上一次講到了大結胸證，病位偏中和偏下，或者見到“心下痛，按之石硬，脈沉緊”，伴有隔內拒痛，心下因硬，短氣煩燥，心中懊惱，或者見有“從心下至少腹硬滿而痛不可近，也可以伴有“不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮熱”這樣的陽明腑實證，治療用大陷胸湯瀉熱、逐水、破結，這是大結胸證病位偏中和偏下的治療。關於大陷胸湯，現在在臨床上怎麼用，主要用於哪些證候，從近年來臨床報導來看，主要用於一些急腹證，比方說用於腸梗阻，用於消化道穿孔引起的彌漫性腹膜炎，尤其是消化道穿孔引起的彌漫性腹膜炎在臨床療效上，還是比較確切、比較可靠的。我們北京第六醫院和北京海澱醫院，在前些年都做過這方面的臨床觀察。我舉北京第六醫院的例子，他觀察了40例，胃穿孔引起的彌漫性腹膜炎的病人，對重症的病人，他用大陷胸湯來治療，他的用量是大黃9克，芒硝9克，芒硝是分兩次沖服的，甘遂末3克，是分兩次沖服的，所以一次量甘遂末是1.5克，做為湯劑，每天吃一付，分兩次吃。治療上消化道穿孔引起的彌漫性腹膜炎的病人病情比較重的，對於病情比較和緩的，他是做成散劑吃的。
做散劑的劑量是這樣的：甘遂末0.9克，大黃末，就是大黃粉0.6克，芒硝0.3克，一個0.9，一個0.6，一個0.3，劑量比例：甘遂、大黃、芒硝是3：2：1，所以叫它“321膠囊”，治療消化道穿孔引起的彌漫性腹膜炎的病人，病情比較輕一些的。或者說病人剛入院，病情比較重時用湯劑，過兩三天以後，病情基本穩定了，改成散劑，剛才我所說的劑量，甘遂末0.9，大黃0.6，芒硝0.3，他是裝在膠囊裡頭吞服，就這個量是一天的量，分兩次吃，大概一個膠囊裝0.3~0.4克，所以0.9、0.6、0.3，合起來只1.8克，可能會裝4~5個膠囊，分兩次吃。他們第一批觀察的40例上消化道穿孔引起的腹膜炎的病人，用上這些藥物以後，穿孔全部閉合，腹膜炎的體徵全部消失，沒有手術，其中有兩例病人，懷疑他這個穿孔可能是腎癌性的穿孔，所以在他的腹膜炎體徵消失、全身狀況比較好的情況下擇期手術，打開一看，果然是胃癌，穿孔非常大，有一個1.5×2.0釐米，這就是巨大穿孔，即使這麼大的一個穿孔，用上大陷胸湯或者大陷胸湯這三個藥做成的散劑以後，那個穿孔也被大網膜所包裹，穿孔也閉合了，可見這張方子治療消化道穿孔引起的這種腹膜炎，只要它沒有合併嚴重的，像感染中毒性休克這樣的併發症，用它還是比較安全，療效也是比較可靠的。
這就使我們聯想到上次課所說的清末的王季寅先生，他應當說是一個消化道，就是胃穿孔引起的腹膜炎，他用大承氣湯，用完了就虛脫，用大陷胸湯，逐漸逐漸穿孔閉合，腹膜炎的體徵逐漸逐漸消失。就大承氣湯和大陷胸湯來說，這兩個方子在藥物組成上都有大黃和芒硝，用枳實、厚朴結合大黃、芒硝的是大承氣湯，用甘遂結合大黃、芒硝的是大陷胸湯。大承氣湯用上枳實、厚朴以後促進腸蠕動，提高腸道的張力，也提高腸內的這種壓力，所以很有可能就由於胃腸道的壓力增加，就可能會把胃腸道的內容物重新壓入腹腔，這個我沒有做過動物實驗，這是我們在想像，重新壓入腹腔，這樣很可能就會加重腹膜炎的這種症狀，所以海南島的那位外科醫生為什麼對消化道穿孔導致的彌漫性腹膜炎病人，用完大承氣湯以後，用一個重一個，期間還有兩個導致死亡的。