上次課臟結證沒有講完，臟結證是內臟陽虛，陰寒內凝，正衰邪實的一種表現， 臟結證還有一條原文，第 167 條(講義79頁)，“病脅下素有痞，連在臍旁， 痛引少腹入陰筋者， 此名臟結，死”。病人平素脅下有痞塊。《傷寒論》裡所說的痞，在許多情況下，是指的一個自覺症狀，是指心下，也就是胃脘部自覺脹滿堵塞不通的一個自覺症狀，但是在167條所說的這痞，不是一個自覺症狀，而是指一個腫塊。要注意呀，這個痞是指一個腫塊。“脅下素有痞”是指腫大的肝脾，連在臍旁。我們在城裡很難見到這種病，特別是在寄生蟲病發生的地方，有時候脾大到什麼程度？脾不是在左側嗎？脾能大過臍中線，跑到臍中線的右側，巨大的肝脾腫大，這裡所說的“ 病脅下素有痞，連在臍旁”，這就是那巨大的肝脾腫大。這是病程日久，寒積內凝，氣血壅結所造成的。臟結證，病程日久，寒邪內凝，氣血壅結所造成。連在臍旁，腫塊連到臍旁。當病証發作的時候，這個腫塊疼痛，痛引少腹，一直連及到少腹部也痛，疼痛向少腹部放散。“入陰筋”，陰筋大家看注解，是指外生殖器，所謂入陰筋，是指使陰筋孿縮。因為叫陰筋，所以這證候也叫縮陰證。這種病症多見於男性，男性的睪丸，男性的陰筋，縮到腹部。這是由於腹部筋脈的劇烈痙攣給牽引進去的。所以叫“痛引少腹入陰筋” ，使陰筋入。而男性的外生殖器，有叫陽具，所以有的書有把它叫做“縮陽證” 。縮陰證也罷，縮陽證也罷，都是指的使陰筋攣縮。 “此名臟結，死” ，說這就是臟結，它的預後不良。這個證候是內臟陽衰，陰寒凝結，氣血壅滯，氣滯血瘀，最後寒邪很盛，使三陰筋寒凝，痙攣，疼痛，出現了這種情況，在古代應當說這是一個由肝脾巨大腫大的一個病證，病程晚期以後所出現的一種症狀，血瘀，陰血枯竭，真陽衰微，經脈拘攣這些症狀，所以它的預後是不良的。
可是就是因為《傷寒論》提到了“痛引少腹入陰筋者死”，今天臨床上，看到某些縮陰証或縮陽証之後，無論是病人的自身，還是病人的家屬，都驚慌失措，認為這東西一縮回去就沒有命了。我們前幾年遇到過好幾例這種病人，病人的家屬和病人自己都驚慌失措，可是我們遇到的這些病，他都沒有脅下素有痞，他是新得的病，什麼原因引起的呢？有的是下河補魚著涼，有的是房事過度，有的是 房事過度之後又馬上游泳等，著涼所造成的，引起一時的肌肉痙攣造成的這種證候，對這種證候，我們醫生應該心裡有底數，他還不是死証。我們遇到的那幾例病人，是用什麼方法救治呢？實際上點燃三、四根艾條，一塊點燃，讓他的家屬灸會陰穴，灸少腹部，關元、氣海穴，灸上它三四十分鐘，慢慢慢慢地肌肉痙攣就緩解了，用藥的時候，就用一些助陽的、散寒的，有的人舌苔很厚膩，加上一些化濕的藥。
臟結証仲景沒有提出具體的治法，我剛才所說的大劑量的，多條艾條來灸，也不是指的臟結證，那是單純的縮陰証，或者叫縮陽証。對於臟結証來說，特別是167條，這是個巨大的肝脾，或者肝脾的腫瘤，都可能導致這種情況，病一般是比較重的，所以仲景一條說難治，一條說不可攻，一條說死，可見臟結証是一個比較重的証。臟結証放在這裡主要是和結胸証相鑒別，和心下痞証相鑒別的。臟結証這就學完了。
