郝萬山講《傷寒論》 第19講

表鬱輕證、太陽蓄水證(1)

我們前面討論了太陽表症、風寒表症有汗的用桂枝而禁用麻黃,無汗的用麻黃湯而禁用桂枝湯,似乎有汗和無汗之間是截然不同的。當然是截然不同的了,桂枝湯和麻黃湯之間是不能混用的,可是在臨床上我們卻會遇到這樣一種情況:表有寒邪閉鬱,寒邪並不重,病症的時間已經長了,營衛之氣已經有所不足,在這種情況下,用桂枝湯不能夠宣散體表的寒邪,用麻黃湯又怕更傷營衛之氣,用桂枝也不合適,用麻黃也不合適,所以張仲景就把兩個方子結合起來,減小它的劑量,這就是我們下面要講到的桂枝麻黃合半湯和桂枝二麻黃一湯。

我們打開講義,看原文的23條,"太陽病得之八九日",你看,病程已經長了,現在得症狀表現是什麼呢?"如瘧狀,發熱惡寒,熱多寒少",瘧疾有兩個特點,一個是寒熱交錯,一個是陣發發作,這裡得如瘧狀是“寒熱交錯如瘧裝”還是“陣發發作如瘧狀”呢?我們往下看原文就可以知道,從發熱的特徵來看是發熱惡寒熱多寒少,發熱惡寒同時並見發熱比較明顯而惡寒比較輕,他沒說寒熱交錯,什麼如瘧狀呢?“其人不嘔,清便欲自可”,下面有“一日二三度發”,一天發作兩三次,因此我們就知道,這個證候的特點是“發熱惡寒,陣發發作如瘧狀”,一天發作兩三次,這是不是邪氣入少陽的表現,是不是邪氣穿陽明的表現,他下面說了兩段話,“其人不嘔,清便欲自可”,其人不嘔,說明邪沒有入少陽,我們前面曾經說過,少陽病是膽熱氣鬱的症,邪入少陽,膽火最容易犯胃而出現起嘔、多嘔的臨床表現,因此《傷寒論》裡常常以嘔吐的存在和不存在來提示少陽病的存在和不存在,所以我們前面講第四條的時候說“傷寒一日,太陽受之,脈若靜者,為不傳。頗欲吐,若躁煩,脈數急者,為傳也。”那個“頗欲吐”就提示邪入少陽,這裡的“其人不嘔”提示這是邪氣沒有入少陽,沒有出現少陽症狀,底下一句話“清便欲自可”,清字是什麼意思?說文解字說:廁,清也,廁所在古代叫做清,段玉裁注:清,古今字,說文解字說:廁,清也,廁所叫做清,清代的寫《說文解字注》的段玉裁他說:圊,清,古今字,什麼意思呢?就是說這個清字可以當作廁所來講,清字當廁所講的時候,後來就寫作有方口框的這個圊,因為廁所是要加圍牆的。為什麼可以把廁所叫做圊,西漢劉西的《釋名》說的很有意思,他說”言至穢之處,宜常修治,使潔清也”,就是說最髒的地方,或者說容易受到污染的地方應該經常打掃它,使它乾淨,因此就把廁所叫做圊,所以直到後來還把馬桶叫做淨桶, 西遊記裡把馬桶叫做淨桶,本來是盛很髒的排泄物的桶他就叫淨桶,你看中國古人在說話上非常有意思,所以這個清在這裡就是廁所,名詞廁所“清便欲自可”的清是名詞活用為動詞,當便、排、拉,清便就是排的大便,拉的大便,在《傷寒論》中有“清膿血”,還有”清血“,還有“清穀”,比方說“下利清穀”,清膿血就是便膿血,澈清的清,名詞活用為動詞,當便、排、拉來講,清膿血就是便膿血,清血就是便血,下利清穀,下就是拉,利就是稀,清就是便、排,穀就是不消化的食物,下利清穀就是兩個並列的動賓片語,它的意思是說:拉的是稀,拉的是不消化的食物,所以下利清穀的清字不是形容詞,不是修飾這個穀字是清稀的,不是這樣的,而是名詞活用為動詞,當拉講,穀是不消化的食物,拉的是不消化的食物。

有一年,我們自學考試,考傷寒名詞解釋“清血”,有一個學生,怎麼解釋呢?說,清血,疑為血清之物,他以為出題出錯了,應該是血清,他懷疑是血清之物,血清者,血液中清新之物質也,那你說我們能給他分嗎?所以,清血的清字,清膿血的清字,都是澈清的清,名詞活用為動詞,當便、排、拉來講,清便就是排的大便。