這就是因為用大承氣湯它不能夠治療腹膜炎，不能夠促進上消化道穿孔的閉合，反而有可能把消化道的內容物給壓入腹腔，加重了腹膜炎的這種病情，所以遇到這種證候，我們一定不要用承氣湯，而可以選用大陷胸湯。但是消化道穿孔引起的彌漫性腹膜炎畢竟是一個重症，是一個急腹症，所以張仲景也充分注意到這一點，因此下面就要談到的是大陷胸湯的使用禁忌證。
下面看講義的75頁、原文的132條，“結胸證，其脈浮大者，不可下，下之則死” 這個“脈浮大”有不少注家把它解釋成是有表邪，表邪未解。結胸證是一個裡實熱證，表證兼裡實應當先解表，後攻裡，但是，如果是表證兼裡實的話，沒有先解表而先攻裡了，難道就可能會導致死亡嗎？頂多是導致病情複雜化，表邪入裡，病情複雜化，不一定會導致死亡。所以我認為132條的這個“脈浮大”不是表證，而是正氣散亂，虛陽外脫的一種表現，它必然是浮大中空、按之無力的正氣散亂、虛陽外脫，所以浮大中空、按之無力，這樣一個正氣不能夠支持的證候，你冒然地用大陷胸湯瀉下，那肯定會造成不良的後果，因為大結胸證病位彌漫的這種證候，畢竟是一個危重症，所以脈浮大，按之無力，正氣有外脫的表現，所以這個時候不要下，那怎麼辦？今天當然有好多辦法，中西結合，全力搶救，不行就做手術。下面看133條，“結胸證悉具”，就是大結胸證的證候都已經具備，“煩燥者亦死”。這個“煩燥”，因為結胸證本身水熱互結、鬱熱擾心，就有煩燥，甚至有心中懊惱。這個煩燥怎麼能是死證呢，所以這個煩燥它不是結胸證原有的鬱熱擾心的那個煩燥，而應當是什麼呢？應當是正衰邪實、正不勝邪，或者說正氣勉強和邪氣相爭，爭而不勝，這叫正不勝邪，這種情況下所出現的肢體躁動不寧，正氣勉強和邪氣相爭，爭而不勝的時候所出現的肢體躁動不寧，像撮空理線、循衣摸床。從今天臨床來看，消化道穿孔引起的腹膜炎它就具有感染，感染就可能出現感染中毒性休克，感染中毒性休克的前期的病人，就是肢體躁動不寧。我們在臨床上觀察到過這種病人，出現躁動的這是病情非常危重的一種表現，你如果還冒然地用大陷胸湯瀉下，那必然導致死亡。大結胸證，本證有煩燥，有心中懊惱，這是鬱熱擾心的表現，等大結胸證發展到肢體躁動不寧而不自知的時候，我們把它叫做躁煩，就是正不勝邪的危重的表現，這個時候不要冒然地用大陷胸湯瀉下。關於大結胸證我們都談完了，對大結胸證的小結，講完小結胸證和寒實結胸證以後，一塊兒做總結。
現在看原文138條，“小結胸證，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之”
