上一節課談到辨證的概念，治療原則，也談到了“病有寒熱”的真假。今天接著往下談，對一些病症來說，它有表證和裡證，表、裡、先、後，用什麼樣的原則、方法來處理，就是表、裡、先、後、緩、急的治療方法。第一種情況是表症兼裡，表症兼裡時，一般先解表後攻裡。為什麼要這樣做？因為表症兼裡實，如果去先攻裡，人體的正氣趨向於體內，邪氣呢，雖然在裡的濕邪有可能被驅除出去體外，但在表的表邪隨後乘機內陷，就使病情複雜化。如果是先解表後攻裡，把表邪解除了，在解表的過程中，在裡的實邪它會原地不動，你不能說在解表的過程中，裡邪往外走，這不可能的，在把表邪解除，再去攻裡實，就沒有後顧之憂，一攻裡，這個病症就全好了，對在表症兼裡實，原則上是應該先解表後攻裡。當然後世醫家，也有表裡同治的這些方子，那是後世的發展，解表和攻裡同用的那是後世的做法，但《傷寒論》中，表症和裡症是分開的。只有在特別特殊的情況下，表裡同病，裡症重而且是比較急的時候，這就本著“急則先治，緩則後治”的原則，可以考慮先攻裡，但是有一個先決條件：裡證重而且比較急，表證較輕。這個時候可以考慮先攻裡，這就是急者先治的原則。但這種情況在《傷寒論》條文裡是比較少見的，這個原則叫 “實人傷寒發其汗”。
前面“桃核承氣湯”適應症的時候原文說，“其表不解，尚未可攻，外解矣，但少腹急結者，乃可攻之，必桃核承氣湯也”。上上次課學表症兼裡實，應當先解表後攻裡，“實人傷寒發其汗”的原則，只有裡証重且急，表証輕的時候，才可以先下後汗的例子，翻到講義的第69頁，看124條：“太陽病六七日，表證仍在，脈微而沉，反不結胸，其人發狂者，以熱在下焦，少腹當硬滿，小便自利者，下血乃愈，抵當湯主之”這一條，就是裡有虛血的重証，瘀熱互邪，病情比較急比較重，所以雖然有表證仍在”，他也沒有在意，先用抵當湯來治療，所以這個就是後世醫家所認為的，只有這一條，是一個表裡同病，裡證重而且急，先用抵當湯來破血逐瘀。由於表證比較輕，所以以後再來考慮表證，只有這一條，以後諸家認為是先攻裡的一個例子，當然也有的諸家認為現在脈微而沉，脈已經沉了，表證就不存在了。所以後種情況在《傷寒論》中是極少見的。
第二種情況是表證兼裡虛，要先搏裡後解表，因為中藥發汗，是通過人體的正氣才能夠運藥，才能夠驅邪外出，如果裡氣虛，它不能夠運藥，它不能夠振奮力量，在藥力的作用的幫助下來驅寒正氣的話，你就是用解表藥它也發不出汗來。因此《傷寒論》的第十二條“桂枝湯方”裡才說“不可令如水流漓，病必不除”，所以對表證兼裡虛的，張仲景要求是先扶裡後解表。這個原則後世醫家給他總結為“虛人傷寒建其中”。“實人傷寒發其汗，虛人傷寒建其中”這是對“表裡同病，先後緩急”治療原則的兩句概括性的話。表證兼裡實的要先解表後攻下，表證兼裡虛的要先扶裡後解表。裡氣充實了，有時候津液自和便“自汗出而解”，如果說裡氣充實以後，裡氣恢復以後，表邪還沒有解除，你再來解表也不遲。
我們就提出一個問題：表證兼裡實，要先解表用什麼方子呢？這個表證可能是有汗的，也可能是無汗的，解表通通用桂枝湯，即使無汗也不能用麻黃湯。因為用麻黃湯是純辛溫的方子，發的能力比較強，容易傷津液，容易助裡熱，容易增裡實。