欲自可,這個“”猶宜也,可在這裡就是合適、合宜,這個“”字當什麼講?欲通續,為什麼說欲通續?首先,欲和續在古音韻中是同一韻部的字,同一韻部的字就可以通假,但是必須有一個前提,你要有書證,首先在王叔和寫的《脈經》裡,他引用了《傷寒論》中的條文內容,只不過在脈經本子裡頭他只引用《傷寒論》的條文,而沒有引用方藥組成,他引這句話的時候,他是欲做續,說輕便欲自可,他寫的是清便續自可。另外就《傷寒論》本身,還有一個不可發汗病脈證並治篇,不可發汗病,“不可汗”,也有這段話,這段話也是欲做續,這兩種情況在文字訓詁上叫什麼呢?《脈經》欲做續,這叫“別本以見利”,其他本子有這個例子,你這是清便欲自可,脈經是清便續自可,那就是欲通續,這叫“別本以見利”,就是同一本書,張仲景的《傷寒論》,在辨太陽病脈證病治上,他做“清便欲自可”,在辨不可發汗脈證病治篇,他做“清便續自可”,這叫同本以互證。我在這裡順便介紹一些訓詁的常用的詞彙,也許對大家會有一些好處,這叫同本以互證。這兩個例子充分證明,清便欲自可的欲,就是清便續自可,也就是拉的大便、排的的大便持續著正常的,說明什麼呢?這是個鑒別診斷,“清便欲自可”說明邪氣沒有穿陽明,所以這裡的“其人不嘔”說明邪氣沒有傳少陽,排的大便持續著正常的,說明邪氣沒有傳陽明,因此邪氣仍然還在太陽。

邪氣仍然還在太陽這種情況,如果病情繼續發展,可能有兩種不同的變化,一種變化,脈微緩者,為欲愈也,就是脈微微的由浮,它不是寒邪閉表嗎?由浮緊慢慢的變成微微的緩和了,這提示了寒邪退,由緊變得和緩了,變得鬆弛柔軟了,小則平嘛,提示了寒邪退,所以“為欲愈也”。還有一種情況,“脈微而惡寒者“,脈微是裡陽虛,微脈我們已經講過幾次了:微者,薄也。輕取摸不到,重按就把血管壓扁了,那是提示了陽氣虛,鼓動無力的一種表現,脈搏的搏動幅度非常弱,脈微是裡陽虛,惡寒是表陽不足,溫煦失司,所以仲景接著說,“脈微而惡寒者,此陰陽俱虛”,這裡的陰陽不是指的陰精陽氣,陰是指的裡,陽是指的表,陰陽俱虛是指的在裡的陽氣和在表的陽氣都虛,因為是根據前面的症狀來的,脈微是裡陽虛,惡寒是表陽虛,所以這是表裡陽氣都虛的表現,“不可以更發汗,更下、更吐也”,那就不能再用發汗的方法,再用催吐的方法,再用瀉下的方法,這是太陽病小邪閉鬱日久以後的第二種情況。第一種情況可以自己好,第二種情況,腎陽更加虛衰了,那就不可以用攻邪的藥了。第三種情況,“面色反有熱色者,未欲解也”,什麼是熱色呢?就是發熱的臉色,也就是面色發紅,這提示了表有小寒閉鬱,人體陽氣被鬱,所以這時邪氣還沒有解除。同時還有另外一個症狀,“以其不能得小汗出”,因為他沒有能得到出汗,“身必癢”,所以身癢也是這個方證的症狀。這樣的話,我們把它歸納起來,這個證候臨床表現有