小結胸病是仲景對病的診斷，它的病位“正在心下”，這提示了小結胸病的病位和大結胸證相比較病位是局限的，只局限在上腹部，正在心下，局限在上腹部，病勢如何？病勢和緩，“按之則痛”，就是上腹部有壓痛的感覺，實際上對小結胸證來說，它描述的是“按之則痛”，提示了不像大結胸證那樣壓痛、反跳痛、肌緊張都存在，這裡頭沒有“按之石硬”的問題，而有壓痛，提示了它是實證，反跳痛不存在，肌緊張不存在，“脈浮滑”，這個“浮”是主熱的，浮主有熱，滑主有痰，主熱的浮脈它的特徵是什麼？（是）輕取即得，重按滑數有力，這是由於裡熱勝，鼓動氣血，氣盛血湧，血管擴張，因此你摸上去之後輕取即得，輕輕地一摸就可以摸到脈搏的搏動，所以說它是浮。這種浮和主表的浮脈是不同的，我們前面曾經談到過，主表的浮脈是輕取即得，重按少力，舉之有餘，按之不足，如水漂木，而主熱的浮脈是輕取即得，按之滑數有力，它提示了裡熱盛，血管擴張，氣盛血湧。在後面我們還可以多次提到脈浮主熱的問題，但是這種主熱的浮脈在後世的脈學裡不再提了，它以滑，它以數來主熱。脈浮主有熱，浮滑主有痰，因此小結胸病的基本病機，就是痰熱結於心下，治療用小陷胸湯清熱、除痰、開結。大陷胸湯（證）的治法是泄熱、逐水、破結。一個“泄”，一個“逐”，一個“破”，這三組動詞，清和泄相比，除和逐相比，開和破相比，一個和緩，一個峻烈，所以就區別出來大小。小陷胸湯的組成呢？由半、黃、栝所組成，半是半夏，黃是黃連，栝是栝婁，半夏的除痰作用和大陷胸湯中甘遂的逐水作用相比較，半夏當然是和緩的，甘遂當然是峻烈的，一峻一緩。小陷胸湯中的黃連的清熱和大陷胸湯中的大黃的泄熱相比較，一個和緩，一個峻烈，一個小一個大，小陷胸湯的栝婁潤下除痰和大陷胸湯中的芒硝軟堅瀉下相比較，一個和緩，一個峻烈，所以這就體現了方名有大小，藥物作用有強弱，所以證候叫小結胸證，用方叫小陷胸湯，都是三個藥。
小陷胸湯在臨床上運用的範圍非常非常的廣，凡是胸脘部各個臟器的、各個器官的病變，只要有痰熱阻滯而導致的疼痛都可以使用，比方說胸腔的心絞痛、肺部疾患引起的疼痛，胸腔疾患，比方說胸膜炎、肋間肌肉的損傷、類軟骨炎（等）胸壁的這些疼痛，那麼再往外急性乳腺炎、乳腺增生引起的胸脅部的疼痛，這是胸部的，那麼膈肌以下的胃病、膽囊的疾病、胰腺的疾病、十二指腸的疾病引起的胸脘部的疼痛，只要是舌紅而胎黃膩、脈滑或者脈滑數，你判斷為痰熱阻滯、氣機不暢的，都可以用小陷胸湯加減化裁，所以你看治療心臟病也用，治療胃病也用，治療膽囊病也用，治療胰腺病還用，治療乳腺炎還用，臨床應用非常廣泛，這個小結胸證就談完了。
下面看寒實結胸，講義的141條，77頁。“寒實結胸，無熱證者，與三物小陷胸湯，白散亦可服。 ”。結胸是病名，寒實是病性，所謂寒實是寒邪和痰水相結的實證，因為寒邪和寒水相結，它既然是結胸，所以有胸膈脘腹的疼痛，和熱實結胸是一樣的，它不同的是沒有熱證，言外之意，沒有熱像，必然就有寒像，它當然有寒像，像舌淡胖，苔白厚而膩這些寒像，治療與三物小白散。三物小白散有溫寒逐水、滌痰破結的功效，它的方藥組成，有桔梗三分，這個“分”字不是指的重量，而是指的劑量的比例，因為在漢代，還沒有用分計量的，還沒有用分作為衡重計量單位，在晉朝以後，我上次曾經說過，在銖和兩之間加了一個分，六銖是一分，四分是一兩，所以晉朝以後，唐代以前，在方劑中出現分，如果是作為衡重單位，千萬不要和宋以後的錢、兩、分、厘、毫相混淆，宋代以前的書中如果以分作為衡重單位，它是指的六銖為一分。我們現在的三物白散“桔梗三分、巴豆一分、貝母三分”，這個“分”字不是衡重單位，而是指的劑量的比例，它作為散劑，把劑量比例列出來就可以了。“巴豆一分，去皮心”，皮心中含的毒素濃度比較高，所以要把它去掉。