第二個問題是：“虛人傷寒建其中”，裡氣補了之後，裡氣充實了，如果表邪仍然存在，這時候解表要用什麼方子呢？也仍然只能選擇桂枝湯，即使無汗也不能選擇麻黃湯。因為裡氣剛剛恢復，如果你又重新用辛溫的發汗力量比較強的麻黃湯，他的正氣是不能夠支持的，所以也是用桂枝湯，可見桂枝湯的使用範圍是非常廣泛的。
第三種情況表裡同病，有兩個條件： (1) 表裡證的病機關係密切，(2) 這個裡證不是大虛大實證。這兩個條件都具備了，就可以表裡同治。大家想一想，講過的方證中，哪些方證符合這兩個條件，而且又是是表裡同治的？
大青龍湯。大青龍湯的方證是外有表寒，寒氣被表，陽鬱化熱，鬱熱擾心，那當然也是裡證了，出現了不汗出而煩躁，不汗出而寒邪被表的表現，煩躁是裡熱擾心的表現，是不是表裡同病？但是這個表裡證的病機關係非常密切，因為寒邪披表才導致陽鬱化熱，符合第一個條件，這個裡證，是大實大虛證嗎？它不需要用承氣湯、用大黃這類藥來瀉下，所以裡證只是一個裡熱，不是一個大實證，所以大青龍湯外散表寒，內清鬱熱，是表裡同冶的。
第二個方子：小青龍湯證。是外有表寒，內有水飲。它疾病發作時是外寒引動了內飲，導致了水寒涉肺，所以表裡證病機關係密切， 而且這個裡證也不是大實大虛證，所以用小青龍湯外散表寒，內化水飲，表裡同治。
五苓散證表邪循經入裡，影響了膀胱的氣化機能，表裡證的病機關係密切，這個裡證，它不是虛證，水邪內鬱它也不是需要用承氣、要用大黃來瀉下的實證，符合前面兩個條件，五苓散，外疏內利，表裡兩解，所以也是表裡同治的。這是前面講過的三個方證。
我們還沒有講過的方證，在這裡先做一個提示，當然教學上應該忌諱講前面的聯繫後面的，但是在座的同學上《傷寒論》之前，大家對後面的內容都做過預習，所以不妨在前面就把後面的內容給大家簡單做一個提示，這也是可以的。後面會講到“葛根岑連湯”證，實際上“葛根岑連湯”在《方劑學》裡已經講過，也不算大家沒有學過的。“葛根岑連湯”證是外有表邪，裡有裡熱的下 利，而用“葛根岑連湯”外散表邪，內清裡熱來治療下利，它是表裡同病，裡證不是大實大虛證。
還有“桂枝人參湯”證，是外有表證，裡面有裡虛寒的下利，但是這個裡虛寒，僅僅是脾陽的不足，脾家的虛寒，沒有涉及到少陰腎陽的虛衰，所以這個裡虛證不是很重的，所以它也是表裡同治的。
我們再舉個方子，這個方子在《方劑學》中學過，就是“麻黃細辛附子湯”。從藥物組成上看，麻黃是散太陽表寒的，附子是溫少陰裡陽、散少陰裡寒的，而細辛既可以散太陽表寒又可以散少陰裡寒，所以它是一個太陽和少陰同治的方子，從藥物上來分析，它的臨床適應證，是有輕度的少陰裡陽虛(僅僅是輕度的)，又兼有太陽表證，這是太少兩感，太陽和少陰同時感受到外來寒邪而發病，少陰陽虛的程度，僅僅是見到了一點脈沉，沒有出現“下利清穀，四肢厥逆、脈微細，但欲寐”這些嚴重的裡陽虛衰的證候，所以它也符合表裡證病機關係密切的條件。為什麼表裡病機密切？太陽和少陽臟腑相連，經脈相絡屬，它們是相表裡的。所以同時感受到了邪氣，這等於表裡兩經同時感受到了邪氣，所以它們的病機關係還是很密切的，裡證呢，又不是大虛証，沒有“下利清鼓，四肢厥逆、脈微細，但欲寐”，僅僅是一點脈沉。這種情況下，可以用“麻黃附子細辛湯”溫經發汗，這是表裡同治的例子。