  1. 發熱惡寒,熱多寒少,一天發作兩三次
  2. 面赤
  3. 身癢
  4. 寒邪重則身痛,寒邪閉鬱的重了,寒主凝滯,寒主收隱,使肌膚的氣血澀滯,不通則痛,使肌膚的經脈拘攣,拘攣則痛,所以寒邪重則身痛,寒邪輕則身癢,它沒有達到痛的程度,它仍然是閉鬱於表,但是閉鬱得不重,經脈氣血似通非通,這個時候就出現了身癢的狀態。這個時候用桂枝湯不合適,因為它畢竟是沒有汗,以其不能得小汗出,它沒有汗,用麻黃湯,又嫌它發汗力量太強,它不是身疼痛,而是身癢,所以這個時候用桂枝麻黃各半湯,所謂桂枝麻黃各半湯,如果我們嚴格按照它的劑量來看,是桂枝湯和麻黃湯各取三分之一量,合起來為一劑,煮了以後,再分三次吃,因此它的每次治療量,僅僅是麻黃湯原方量的九分之一,和桂枝湯原方量的九分之一相和。我們按照上次課談到的漢代的度量衡制,確切地折合成今天得劑量,這個方子一次量,它用的到底是多少,用的桂枝是5克,芍藥是8克,生薑是5克,甘草5克,麻黃5克,大棗1又1/3枚,你看,1又1/3枚,我們精確一點,就說他用了多少,你用一枚就行了吧,杏仁24個,2克,因為他是分了三次吃,杏仁2克,你看這個方子藥量是不是很小?所以一看經方藥量以兩來記認為都很大,它實際的一次治療量,你看桂麻各半湯,一次治療量就是這麼小,當時仲景就是用了這麼小的劑量,來發散在表的寒邪,同時又有調和營衛的作用。

    接著看25條,“服桂枝湯,大汗出,脈洪大者,與桂枝湯,如前法。若形似瘧,一日再發者,汗出必解,宜桂枝二麻黃一湯”。

    這一條的前半段,它所講的是服桂枝湯以後的一種特別情況,服桂枝湯,出了汗了,為什麼還要再用桂枝湯,主要是出了汗了,邪氣沒有解除,因為,要求“汗出漐漐zhezhe),微似有汗者益佳,不可令如水流漓,病必不除”,現在你的大汗出就是令如水流漓,正氣先傷,所以它病情沒有解除,這個脈洪大,為什麼不說它是裡熱呢?因為它沒有伴見渴欲飲水,以後我們在講第26條的時候,就會提到,服桂枝湯大汗出,脈洪大,大煩渴不解者,白虎加人參湯主之,如果只有脈洪大,而不見大煩渴的話,在解表發汗藥的時候,鼓動了人體的氣血,所以脈一時出現了洪大的現像,用發汗解表藥,特別是辛溫的解表藥,吃完了之後,鼓動了人體的氣血,脈一時出現了洪大,只要它不見口渴,就是邪氣還在太陽,沒有入陽明,入陽明特點,就是要見到口渴。既然如此,邪氣還沒有解除,當然還用桂枝湯,像以前那樣,喝熱粥、蓋被子、保溫、發汗,這叫服桂枝湯如前法。以這段話作為一個鑒別診斷的話,出現脈洪大,什麼情況用白虎加人參湯,什麼情況可以繼續用桂枝湯,主要看它有沒有口渴的這個症狀。後面這句話,服桂枝湯,大汗出以後,“若形似瘧,一日再發”者,這個形似瘧,它不是寒熱交錯形似瘧,而是像前面那樣,發熱惡寒,熱多寒少,一天陣發發作形似瘧,這是發作幾次呢?“一日再發”,只是發作兩次,那提示了在表的寒邪更輕一些,這個證候,和剛才我們講的桂枝麻黃各半湯一樣,也應該有面赤和身癢。症狀是23條,和25條,症狀是一樣的,都有發熱惡寒,熱多寒少,都有面赤身癢,這三個症狀完全一樣,都是寒邪閉表,不同的是第23條是一天發作兩三次,而第25條只是一天發作兩次,那麼提示了邪氣更輕微,所以在用方的時候就用桂枝二麻黃一湯,麻黃湯的劑量再小一些,桂枝湯的劑量稍稍大一些。實際上,我們分析它的這個方藥組成,是用了桂枝湯原量的十二分之五,麻黃湯原量的九分之二,這樣合起來的話,就是二比一的比例,這就叫桂枝二麻黃一湯,它發汗的力量就更弱一些。這兩張方子,今天在臨床上,常常用於治療一些過敏性疾病,因為它的主症有身癢,莫名其妙地一天發作一兩次,身熱,身癢,過敏,這是經常用到的,治療感冒,治療外感病,用的機會並是太不多,在文字上的區別,這兩個方證的臨床症狀完全一樣,面赤身癢,發熱惡寒,熱多寒少,所不同的就是,一天發作兩三次的是桂麻各半湯症,一天只發作兩次的是桂二麻一湯症,就是這樣一個區別,因為它發汗力量很小,所以後世又把它叫做小汗方