“熬黑”就是炒黑，炒黑是為了去掉巴豆的油，巴豆的油的毒性也高，我不是曾經說過嗎，“巴豆不去油，力大如老牛”，瀉下力太強，所以要把它炒黑了，把巴豆油去掉，“研如脂”，“上三味，為散，納巴豆更於臼中杵之以白飲和服”，稻曰白，白飲，飲就是湯，白飲就是稻米湯，也就是今天所說的米湯，因為散劑，乾燥的藥粉不好喝，不容易吞咽，所以用白米湯把它調成糊狀，利於吞咽，每次吃多少呢？“強人半錢匕”，這裡所說的強人是指的身高比較高、體重比較多的人，並不像武俠小說所說的某一天行到一個小樹林之中，突然從樹林深處，跳出幾個強人，不是指的這個強人，小說中的強人，是指的強盜、搶劫犯，而《傷寒論》中所說的這個強人，是指的身高比較高，體重比較多的人，並不是指的正氣盛的人，正氣盛的人，他怎麼還能夠得病啊，是指的身高比較高，體重比較多的人，所以在用藥劑量上按照體重來計算的話，他應當服“半錢匕”，我們說一錢匕大約是1克，半錢匕就是0.5克，或者再稍稍多一點。“贏者減之”，瘦弱的再減少一點，可見這個方子是非常厲害的。
我一個學生，在外地，他在藥房管藥庫，劇毒藥都是他管，他看到巴豆這麼一個小小的玩意，有多大的作用？他想自己嘗一嘗，他把巴豆掰開一半，拿了拿，掂量了掂量，不要吃一半，把這一半又掰成二分之一，這就成了四分之一了，他說我還是不要吃這四分之一，把這四分之一又掰成一半，就這麼一小粒，吃完了瀉了一宿，水樣瀉，可見它的作用之厲害。你說那個一塊，一塊小小的巴豆的八分之一，瀉了一夜，這是個棒小伙子，他說郝老師，巴豆瀉下力量很好。但是他覺得，這種瀉下作用不像平常拉肚子，那個拉肚子越拉拉得沒勁。這個拉完了就餓，晚上就吃東西，吃完了就拉，拉完了就吃，所以他不覺得沒勁。“病在膈上必吐，在膈下必利”，其實從臨床運用來看，用上三物白散以後，既吐且利，又吐又拉，所以就使體內寒痰留飲，通過催吐和瀉下排出了體外。接著往下看這段話，比較有意思，“不利，進熱粥一杯”，有的人是體質比較特殊，吃完了之後沒有拉肚子，沒有拉，本來是想通過大便，把體內的寒痰留飲排出體外，結果吃完了他不拉，你是不是接著給他吃藥呢？慎重一點，不要接著給他吃藥，“進熱粥一杯”，要先喝一杯熱粥，一方面用這個粥來給他增加一些津液，最主要是喝熱粥增加藥物的辛熱之性，促進藥物的吸收，因為喝完熱粥，胃部的毛細血管擴張了，那麼胃腸的吸收能力提高了，促進藥物的吸收，來助藥物的辛熱之性的，這個藥是辛熱的，巴豆不是大辛大熱嗎，來助藥物的辛熱之性。你看這就又是以粥來助藥力的一個例子，我們前面在講桂枝湯的時候，說桂枝湯這張方子，養正力大，發汗力弱，單用它的時候常常發不了汗，所以喝完桂枝湯以後，要喝熱稀粥一升余，然後蓋被子，用熱粥的這個熱能來鼓舞中陽，進一步通過中陽的振奮來鼓舞衛陽，然後達到祛邪外出而發汗的效果。那就是以熱粥助藥力以外散，桂枝湯用熱粥助藥力以外散。