在《傷寒論》中提示的“表裡同病，先後緩急”之則，大體不外這三大方面，前兩個方面我們歸納了“實人傷寒發其汗，虛人傷寒建其中”這樣的一個原則，這是需要記住的。不過這個“建其中”的中，不是局限於指脾陽脾氣，它是泛指裡的，比方說腎陽虛又兼有表證的 “下利清穀，微寒厥，四肢厥逆、脈微細，但欲寐”，又兼有太陽表證的，也要先補裡，用四逆湯，所以這個中，不侷限於脾陽，不侷限於中焦，而是指整個體內。
現在看《傷寒論》原文，講義第44 頁，看我們講的內容有沒有全不概括進去？原文第90條：“本發汗而復下之，此為逆也；若先發汗，治不為逆。本先下之，而反汗之為逆；若先下之， 治不為逆。”
這條講的是表證兼裡實，在治療上有兩種情況：“本”就是原應當發汗，而復下之，復就是反的意思，復反，反復，是同意詞，這個復你怎麼不當“又”講而當“反”講？這個條文裡頭，後面“本先下之而反汗之”“用了“反”，在這個條文裡頭“復”和“反” 同用，在同一個位置，這個“復”就是“反”的意思，表裡同病，表證兼裡實，本應當先發汗的，你反而用了下法，這就是錯的。所以文字非常通順非常明白，“若先發汗，治不為逆”，如果你先去發汗，這就不算錯，下面這一條講的是表證兼裡實，裡證重而且急，表證比較和緩，就應該先瀉下，“本先下之”就是原本應該先瀉下，“而反汗之”，你反而用了汗法，這個逆，就是算錯，“若先下之，治不為逆”，如果你先攻下的話那就不會錯。所以第90條正是黑板上歸納的第一種情況。
第91條“傷寒醫下之”這個外感病醫生用了下法，“續得下利，清穀不止”下是個動詞，利是指的稀，‘下利’就是拉的是稀，清是名詞，澈清的清，活用為動詞，當便、排、拉來講，穀是指的是不消化的食物，所以“下利”、“清穀”是兩個並列的動賓片語，拉的是稀，排瀉的是不消化的食物，這個“清”不是一個形容詞，不要把它當成是“清稀的穀子”，什麼是“清稀的穀子”？它是個動詞，拉的是不消化的食物。後世醫家，怕大家不明白，補充一句話： “下利清穀，完穀不化”。為什麼會出現這種情況呢？中醫把中焦比作鍋，把下焦比作火，當下焦火衰時，這“腎陽虛衰，腐熟無權”，就像你把鍋放在火上，放上米放上水，底上沒有開火， 中午回家你以為已經把飯煮好了，打開鍋一看，米還是生的。下焦腎陽虛衰，火不暖土，我們把這句話加在中間，“腎陽虛衰，火不暖土，腐熟無權”，飯就煮不熟，所以吃的是糧食，拉出來的還是糧食。吃的是小米粥，拉出來的糞便裡頭還有一粒一粒的小米，這就是“完穀不化”的表現。只見到下利清穀，這就不是單純的脾陽虛了， 脾陽虛就是大便稀溏，只有腎陽虛才能夠見到“下利清穀，完穀不化。” 這裡的“下利清穀不止”，裡虛的程度已經很重了，“身疼痛”就是有表證，這就是第二種情況：表證兼裡虛。“急當救裡”，“救” 就是治的意思，這種表證兼裡虛應該本著“虛人傷寒建其中”的原則， 積極地、當機立斷地去治理。“後身疼痛”，等裡陽恢復以後，還留下 “身疼痛”這種表證，“清便自調者”這個“清”又是名詞澈清的清，活用作動詞，當便排拉了一點，這個便就是大便，拉了大便，自調，就是正常了。拉了大便正常了，這說明裡陽已經恢復了。