下面談痞証。痞証也叫心下痞証，它是一個心下脹滿堵塞不通的自覺症狀。如果一個證候，它是以心下痞為主証的，我們就把它叫做心下痞証。如果一個證候，它在它的病程中可能會見到心下痞，這時候我們就不就把它叫做痞証，只不過這個心下痞是在某一個證候的病程中的可能出現的一個兼症。比方說前面學過的桂枝人參湯証，它是裡虛寒的下利，又兼有表証的發熱，仲景把它叫做脅熱而利，由於脾虛寒的下利，它有脾陽虛，脾氣虛，運化失司，升降紊亂，寒濕內凝，寒濕凝滯之後，使中焦氣機不暢，可以兼見心下痞硬，我們沒有把它歸屬於痞証的範疇，是因為那個心下痞硬，在桂枝人參湯証中，僅僅是可能出現的兼証，而不是它的主証。這個概念應當清楚。我們在學太陽蓄水証時，提到過五苓散的適應証，五苓散証是外也表邪，內有蓄水，水蓄下焦，膀胱氣化不利，下邊也小便少，上邊口渴、消渴、煩渴，渴欲飲水，由於膀胱氣化不利，水液不能外排，下竅不利，水邪上逆，阻滯中焦氣機，可能兼見心下痞，盡管後世有人把它叫做水痞，但是我們仍然沒有把五苓散証叫做心下痞証。原因就是診斷五苓散証，主要是小便不利，小便少，口渴、消渴、煩渴，渴欲飲水，而不是因為心下痞我們才診斷為五苓散証。這個概念基本明確了，下面講痞証時，我們就知道它們必須是以心下痞為主証的一組證候，和結胸証相比較的。
151條，“脈浮而緊，而復下之，緊反入裡則作痞，按之自濡(軟)，但氣痞耳”。
“濡”字，在這裡讀“軟”字， 為什麼讀“軟”？ 它實際上就是“軟” 。軟字古時是寫成“輭”， 耎 = 需， 所以“濡”應該就是軟。“按之自濡，但氣痞耳”，心下痞它只是一個氣機的壅滯，它不是有形之邪的阻滯，所以它和結胸証不同，結胸証是心下痛，按之石硬，在這是按之自軟，只不過是氣機的痞塞，氣機的壅滯罷了。這是心下痞的特徵。
看它的成因，“脈浮而緊”這是太陽傷寒， 反而用了下法，“緊反入裡”，是指邪氣入裡了，就形成了心下痞。我們現在再和72頁的131條相聯繫，131條，“病發於陽，而反下之，熱入因作結胸；病發於陰，而反下之，因作痞也”。 照個陰、陽怎麼來解釋？我們在前面講131條時說，按照傳統注家的說法，病發於陽是發於太陽，病發於陰是發於太陽之外的裡，裡証有可下的，有不可下的。對於裡証不可下的的證候，誤下就可能造成心下痞証。我們當時也說了，引用第7條，“發熱惡寒者，發於陽也，無熱惡寒者，發於陰也”，也有人把那個陰和陽，解釋成三陰三陽，解釋成太陽少陰，解釋成傷寒中風，所以對陰陽的確切的含義和解釋，可以說是眾說紛紜，莫一是從。如果我們把151條所說的，“脈浮而緊，而復下之，緊反入裡則作痞”，是指太陽傷寒表實証。再看131條，“病發於陽”，那就應當指的是太陽中風，是太陽中風誤下，熱入就作結胸，“病發於陰”，應當指的是太陽傷寒，太陽傷寒証，誤下就會造成心下痞。所以如果是說研究《傷寒論》，研究它的文字，我們可以這樣摳，以151條反証131條的“病發於陰”，就是病發於太陽傷寒，這是一種研究《傷寒論》的純做文字研究的一種方法，但是臨床上，我們沒有必要這麼做，你只要有這個證候，我們就用這個方子治療。至於這個證候到底是病發於裡誤下而來的，還是病發於太陽傷寒誤下而來的，關係都不大。
我們的人體，這屬於上，這屬於下，這屬於中。中焦這區域，我們把它叫做半上半下，人體心火的下交，腎水的上奉，要通過中焦，胃氣的降濁，脾氣的升清，要通過中焦，肺氣的肅降，肝氣的生發，要通過中焦，所以中焦是人體陰陽、氣血、水火、氣機升降的樞紐，而且中焦胃氣對人體陰陽、氣血、水火、氣機升降有主動調節和控制的作用。這個作用，叫做胃氣的斡旋作用。斡旋這詞，今天在報紙上經常看到，是外交中常用的，如果兩個國家之間發生了貿易的糾紛，常會有另外一個國家的總統，在這兩個國家都有一定的威望的，他今天訪問這個國家，明天訪問那個國家，在中間進行協調，所以斡旋就是一種協調作用。你別看中焦胃的降濁，脾的升清，它不單純是對消化系統機能的一種影響，它對全身氣機的升和降，都有調節和控制作用。這作用就叫胃氣的斡旋作用。