以後在霍亂病篇會提到理中湯，理中湯治療的是脾陽虛、脾氣虛、運化失司、寒濕內盛、升降紊亂的下利，在服理中湯時，也要求喝熱粥，但是那是要求喝熱粥助藥力以內溫，桂枝湯喝熱粥助藥力以外散，理中湯喝熱粥助藥力以內溫，現在用三物白散如果不吐不利，那就喝熱粥，助藥物的辛熱之性。如果"利過不止"，吃完了三物白散以後，唉呀，下利止不住，怎麼辦？“進冷粥一杯”，進冷粥，實際上是制約藥物的辛熱毒性，客觀上它使胃腸粘膜收縮，減少了藥物的吸收，或者減緩了藥物的吸收，用冷粥制約了藥物的辛熱毒性。所以這種藥食並用的方法，值得今天借鑒和學習。
這樣就把結胸證的熱實結胸和寒實結胸這三個證候就都談完了，現在大體做一個小結，結胸因邪與痰水結於胸膈脘腹而命名，結胸，為什麼叫做結胸？因邪與痰水結於胸膈脘腹而命名，這是結胸證一個基本的概念，分熱實和寒實兩類，熱實結胸又有大、小結胸之分，這是結胸的分類，下面具體說它的證治。
大結胸證，為熱互結於胸膈脘腹的熱實證，大結胸證，為水熱互結於胸膈脘腹的熱實證，可因太陽病或少陽病誤下而致，大家說了，前面講的這些條文都是太陽病誤下而致的，還沒有涉及到少陽病誤下而致，後面會提到，等以後講心下痞證時，提到和結胸證相鑒別，就有一條，是少陽病誤下以後導致了結胸證，我把小結一塊寫在這裡，可因太陽或少陽病誤下而致，也可因太陽表邪入裡化熱，熱與水結而成。有的是誤治，有的是自然發展而來，也可因太陽表邪入裡化熱與水相結而成。這個表邪入裡化熱，是化熱入裡還是入裡化熱？溫病學家強調的是先化熱後入裡，傷寒學者強調的是先入裡後化熱，我想這個沒有關係，這個主要是邪氣入裡以後，由於體內有陽氣，陽氣盛，然後從陽化熱，這個熱和水結，這就形成了結胸證。水熱阻遏氣血，以胸膈脘腹的疼痛為主證，所以的所有的結胸證，都是以胸膈脘腹的疼痛為主證，所有的結胸證都有疼痛，其病位較高者，這是說的大結胸，其病位較高者，證見，出現什麼症狀呢，證見胸痛、短氣，汗出，煩躁，項亦強，如柔痙狀，治用大陷胸丸，治療使用大陷胸丸泄熱逐水破結，峻藥緩攻，泄熱逐水破結，但是一定要加一句話，峻藥緩攻，藥雖然峻烈，但是它加了白蜜兩合，使藥物作用和緩，使藥效持續時間延長，這就叫峻藥緩攻。這是大結胸證的第一個類型，病位偏高的。其病位居中者，證見心下痛，按之石硬，脈沉緊，或者伴有膈內拒痛，短氣煩躁，心中懊惱，但頭微汗出，這些症狀的病機我們在講原文的時候都已經講清楚了。病位偏下者，病位偏中和病位偏下用的都是一個方子，症狀上一塊談，病位偏下者，證見從心下至少腹硬滿而痛不可近，並且可以伴見不大便，舌上燥而渴，日晡所小有潮熱等陽明腑實證，應當說不大便，舌上燥而渴，日晡所小有潮熱，這本身不是結胸證的臨床表現，它是伴有陽明腑實證，可是這個證候因為結胸證重而且急，所以治療選用大陷胸湯泄熱逐水破結，病位無論是偏中的還是偏下的，即使是它伴有陽明腑實證，也仍然是用大陷胸湯泄熱逐水破結。熱實結胸證的大結胸證，我們就歸納了這麼三類。但是大結胸證兼表者，應先解表後攻下，這是“其脈浮大，不可下”那一條，我們從條文中歸納出來的，正氣散亂而見脈浮大無力者，慎不可下，你應當非常慎重的不可以瀉下，以防虛脫，結胸證悉具而見躁動不寧者，為正不勝邪，預後不良，在漢代那種條件下，已經出現了感染中毒性休克的，前期的臨床表現，這是很危重的，所以仲景說結胸證悉具而見躁動不寧的，這是正不勝邪，預後不良。今天要中西結合，全力搶救。大結胸證，它的臨床表現、它的分類用方，以及大陷胸湯的使用禁忌就都談完了。