“急當救表”， 這個時候趕快再去救表，為什麼不能等待觀望？因為裡陽剛剛恢復，如果你不去積極地去救表，表邪可能流連不解，沒准表邪還能夠內陷，造成裡證的復發。這一條裡用了兩個清字，一個是“清穀”，一個是“清便”，有的書上把這清便當成小便，這是錯誤的，清就是澈清的清，名詞活用為動詞，當便、排、拉來講。清穀就是拉的不消化的食物，清便就是排的大便，清便自調指的是排的大便正常了，不是指大小便正常，因為這一條講的就是“下利清穀”，講的就是腎陽虛，火不暖土，腐熟無權的臨床表現，所以排的大便正常了，就是裡陽恢復了，這個時候再去治表，救裡宜四逆湯，治表宜桂枝湯， 治裡用四逆湯，回陽救逆，解表用桂枝湯，為什麼不用麻黃湯？剛剛說了，因為裡陽剛剛恢復，這種表證即使是無汗的，你也不能貿然用純辛溫的，發汗力量比較強的麻黃湯，以免發汗太多，再傷陽氣。
第92條“病發熱，頭疼”，這是太陽表證，“脈反沉”，為什麼用個“反” 字？發熱頭疼，太陽表證，脈應當浮，這個病人見到了沉，當然就是異常現像，反常現像，所以他說“脈反沉”，“若不瘥”，這個加病頭的瘥實際是多餘的， 《傷寒論》原書是沒有這個病字旁，不加病字旁的，所以我們把它改回來差。差是什麼意思？我們引《方言》說，“差，間，知，愈也”，這三個字都是病癒的意思，“若不差”，就是病沒有好。《傷寒論》有句話─“若不間”，那就是說如果病沒有好，實際上非常簡單，結果有一個地方，把《傷寒論》翻譯成白話文時，他把這個“間”翻譯成間斷，說如果這個病不間斷，那就是說，沒有明白這個“間”就是可以當病癒來講，實際上你直接翻譯成“如果病不愈”，就對了，這個知，實際你你看吃麻子仁丸以後，開始先吃多少量，然後逐漸加，然後“以知為度”，有的人在翻譯這句話時說，你如果有了感覺了就行了，不用再吃了，什麼感覺？不知道。所以這個知，不是感覺，就是病癒，差，間，知，都是病愈的意思。有些醫生把這個字念成chuo(搓)，我在上學的時候也念 “搓” ，我記不起是哪有一年，中央人民廣播電臺組織中醫講座，我在這個講座上講《傷寒論》，當我講到“辨明陽易瘥後勞複脈治篇”，我就按照傳統的讀法(讀搓)，說陰陽易後chuo(搓)後應篇，當時陪著我的這個播音員就把機子給關了，說老師，你這個字怎麼念chuo(搓)呀，我說我的老師就是念“搓”。瘥是什麼意思？是病癒。他馬上拿出《新華字典》，說你看，這個字：“差”字當病癒講的時候讀“菜chai”，說你再考慮考慮讀什麼好？我不敢違反這個字典，我就讀“菜”。因為他前面有段解說，我說，那你要讀“菜”的話我就不能讀“搓”了，我就也讀菜。我回去問問我的老師，他讀“搓”的根據是什麼？劉老說，我的老師就讀“搓”。我說您問過你的老師為什麼讀“搓”嗎？他說：“我問過，他說他的老師就讀‘搓’”。所以中醫一代傳一代，大家都讀“搓”，現在恐怕你們的老師，別的老師也有讀“搓”的吧？從那次以後，我就按照播音員的要求改成“菜”了，因為這個是規範的。再後來，我說衄（音膩）字怎麼現在都讀nu？他說讀的人太多了，所以國家就改成現在這個讀音。我說蕁麻疹本來應該讀“蕁（音欠）麻疹”怎麼現在都讀“蕁（音尋）麻疹呀？那也是因為讀的人多了，國家把這個讀音改了，“地上本來沒有路，走的人多了便成了路”。這個字咱們都讀成“搓 ”，讀的人多了，你們都改一改吧！他說現在國家還沒有改“瘥”讀法，所以我按照字典讀“菜”。