首先我們明白了，中焦是人體的一個樞機，一個樞紐，什麼樞紐呢？是半上半下的樞紐，調節半上半下之樞的，主要是依賴胃氣，別看胃氣的降濁，只是把飲食物讓它通順下行，實際上胃氣降濁的這個功能，對全身氣的升降，都有調節和促進的作用。你看胃氣上逆的惡心嘔吐的人，手腳也冰涼了，全身臟腑機能紊亂了，厥陰病篇會提到，”少陰病，吐利，手足厥冷，煩躁欲死”。當胃氣虛或受邪氣的干擾，或單獨的胃氣虛，或單獨的受邪氣的干擾，或兩個因素都存在，使中焦斡旋失司，樞機不利，則氣壅滯於中焦，而成心下痞。心下痞就是這麼形成的。盡管病人感到胃脘部堵塞，脹滿不通，醫生要用手按壓它的上腹部的話，仍然是柔軟的，為什麼呢？因為它僅僅是氣的壅滯，而沒有有形之邪的阻滯，所以《傷寒論》151條說，“按之自濡，但氣痞耳”。
下面我們看心下痞的具體的分類和証治。第一個： 154條：“心下痞，按之濡，其脈關上浮者，大黃黃連瀉心湯主之。”有心下痞硬，有心下痞滿這樣的一個自覺症狀，醫生自然要用觸診的方法，按壓他的上腹部，一按，按之是柔軟的，這顯然是氣機的壅滯，形成這種氣機的壅滯的病機，其脈關上浮，關脈是候中焦的，這個浮，沒有惡寒，沒有發熱，沒有頭項強痛，所以它不是主表而是主熱，這種主熱的浮脈。我們已經說過多次，輕取即得，重按滑數有力，是因為熱盛鼓動氣血，氣盛血壅，血管擴張所造成，這又是浮脈主熱。小陷胸湯証，脈浮滑，現在是大黃黃連瀉心湯証，“關上浮”，寸脈、尺脈都不浮，提示熱在中焦，這是無形邪熱，留擾中焦；無形邪熱，留擾上焦的，是虛煩証。無形邪熱，留擾中焦。使中焦斡旋失司，樞機不利，而形成了心下痞。這心下痞，後世醫家把它叫做“熱痞”。這純粹是由於邪氣干擾所造成的，治療用大黃黃連瀉心湯瀉熱消痞。為什麼叫瀉心湯？《黃帝內經》有一句話，“中滿者，瀉之於內”。這個瀉，不是指的通大便，氣機壅滯在中焦，中焦脹滿的，你就給它在裡頭通就可以了，所以把它叫做瀉心湯。這個心，不是指的心臟，而是指的心下，指的胃脘部。大黃黃連瀉心湯只有了個藥，大黃二兩，黃連一兩。大家一想，既然是無形的熱邪留擾中焦，按之心下軟，為什麼還用大黃呀？大黃是清熱瀉實的呀！它用大黃，在服用方法上採取了一種特殊的服用方法，“上二味，以麻沸湯二升漬之，須臾，絞去滓，分溫再服。”麻沸湯是什麼？講義上注是滾開的沸水，可是我仔細琢磨這個話，好像有點重複，滾開的沸水，沸水就是開的，難道還有冰涼的沸水嗎？那是涼開水。我覺得這詞有點彆扭，我們要改的話就改成正開的水，或者正沸騰的水，這就說得更明確了。為什麼把它叫麻沸湯，因為正在沸騰的水，水面上有許多小氣泡，所以叫做麻沸湯。實際上就是用開水來浸泡，二升漬之來浸泡，泡須臾時間，不要太長的時間，實際上最起碼得泡5~10分鐘，不過你再泡的時間長，它水溫降低了，它也提取不出其他更多的有效成分，我們臨床泡十分鐘就可以了。“分溫再服”，上面的量是兩次治療量。為什麼這麼做？這麼做的目的是取大黃的寒涼之氣，來清中焦無形之熱。