小結胸病，為痰熱結於心下的證候，病位局限，正在心下，病勢和緩，按之則痛，脈浮滑，當然這個浮滑也是和大結胸證的那種脈沉緊相對而言的，大結胸證的脈沉主病在裡主邪結比較深，那個緊就是弦，緊是主水飲。小結胸病脈浮滑是邪結的比較淺，當然這個浮又主熱，滑主痰，是痰熱結滯，病邪相對來說比較淺，浮主熱，滑主痰，所以治用小陷胸湯清熱除痰開結。講義上說的是清熱滌痰開結，我覺得用這個“滌”字稍稍的太過了點。所以我們改成清熱除痰開結。上述的大結胸和小結胸，合起來叫熱實結胸，如果寒邪和痰水結於胸膈脘腹就是寒實結胸，它有胸脘疼痛的結胸證的特徵，但是沒有熱像，治療用三物白散溫下寒實。結胸證這就都談完了。
通過上次課和這次課的講解，大家對結胸證應當有個概要的瞭解了。北京第六醫院還用大陷胸湯治療腸梗阻，但是這不是辨證用，腸梗阻不能診斷為結胸，因為一般情況下的腸梗阻它不伴有腹膜刺激証，這是把這個方子擴大應用了，我在這裡要特別說清楚的是，《傷寒論》所說的方證它是特指的，但是我們把一個方子在臨床上的擴大運用，實際上這個方子臨床運用的範圍遠遠超過了《傷寒論》中這個證候的範圍。上次談的五苓散可以治療太陽蓄水證，在泌尿系統，在下焦，但是五苓散可以廣泛地用於全身多處的組織間隙的水液的內留，包括甚至治療腦部的腦積水，這是五苓散的臨床的擴大運用，並不是說腦積水就是太陽膀胱蓄水證，這個概念應當分別清楚。《傷寒論》中的大結胸證，尤其是病位偏中的，心下痛，按之石硬，或者病位偏下，從心下至少腹硬滿而痛不可近，從今天的角度來看，它是局限性腹膜炎或者彌漫性腹膜炎，或某些急變腹症引起的腹膜刺激證，它是這樣的一個證候，但是大陷胸湯如果擴大運用，比方說第六醫院用於治療腸梗阻，腸梗阻中醫辨證不是結胸證，它是雜病的實證的腹滿，這個概念應當清楚，不要認為腸梗阻是結胸證，只要它是個單純性的腸梗阻，什麼叫單純性的腸梗阻呢，比方說，食物團的梗阻、蛔蟲團的梗阻，它不伴有腸壁的血液循環障礙，不伴有腸壞死，他就不可能有腹膜刺激征，甚至他也不可能有全身的發熱，所以他沒有腹膜刺激征，只有腹滿、腹痛、嘔吐，沒有全身的發熱，這我們只能診斷是“腹滿不減，減不足言”的雜病實證，所以大陷胸湯，也可以治療雜病中的實證，雜病腹滿實證，這是大陷胸湯在臨床上的擴大運用，並不等於說腸梗阻就是大結胸證，這個概念應當清楚。前面講太陽蓄血證時，提到桃核承氣湯治療太陽蓄血臨床見到它的適應證是少腹急結，其人如狂。我後來舉了病例，用桃核承氣湯來治療月經失調，每到月經期出現精神狂躁，這病不能叫做太陽蓄血證，用桃核承氣湯治療，只是桃核承氣湯在臨床上的擴大運用。我們用桃核承氣湯治療，由於特殊原因造成的腸道積血，腸道有瘀血內留，血液通過細菌分解代謝以後，產生了大量的氨進入血液，刺激大腦，出現了病人晚上說胡話，晚上狂躁不寧，用桃核承氣湯以瀉下，把腸道的瘀熱排出體外，精神安定了，這也是桃核承氣湯的擴大運用，不等於說腸道有血液內留，就是太陽蓄血證，這兩組概念，一定要分得清楚。結胸證就談完了。