“若不差“就是病沒有好，這個“若不差”中間省略了一段話，省略了什麼話？為什麼他說如果不瘥呢？省略了中間一段治療。剛才談過，當太少兩感，少陰病並不重，只是見到脈沉，而沒有見到“下利清穀，手足厥逆，背寒蜷臥”，可以考慮表裡兩解。表裡兩解用什麼方？剛才也提過，用麻黃細辛附子湯。第一天用麻黃細辛附子湯，第二天考慮到病還沒有好，怕用麻黃細辛附子湯，腎進一步有所虛衰，所以細辛就不敢用了，改用麻黃附子甘草湯，這樣更加溫和，用麻黃來發太陽之汗，來解太陽表邪，用附子來溫少陰裡陽，散少陰裡寒，然後加上甘草，使藥物作用和緩，怕的是使腎陽更虛，但是用上這兩個方子以後，並“發熱，頭疼，脈沉”，這就是太少兩感，裡陽虛的程度不重，用上麻黃細辛附子湯、麻黃附子甘草湯以後如果不好，所以這個“若不差”中間省略了一句話，什麼話？就是如果用上麻黃細辛附子湯、麻黃附子甘草湯，溫經發汗還不好的話，身體疼痛，強調了有表證的存在，但是也“當救其裡”，應當先治裡，用什麼呢？“宜四逆湯”。這提示了表證兼裡虛的人，即使這個裡虛不重，你用了表裡同治的方法以後，不好，也要以補裡為主。強調了張仲景重視正氣，尤其是重視人體陽氣的這種學術思想。治療表證兼裡虛時，他是非常小心翼翼的，這個裡虛程度很輕，僅僅是見到了脈沉，首先考慮用麻黃細辛附子湯，第二天用麻黃附子甘草湯，用了這兩個方子不行，那這兩個方子不能 再吃了，直接用四逆湯補裡，所以對表證兼輕度裡虛就這麼小心翼翼，如果表證兼重度裡虛，已經見到了“下利清穀，四肢厥逆”，那就是剛才91條所說的“急當救裡，宜四逆湯”。這就是表裡同病，表證兼裡虛的仲景的治療思路。
太陽辨證的概念，從太陽壞病的概念講到現在，應該說是對辨證治則的一個總的論述，對於太陽辨證或壞病，或寒或熱，或虛或實，或寒熱錯雜，或虛實兼見，或在臟或在腑，錯綜複雜，變化多端，基本的治療原則是“觀其脈證，知犯何逆，隨証治之”。下面就是仲景對 “隨證治之”的舉例。
我們先看熱證，熱證的第一個證候是梔子豉湯證，看原文第76條，“發汗吐下後，虛煩不得眠，若劇者，必反復顛倒，心中懊憹，梔子豉湯主之。若少氣者，梔子甘草豉湯主之，若嘔者，梔子生薑豉湯主之。” 首先這個病經過發汗，經過催吐，經過瀉下，表邪入裡化熱，從臨床症狀來看，是邪熱留擾胸膈，鬱熱擾心，出現了“心煩不得眠”。仲景為什麼把它叫做“虛煩 ”，這個虛不是正氣的虛，而是指這個熱邪沒有和有形的病理產物相結，有形的病理產物相結指的是什麼呢？痰、水、飲、食積、瘀血、蟲積，這些都叫做有形的病理產物，《傷寒論》用詞的習慣，凡是邪氣和有形的病理產物相結的，仲景習慣用“實”字，比方說，以後提到的熱邪和胸膈間的痰水相結，叫做“結胸熱實”，用的“實” 字，熱邪和胞宮的瘀血相結，熱入血室，治療用“刺其門，隨其實而取之”。用“實”字，因為是熱邪和瘀血相結，瘀血是有形的病理產物。