取大黃清熱的作用。大黃氣寒、苦瀉、味苦，苦是瀉下的，寒是清熱的，“取其寒涼之氣，以清中焦無形之熱。薄其苦泄之味(不取它這個厚味)，以防直下腸胃。”這就是雖然用了大黃，但是用大黃，目的在於清熱而不在於瀉下。在服用方法上，就用開水泡一泡就可以了。確實有人做過這樣的實驗，用開水浸泡五分鐘，你再泡時間長，那也還是這樣。再泡15分鐘，水溫降低了，它也提取不出來。它有很好的清胃熱的作用，還有很好的解酒的作用。我們學校有很多韓國同學，韓國同學特別特別愛喝酒，在韓國，它白酒裡頭都兌上水，因為怕喝酒多了之後會醉，醉了就容易惹事，所以韓國通行的酒，是白酒裡面兌上水。喝韓國白酒是一點都不好喝。韓國同學來中國之後，有不兌水的酒，那覺得太好喝了，所以每一次喝都喝醉了，喝醉了同學們怎辦呢？泡大黃喝，解酒。這是他們的一個發明。
大黃煮10到15分鐘，瀉下作用最好，持續加溫在100度左右，10到15分鐘，瀉下作用最好。如果持續加溫煮半個小時以上，瀉下作用不僅不提高，大黃中的鞣酸被提取出來了，鞣酸它是止瀉的，瀉下作用就很差。過去我治一個膽道結石的病人，我那方子沒有寫大黃後下，藥房也沒有單獨包開，他膽道結石發作，我用了大柴胡湯加減，大黃開始用10克，他平素就大便乾燥，他說我大便沒有反應，沒有瀉下。我就用到15克，他說還沒有反應，我就用到20克，他大便就拉了一次，後來還是乾的，我就用到30克，居然還是沒有攻動他的大便，我突然意識到，我就問他，你這藥是藥房煮的，還是你自己煮的？他說自己煮的。怎麼煮的？藥在一塊兒煮。煮多長時間？他們說藥煮的時間越長效果越好，我每付藥第一次都煮一個小時，第二次都煮半個小時。我說怨不得，怎麼30 克大黃還不瀉下，因為它鞣酸都提取出來了，反而澀腸了。所以我告訴他藥不能煮太長時間，其他藥煮半小時，當煮到15,20分鐘時，大黃後下，這次我用10克大黃，就讓他拉了一天。可見大黃中的有效成分，你想讓它幹什麼，煮藥的時間上要區別開。
164條，“傷寒大下後，復發汗，心下痞，惡寒者，表未解也，不可攻痞，當先解表，表解乃可攻痞，解表宜桂枝湯，攻痞宜大黃黃連瀉心湯”。
這是一個熱痞的病人，又兼有表証，心下痞是熱痞，惡寒是有表証。我們說表証兼裡實，應當先解表後攻裡，心下痞証是無形邪熱留擾中焦，對於熱痞來說，它還不算一個裡實。但是它這個裡証，需要用大黃黃連瀉心湯，盡管我們在吃這方子的時候，用開水浸泡，不取大黃的瀉下作用，但它畢竟是攻裡的藥，用了大黃就把正氣撤向於體內，所以在這種情況下，一定要先解表後治痞，解表用桂枝湯，不能用麻黃湯，攻痞用大黃黃連瀉心湯，這就強調了表証兼熱痞的，宜先解表後攻裡。
155條，“心下痞，而復惡寒汗出者，附子瀉心湯主之”。心下痞是熱痞，無形熱邪留擾中焦，干擾了中焦的斡旋作用，使氣機壅至於中焦，這個惡寒和汗出，是腎陽虛，表陽不固他才汗出，腎陽虛，表陽當然就不固啦，腎陽虛，表陽不固，就會有汗出，腎陽虛，表陽不足，溫煦失司，他就有惡寒。你怎麼知道這個惡寒汗出不是表証？他沒有發熱，也沒有脈浮，所以這是腎陽虛，表陽不固則陽不攝陰，而出現了汗出，表陽不足，溫煦失司，就出現怕冷，對於這個病人來說，中焦有無形之熱，下邊有腎陽虛，外邊有表陽不固，寒熱錯雜，仲景用了附子瀉心湯，寒熱同治。附子瀉心湯有大黃、黃連、黃芩三個藥，是清中焦無形之熱的，用附子一枚，“泡、去皮，別煮取汁”，別煮是另外煮，另外煮取藥汁。