，是裡熱裡實逼迫津液外越的表現。每一經病都有它的一個症狀特徵，像少陽病它容易多嘔，喜嘔，善嘔，這是少陽病的特徵，陽明病的特徵就是多汗，所以外證的第二個症狀就是汗自出，不惡寒反惡熱說明它不存在寒傷表陽的病理變化，它存在的是裡熱盛，在裡有熱邪所傷，內有所傷必外有所惡，裡熱盛，所以他就怕熱，所以身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱。這既是陽明熱證的外在的表現，也是陽明實證的外在的表現，把它作為陽明病的外證，這一條很重要，和“陽明之為病，胃家實是也”同樣具有提綱的價值。
看183 條：“問曰：病有得之一日，不發熱而惡寒者，何也？答曰：雖得之一日，惡寒將自罷，即自汗出而惡熱也。”
這個183 條是緊接著上面的182 條說的，182 條不是說“陽明病外證云何？”他說，“身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱。”隨後就問，“病有得之一日”，什麼病？ 接著182 條，那就指的陽明病。陽明病有的病人得病的第一天，你不是說不惡寒反惡熱嗎？可是得病的第一天他不發熱而惡寒者，這是怎麼回事？張仲景仍然沒有正面回答這個問題。我在這裡替他回答，就是陽明病得的第一天，是外來的風寒邪氣傷了陽明經表，陽氣還沒有來得及聚集起來抗邪，還沒有表現為發熱，陽氣被傷，溫煦失司，所以陽明經表證的初期階段，和太陽經表證的初期階段一樣，也是先見惡寒，所以不發熱而惡寒，也是先見惡寒。陽明經表證的初期階段，是風寒邪氣傷陽明經脈的陽氣，最早的時候陽氣被傷，溫煦失司，惡寒先見，所以這裡說不發熱而惡寒，這也是陽明病，但是這種陽明病，因為陽明的陽氣主要作用於人體內部，它不在體表抗邪，所以邪氣只要一沾陽明經的邊，它必然循經入裡化熱，一化熱就出現了但熱不寒的臨床表現，所以仲景接著回答“雖得之一日，惡寒將自罷。”你別看他開始有惡寒，但是第一天惡寒就會消失，“即自汗出而惡熱也”，邪氣就會循經入裡化熱，熱迫津液外越就出現了汗出，裡熱盛就出現了惡熱，所以這是講的陽明經表之證，和剛才陽明外證有不同的地方。陽明經表的初期有惡寒，而外證所說的不惡寒反惡熱，是指的裡熱裡實表現於外的特徵。
184 條：“問曰：惡寒何故自罷？”陽明經表受邪，沒有去治療，這個惡寒為什麼就自己好了呢？“答曰：陽明居中，主土也，萬物所歸，無所復傳，此為陽明病也。”首先說，經表受寒，不用治療，惡寒一天就自己緩解了，就不惡寒而變成反惡熱了，說“此為陽明病也”。這是陽明病的特徵，陽明為什麼會有這樣的特徵？“陽明居中，主土也”，陽明在人體最內部，它是居中的，它和廣博的大地是同類的性質，主土也，大地上的事物，樹高千杖，葉落歸根，大地化育了萬紫千紅的生命世界，所有的生命死亡以後都和大地融化在一起，所以仲景正是以這樣的比喻來說“陽明居中，主土也”，它就和地球一樣“萬物所歸，無所復傳”。所有的事物在地球所化生，最後仍然和地球融合在一起，無所復傳，你說地球上的東西，能跑到其他星球上嗎，當然我們現在人類有了火箭，可以跑到月球上，可以跑到其他地方，可是按照我們一般傳統的思維，地球上的生命最後終究要和地球化在一起，所以仲景那個時候就是說邪入陽明，它就不可能再傳其他經，陽明經表被寒邪所傷，這個寒邪就會迅速地入裡，因為陽明的陽氣它不抗邪於表。他只作用於人體內部，所以只要一沾陽明經的邊，邪氣就會迅速地入裡，它不像太陽，太陽的陽氣是抗邪於表的，它有防禦外邪的作用，所以太陽病表症階段，持續時間可以是7天，而陽明表證的階段非常非常短暫，這是和陽明的生理相關的。“萬物所歸，無所復傳”，所以“始雖惡寒”，開始可以見到怕冷，“二日自止”，你不用治療，到第二天它一傳裡，在表沒有陽氣被寒邪所傷的病機了，所以就不惡寒了，說“此為陽明病也”，這正是陽明病的特徵。