在陽明病中的三個承氣湯適應證中，“潮熱者，此為實也”，“此為實”都用到“實”字，因為是熱邪和陽明的糟粕相結合，陽明的糟粕是有形的物質。在瓜蒂散證中，仲景用到了“此為胸中實”，因為瓜蒂證指的胸中膈上有有形的痰飲，痰濁，所以用“實”字。所以《傷寒論》中的實字常常是指有形的病理產物，有形的邪氣，而對無形的病理產物，無形的邪氣，像在這裡，這熱邪是無形的熱邪，還沒有和痰飲、水濕、食積、瘀血相結，仲景不僅不用“實”字，反而用的是“虛”， 這裡的“虛煩”是和“實煩”相對的，像大承氣湯的適應證有心煩，那是實煩。像大結胸證也有心煩也有心中懊惱，那也是實煩， 只不過指的是邪氣沒有和有形的病裡產物相結合，而不是說正氣虛。 [34:50]
描述病機，虛煩證是怎麼回事呢？是太陽病誤治以後，使無形邪熱蘊鬱胸膈， 留擾心胸，鬱熱擾心， 輕的就見心煩不得眠，他心煩，他就不能夠閉目靜心，這個眠字指的不是睡覺，仲景用寐指睡覺，這個眠通瞑，瞑的意思是指的閉目，成語有“死不瞑目”，“瞑”就是閉目。眠和瞑一聲之轉，眠就是閉目。它因為心煩瞪著兩個眼睛，不閉眼睛。“若劇者”，如果嚴重一點的，“反復顛倒”，碾轉反側，坐臥不寧，“心中懊憹”，心中煩鬱，無可奈何，這個懊憹症狀就是胃脘部和胸中的一種騷雜，那種似飢非飢、似熱非熱，似脹非脹，似痛非痛的那種說不出的難受。我上學的時候，有個同學，對學習特別、特別的認真，凡事都要打破沙鍋問到底，當老師講到“反復顛倒，心中懊憹”的時候，那個時候我們傷寒教研室的第一任主任是陳慎吾先生，他就追著陳老，說陳老師你告訴我什麼是“心中懊憹”。在東直門的那個大院裡，陳老的辦公室是在白六樓，教室在教學樓，他從教學樓追到陳老的辦公室，陳老沒轍了，說就像吃了生烏頭的感覺，他說“老師你能不能找生烏頭我嘗嘗看看？”老師哪敢給他嘗生烏頭？這生烏頭裡頭有烏頭碱 ，吃完不就毒死了嗎？老師說，那這樣吧，你要真想體會心中懊憹，你準備一頭紫頭蒜，你空腹時吃下去看感覺怎麼樣。有一天中午，他把我叫住了，說你先別去吃飯，我想體會一下什麼是心中懊惱，陳老讓我吃一頭紫皮蒜！他從口袋裡就掏出一頭紫皮蒜，剛吃了兩小瓣，哎呀，鼻涕也出來了，眼淚也出來了，哈拉子（涎水）也出來了，哎呀，拍著胸口，想拿又拿不出來，你想一想胃中那種火辣辣的感覺。“你怎麼不把這頭蒜都吃完？”他說“我已經體會到什麼是心中懊憹了。”這個同學現在在臨床上有很好的造就，這種“心中懊憹”的感覺就是那種騷雜，似熱非熱，似脹非脹，似痛非痛，我用了這麼多的語言來描述也沒有說清楚，那個同學空腹吃了兩瓣紫皮蒜，就感受清楚了。
這是鬱熱擾心，只有鬱熱擾心才能出現這樣的心煩重証，用梔子豉湯來主之，用梔子豉湯來清宣鬱熱。大家都知道，梔子是一個清理三焦之熱的藥，豆豉是一個宣散的藥，兩個藥結合起來，有清有宣的作用，上焦的熱因為上焦離表很近，所以要清宣，把熱散出去，“若少氣者”， 這是火熱傷氣，這個火熱邪氣是容易耗人體的正氣的，這就是古人所說的“少火生氣，壯火食氣”，少火是指的人體的陽氣，人體的陽氣有溫煦的作用，有氣化的作用，可以化生人體的正氣，壯火是指的邪熱邪氣，壯火盛，邪熱盛，它就消耗人體正氣，正氣被耗，所以出現少氣，少氣和短氣不是一個概念，短氣是有形邪氣的阻滯，氣不暢的一種感覺，少氣是氣不足的一種感覺，用梔子甘草豉湯主之，在梔子豉湯中加上一味甘草，它的作用是清宣鬱熱，兼以益氣。 甘草是補氣的，用的是灸甘草，為什麼不用人參呢？因為人參它是熱證，用人參怕助熱，所以用甘草來補氣。“若嘔者，梔子生薑豉湯主之。”這個嘔吐，是火熱擾胃，導致了胃氣上逆，所以加一味生薑，兼以和胃降逆止嘔，在梔子豉湯清宣鬱熱的基礎上加一味生薑。