大黃、黃連、黃芩這三個藥，我們今天把它叫做三黃瀉心湯，以此推測，前面的大黃黃連瀉心湯，似乎應當有黃芩，ˋ只不過在刻書的時候，或者刻丟了，或者什麼原因，因為附子瀉心裡，大黃、黃連、黃芩這三個藥都有嘛。今天市場上有三黃片，這三個藥要清中焦無形之熱，所以“上四味，切三味，以麻沸湯二升漬之”，要清無形之熱，所以要泡“三黃”，用開水浸泡，而附子另外煮，煮了之後取藥汁。附子為什麼要另外煮？因為附子溫陽散寒，可是它裡頭有烏頭碱，烏頭碱是容易是人中毒的，最輕的容易使他嘴唇發麻，舌頭發麻，嚴重的可以導致呼吸肌麻痺而死亡。據說古代的一些毒箭，就是用附子，就是用附子、用烏頭做成浸液，浸泡以後， 來抹在箭頭上，泡這個箭頭 ，箭頭射中動物，動物就被麻醉而昏過去了，射中人之後，人就會中毒。所以附子中的烏頭碱是有毒的。烏頭碱怎樣才能被破壞？必須在高溫下才能夠被破壞， 我們一般的習慣，要是泡附子用10克，它的烏頭碱含量也有限，我們煮半個小時就可以了。如果用10克以上，比方說附子用20克、30克，一定要煮一個小時以上。
原來我們東直門醫院有一個老大夫，他特別善於用附子，他是以治痺証為特長，治療痺証他常常用烏頭、用附子，附子一般都是用30克，有時候還用60克，他過去用藥的時候，我跟他抄方，用30克的時候，他讓病人一定要煮一小時，用60克的時候，他讓病人一定要煮兩個小時，病人就說了，大夫，我們煮著煮著藥湯都給煮乾了，你想這兩個小時，要耗好多水呀，是加涼水還是加熱水呀？這位老師特別小心謹慎，他說如果加涼水，溫度一低，持續地破壞烏頭碱的這種效果就達不到，你要這邊要坐上一壺熱水，要加水一定是加熱水，怕這水液的溫度降低。後來我突然想到一個問題，你說拿大鍋子煮餃子，要煮一斤餃子，五分鐘煮熟了，要煮兩斤餃子，難道要煮十分鐘嗎？好像也是五分鐘就煮熟了，但是這鍋要足夠大。我就覺得老師用60克的附子，不需要煮兩個鐘頭，一個鐘頭也就可以了。可是這老師脾氣很怪，我不敢直接說。有一天，我們一起看病，還有一個師兄和我一起實習，我就給師兄出了煮餃子的問題。老師很聰明，聽完眨眨眼，二話沒說，第二天開始，他開60克附子時，也讓病人煮一個小時。日本人用高壓鍋來煮附子，高壓高溫，20分鐘，不管有多少都可以了，烏頭碱都被破壞了。所以附子要專煮取汁，防止烏頭碱中毒。大黃、黃連、黃芩要另外浸泡，不可以提取大黃中的瀉下的那些苦味，而只取它含寒涼之性，來清中焦無形之熱。附子瀉心湯，在煮藥方法上，是一個很特殊的一個方子。這點我們一定要掌握。應當說，附子瀉心湯它所治的這個痞証，仍然是熱痞，而不是寒熱痞，它只不過是熱痞兼有陽虛，所以在治療上才寒熱并用。
關於心下痞証，今天談不完。149條以後，講的是半夏瀉心湯証，生薑瀉心湯証和甘草瀉心湯証，這三個瀉心湯証，它們的病機相雷同，都是胃氣虛，又伴有邪氣的干擾。半夏瀉心湯証是伴有痰邪的干擾，生薑瀉心湯証是伴有水邪的干擾，甘草瀉心湯証是伴有外來客熱的干擾，它們的臨床證候，都有中焦氣機壅滯的心下痞為主証，同時又有胃熱氣逆、胃氣上逆的表現。或者嘔吐，或者乾噫食臭，或者乾嘔心煩不得安，同時又有脾寒氣陷的表現，腸鳴下利，症狀表現雷同，病機相接近。下次課我們要學習這三個方証，希望大家能事先預習一下。以便對病機，適應証，三方証之間的鑒別，能容易掌握。