我們五版教材對陽明經表的證候，在治療上的條文都沒有選擇，所以183 和184 條，我們都不作為一個重點條文來描述，但是大家知道，仲景已經清醒的看到陽明有經表證。
186 條，“傷寒三日，陽明脈大。”外感病的第三天，如果邪氣是在陽明的話，它的特徵是脈出現了大脈，大脈後世醫家把它解釋成洪大脈，這是由於裡熱盛，鼓動氣血，氣盛血湧的緣故，也就是前面曾經多次提到的裡熱盛，鼓動氣血，氣盛血湧，血管擴張，所以脈摸上去滑、大而數。
以上是張仲景為《傷寒論》中的陽明病篇所做的概說。以上的條文重要的是“陽明之為病，胃家實是也”，“陽明病外證云何？答曰：身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱也”，還有“傷寒三日，陽明脈大”，洪大脈或者說大脈是陽明病的主脈，這是我們必須掌握的條文。
下面我們看陽明病本證，原文221 條，“陽明病，脈浮而緊，咽燥，口苦，腹滿而喘，發熱汗出，不惡寒，反惡熱，身重。”這是什麼證候，仲景直接點出了是“陽明病”。脈浮主熱，也就是我們前面多次提到的，主熱的那個浮脈，輕取即得，重按滑數有力；緊主邪氣盛；咽燥、口苦是陽明經脈有熱邪上擾清竅的表現，咽喉和口都是清竅，腹滿是陽明經有熱，熱邪壅滯氣機的表現，喘是陽明之熱迫肺的表現，發熱汗出，發熱是陽明經有熱，汗出是熱迫津液外越，不惡寒，反惡熱，正提示了陽明經脈有熱而沒有寒傷陽氣的因素，身重是熱邪壅塞氣機。
我們在第6 條曾經談到“風溫為病，脈陰陽俱緊，身重，多眠睡，鼻息必鼾。”那個身重就是熱邪壅塞經脈的氣機，經脈經氣不暢，它就出現了身體沉重的這種反應。寒邪盛則身痛，寒邪輕則身癢，熱邪重則身重；這是《傷寒論》中辨身體的這種痛、癢、重，三個辨證的基本依據，身疼痛的是有寒，身上癢的是寒邪輕，身上重的大都是熱邪壅塞氣機。這樣一個陽明經熱，看下面的治療，“若發汗則燥”，如果誤用辛溫發汗，那就會更傷津助熱，“心憒憒，反譫語”傷津助熱，胃中燥，胃中燥熱循經上擾心神，就可以出現心中煩亂，使心主語言的功能失常，就可以出現譫語，譫語就是說胡話，發高燒的時候說胡話，“若加溫針，必怵惕，煩燥不得眠。”如果誤用火針，就會傷心神，因為火針本身，對病人有一種威懾的力量，拿著燒的那麼紅的針給病人紮，病人是很恐懼的，會傷心神，再加上用火針傷陰助熱，所以病人就出現了恐懼不安，同時陰虛火旺就出現了煩躁不得眠。
前面這一段一般瞭解就可以了。有人說這裡的咽燥、口苦是少陽病，脈浮而緊是太陽病，腹滿而喘，發熱汗出，不惡寒，反惡熱是陽明病，說這個病的開始階段是三陽同病，可是張仲景沒有說三陽同病，他只是說陽明病。陽明病可以有脈浮、可以有咽燥、口苦。一個口苦的病人，你怎麼知道是胃熱還是膽熱，那你根據其他症狀來看，他有胃熱的其他見證，那他就是胃熱；他有少陽膽熱的其他見證，那他就是少陽有火。有時候我們也根據口苦發作的時間來判斷病在少陽還是病在陽明？比方說這個病人睡到後半夜，到黎明的時候口苦、口乾特別明顯，這多半是肝膽有熱；如果是午休起來，這常常是胃火，中午人們一般吃得比較多，吃完了躺下，午休起來之後，午後嘴特別的乾特別的苦，這常常是胃熱，苦為火之味。凡是臟腑有熱都可以見到口苦，儘管膽火上炎口苦最多見，也最嚴重，臨床上沒有辦法區別，你說這個人口苦至多少度是膽火，口苦到多少度是胃火，不能這麼區別，所以一個是結合其他症狀來判斷，一個是結合口苦發作的時間來判斷。
仲景既然把上面的證候叫做陽明病，所以咽燥、口苦是陽明經有熱，腹滿而喘是陽明經有熱而氣機不利，所以都把它看成是陽明經熱，誤汗、誤用溫針都是不行，最後“若下之，則胃中空虛，客氣動膈，心中懊憹，舌上胎者，梔子豉湯主之。”陽明熱在經，裡未成實，不能瀉下，結果瀉下以後就造成了一系列的證候的變化，第一個證候是導致邪氣內陷胸膈，無形邪熱蘊鬱心胸，留擾胸隔，就出現了虛煩證，它的臨床表現和用方是什麼？下次再講。