現在看梔子豉湯、梔子甘草豉湯、梔子生薑豉湯。梔子豉湯在講中藥時肯定講過，方劑學肯定也講過，現在又遇到，“上二味，以水四升，先煮梔子得二升半，內豉，煮取一升半，去滓，分為二服。”梔子豉湯用十四個梔子，四合，也就是八十毫升的豆豉，這是兩次的治療量。“溫進一服。得吐者，止後服”。這個“得吐者止後服”是《傷寒論》 的原文，其實不應該加括號。後面的梔子甘草豉湯，在梔子豉湯中加了甘草二兩，也是分兩服，所以甘草也是一次用的一兩，也是十五克。方後還有“得吐者，止後服”。 梔子生薑豉湯是在梔子豉湯上加了五兩生薑，生薑加的量比較多的，也是兩次服，一次就是二兩半，也是三十多毫升的量。方後還有一個“得吐者，止後服。”如果照發汗方“得汗者止後服”， 按照瀉下方“得下者止後服”這樣的邏輯來推測，看到桅子豉湯後面有“得吐者止後服”，很容易讓人誤解為梔子豉湯有催吐作用。會不會這樣誤解呢？你看得汗者止後服，說明那是發汗的方子，“得下者止後服“，說明這方子有瀉下作用，按邏輯推斷“得吐者止後服”是指梔子豉湯有催吐作用，事實上梔子、豆豉並沒有催吐作用。為什麼吃完這方子會嘔吐呢？主要是熱鬱胸膈的時候，用了梔子豆豉這類的方子宣散了胸中的鬱熱，使這個鬱熱得了一定的鬆解，然後正氣驅邪外出的時候，常常有一鼓作氣，一吐而把邪熱驅逐出體外的這種機轉，這是正氣的一種作用，而不是藥物的作用。
中醫是一個很仁慈的醫學，邪氣在體表，我們用皮膚這個半透膜來通過發汗的方式把體表的邪氣、體表的毒素排出體外，什麼叫半透膜？我們的皮膚能夠呼吸，排出二氧化碳，我們的皮膚能夠出汗，能夠排泄代謝產物，但是我們人體內的營養物質、我們人體內的血液不會通過皮膚透出體外，所以這個就叫半透膜。保留了人體有用的東西，排泄了人體代謝的產物，這就叫半透膜。如果邪氣在體表、毒素在體表，我們就因勢利導，對邪氣出路是用發汗的方式，是利用皮膚這個半透膜把邪氣排出體外。所以當鬱熱留擾胸膈的時候，吃了藥，這個鬱熱得到鬆解，這個正氣要驅邪外出，它也得有一種方式，什麼方式？它就把胃內容物排出體外，就把胸膈中的毒素、胸膈中的這種熱邪帶出體外，所以這個就是吃了梔子豉湯可能會出現嘔吐的原因，是機體排除毒素的一種反應。因為的胸膈中，你要想通過胸膈中的哪一個半透膜才能夠和外界相通呀？食道的粘膜，胃的粘膜這是偏於上部的，通過食道的粘膜，胃的粘膜來分泌一些代謝的產物，把胸膈中的鬱熱給帶出去了。一吐它不帶走一些熱量嗎？像我們有一些小伙子問 “老師，我為什麼撒完尿以後，全身有一個寒顫？”我說“你的尿裡面它帶走一些熱量，所以你的陽氣一時有點不足，會打一個激靈，有一個寒顫的過程”。