下面看臟結證，上次課說過什麼叫臟結，臟結是內臟陽虛，陰寒內凝，內凝就是凝結，內臟陽虛，陰寒凝結的證候，在這裡只說是臟結證不說臟結證治，因為《傷寒論》裡對臟結沒有提出過有效的治療方法。它是內臟陽虛，陰寒內凝的證候，它是個正衰邪實，有正虛，有邪盛，而結胸證是一個純實證它沒有正氣虛，所以這是不一樣的。
看原文129條，“何謂臟結？答曰：如結胸狀”，臟結在哪些方面像結胸證，就是胸膈脘腹的疼痛拒按，像結胸一樣，疼痛這個症狀像結胸，但是“飲食如故”，飲食大體是正常的，因為什麼因為邪在臟而不在腑，沒有影響到腑氣，腑氣還是通暢的，所以飲食大體正常，但是“時時下利”，這是由於內臟陽虛，運化失司，陰寒不化，所以它有時時下利，言外之意呢，結胸證常常飲食不如故，結胸證常常飲食不正常，你想一個消化道穿孔導致的彌漫性腹膜炎的病人，中醫可以辨為結胸證，這種病人的飲食還能夠正常嗎？所以 “飲食如故”說明臟結證病位在臟而不在腑，因此臟結證飲食大體正常，言外之意是說結胸證飲食不正常，不能食，“時時下利”，這是臟結的臨床表現，是內臟陽虛，陰寒不化的特徵，言外之意是說結胸證不會有下利，結胸證沒有時時下利。下面講“寸脈浮，關脈小細沉緊”這又是以脈像來代表臟結證的成因，“寸脈浮”，是指的寒由外來，浮是指表邪呀，寸是候外的，寒由外來，不是陰寒凝結嗎？這個陰寒凝結，從什麼地方來的陰寒，是從外來，“寸脈浮”代表寒由外來，關脈是候裡的，小細，是陰虛，小脈、細脈是一回事，是陰虛，沉是陽虛，陽氣虛，後面少陰病會提到：“少陰病，脈沉者，急溫之，四逆湯主之”，沉是陽虛，由於陽氣虛，鼓動無力，脈就沉，沉在體內，所以這是陰陽兩虛，緊主裡寒盛，也主疼痛，所以“名曰臟結”，這樣的脈提示了內臟虛衰，不僅有陽虛，也有陰虛，內臟虛衰，陰寒內凝，“舌上白胎滑者，難治”，舌上有白滑苔的，舌苔的“苔”字原本應當用“胎”，因為它是長在人體的舌面上，不知道後來怎麼變成了草字頭的“苔”，現在草字頭的“苔”倒成了正字了，胎人們倒不知道是指的什麼，原本應當是“胎”。“舌上白苔滑”，就是舌上有白滑苔，這是陽虛寒凝的表現，“難治”，為什麼難治？正衰邪實，攻補兩難，攻邪容易耗傷正氣，補正容易助邪氣，所以說難治。
130條，“臟結無陽證，不往來寒熱，其人反靜，舌上胎滑者，不可攻也”，臟結證由於有胸膈脘腹的疼痛，所以需要和少陽病相鑒別，需要和陽明病相鑒別，因為少陽病可能會有脅痛，陽明病可能會有腹痛，“不往來寒熱”說明這不是少陽病，它有胸脅的疼痛，但是它不往來寒熱，說明不是少陽病，“其有反靜”這是和什麼病相鑒別呢，和陽明病相鑒別，陽明病，陽明裡熱，陽明實熱擾心，常常有煩躁，甚至陽明病也有心中懊惱，所以現在“其人反靜”說明不是陽明病，當然也不是太陽病啦，太陽病寒邪閉表，陽鬱化熱，也有煩躁，現在病人安靜，所以說不是太陽病，因此“不往來寒熱”和“其人反靜”就除外了少陽、除外了陽明，除外了太陽，“舌上胎滑者”和 “舌上白胎滑者”是一個意思，提示陰寒內凝，一個正衰邪實的證候， “不可攻也”，不可以用苦寒攻下。