所以胸膈中的鬱熱，靠什麼方式能夠一下子排泄出去？就是靠把胃中的內容物給吐出來，這樣就把熱量、把邪氣、毒素給帶走了， “得吐者止後服”，是吃藥以後的一種反應，熱鬱得越嚴重，出現嘔吐機轉越多，心煩越嚴重，出現嘔吐的情況也越多見，當然熱鬱得不嚴重，吃完藥也就是平平靜靜的，不會出現嘔吐。所以儘管是吃了梔子生薑豉湯，生薑是止吐的，和胃降逆止嘔的，但是畢竟吃完這個方子以後，它調動了人體的正氣，如果驅邪以外出，它仍然有嘔吐的這種機轉。吃完梔子生薑豉湯，這嘔吐是驅邪外出的表現，在吃藥之前的嘔吐，是火熱擾胃的表現。這一點大家應當分清楚，梔子豉湯証沒有治療時兼有嘔吐的，是火熱擾胃，這個嘔吐是病理性的，它不能把毒邪、熱邪帶出體外。吃完梔子生薑豉湯，正氣驅邪外出，一鼓作氣出現的嘔吐是驅邪外出的表現，它是把邪氣帶出了體外，吐以後，原來的心煩的證候，嘔吐的證候就會得到緩解。這就和桂枝湯証本身用藥之前它就有“自汗出”，這個“自汗出“是病理性的，有吃了桂枝湯以後，喝上熱稀粥，蓋上被子保溫發汗，使它發汗，這種發汗叫藥汗，是驅邪外出的。病理性的自汗出和用藥之以後的汗出，它的作用是不一樣的。同樣的道理，在梔子生薑豉湯中原來的這個嘔吐是病理性的，吃了這個藥後，正氣驅邪外出，一鼓作氣的這嘔吐是驅邪外出的表現，它和原來那個嘔吐是不同的。
接著我們看第77條，“發汗，若下之而煩熱，胸中窒者，梔子豉湯主之。”用過汗法，用過下法，結果導致了餘熱留擾胸膈，出現了煩熱、心煩，心煩是鬱熱擾心的表證，這個熱是餘熱未盡的表證，胸中窒是火鬱胸中氣機，他感到胸中窒悶不利，火鬱胸中氣機，胸中窒悶不利，在這種情況下依然用梔子豉湯清宣胸中鬱熱，而不用加行氣的藥，你把火鬱得到了宣洩，氣機自然暢達。
第78條，“傷寒五六日，大下之後，身熱不去，心中結痛者， 未欲解也，梔子豉湯主之”。 這是具體病例，《傷寒論》的原文都是一條一條的病例。一個外感病五六天的時候，用了大的瀉下的方法，“身熱不去”是餘邪未盡，“心中結痛”這是火鬱胸中氣機，由氣及血，火鬱氣機，由氣及血，導致了血脈不和或者說血絡不和，出現了心中結痛的臨床表現，“未欲解也”，病沒有好，治療上怎麼辦呢？既然是火鬱氣機，由氣及血所造成的，當然還是來解決火鬱，用梔子豉湯來治療。所以在這裡既不用加行氣的藥，也不用加活血的藥，就可以解決火鬱心中的 “心中結痛”。我們今天遇到某些心絞痛的病人，如果主訴胸膈中種疼痛，而且有灼熱的感覺，我們經常在方子裡加梔子，豆豉不怎麼用。梔子有一種止痛的效果，在外傷科中，燙傷中也經常用到梔子，它有清熱、止痛的效果。
接著往下看第79條，“傷寒下後，心煩、腹滿，臥起不安者，梔子厚朴湯主之”。這個“心煩”是餘熱留擾胸膈，鬱熱擾心。這個“腹滿”是火熱下擾，使腹部氣機不暢，上面有心煩，下面有肚子脹，這兩件事情都使病人感到難受，所以“臥起不安”，心煩也使輾轉反側、坐臥難寧，肚子脹也是使他碾轉反側、坐臥難寧，所以“心煩、腹滿，臥起不安”，仲景用了什麼方法呢？梔子厚朴湯。用梔子來清胸中的鬱熱，用厚朴和枳實來行氣消滿。注意到沒有？這張方子裡沒有用豆豉。為什麼沒用豆豉？豆豉是宣散的，是走上的。現在火熱已經下擾，使腹部氣機不暢了，所以他不再用上行的，宣散的豆豉，用梔子來清熱，用枳實、厚朴來行氣消滿。
以上談的是梔子豉湯的適應證的一部分內容，虛煩證下次課再接著講。