    我覺得這兩個方子,還有一個重要意義:麻黃湯、桂枝湯,一個用於有汗,一個用於無汗,兩者似乎界限分明,不可混淆,但是在特殊情況下,兩個方子兩個方子又可以統一起來,合在一起用,這就叫合方治疑難,你說這個病,有小寒閉鬱,可是營衛之氣又不足,單用桂枝湯,單用麻黃 湯,都不行,合起來就能解決這個疑難,你把劑量減小一些就可以了。所以這個思路,給我們在臨床用方時,有很多啟發的,前面講大青龍湯的適應証時,它是治療外有表寒,內有陽鬱發熱,鬱熱擾心,不汗出而煩躁,可是我們在講大青龍湯的時候,大家還記得吧,它用的麻黃量是《傷寒論》中所有的方劑中的麻黃量最多的,它的發汗力量非常強,如果我們遇到一個病人是表有小寒閉鬱,而不是嚴重的寒邪,在裡又有陽鬱化熱,這個陽鬱化熱出現的熱擾心神的症狀又不是特別嚴重,就是大青龍湯適用症的輕症,這個時候,你說再用大青龍湯顯然是過頭的。張仲景同樣為我們想了一個方子,這就是我們下面要談到的,桂枝二越婢一湯方

    看原文,27條,“太陽病發熱惡寒,熱多寒少。”,在這裡劃一個句號,“脈微弱者,無陽也,不可發汗。”在這裡也劃一個句號,“宜桂枝二越婢一湯”,實際上這個條文應當這樣來讀,太陽病,發熱惡寒,熱多寒少,(脈微弱者,無陽也,不可發汗)桂枝二越婢一湯,中間加了一個注解,如果是脈微弱的話,這是陽氣虛衰,不可以發汗,意思就是這樣。太陽病發熱惡寒,熱多寒少,我們用桂枝麻黃各半湯,桂枝二麻黃一湯,不久是可以了嗎?為什麼要用桂枝二越婢一湯,我們以方測証,桂枝二越婢一湯是桂枝湯和越婢湯的合法,桂枝湯解肌驅風的作用,越婢湯它有清理熱,發散風水的作用,這兩個方子合起來,它就有解表,清熱的效果,所以這個方子,應當有心煩,用當有小寒閉表,陽鬱化熱,鬱熱擾心的心煩,只不過這個寒邪閉表並不重,熱擾心神的症狀也不重,在表呢,它有發熱惡寒,熱多寒少,不是持續存在,也應當是一天發作一兩次,兩三次,同時也應當有身癢,也應當有面赤,桂枝二越婢一湯症,小寒閉表的症狀全存在,發熱惡寒,熱多寒少,一天或者發作兩三次,或者發作兩次,這些症狀應該存在,而 且也有面赤身癢,在裡有心煩,你憑什麼說他有心煩呢?一方面,我們以方測証,方中用到了石膏,來清熱除煩。最主要的是,第二十七條原文,它談到了和少陰病的鑒別,“脈微弱者,此無陽也,不可發汗”,為什麼要提到和少陰病的鑒別?就是因為少陰病真陽衰微,弱陽勉強和陰寒相爭,爭而不勝的時候,有肢體躁動不寧,在這裡提出和少陰病相鑒別,少陰病又躁動,顯然是桂枝二越婢一湯方適應症有心煩,因煩而躁,它會有煩躁,我們在講大青龍湯適應症時,第38條要和少陰病相鑒別,第39條還是要和少陰病相鑒別,現在講桂枝二越婢一湯,還是要和少陰病相鑒別,這就提示了陽盛則煩,造成的煩躁,一定要和陰盛則躁,造成的躁煩要區別開。當我們讀27條的時候,它的適應症雖然沒有直接提到了煩躁,因為它提出和少陰陽衰症相區別,言外之意這個證候是有煩躁的,這個桂枝二越婢一湯,是大青龍湯這個方子的輕劑,可以看成是解表清裡的一個很好的方子,所以後世醫家認為,《傷寒論》中不是沒有治療溫熱邪氣在表的方劑,說是應當有的,說是辛涼清解的方子,桂枝二越婢一湯可以算是一個,甚至把大青龍湯也可以看成是解表清裡的,可以用於溫病的方子,當然這個觀點有許多醫家不同意,但是桂枝二越婢一湯,把它當成一個辛涼清解的方子還是有一定道理的。

    到此為止,我們就把太陽表証部分全部談完了。前面歸納了中風一類的、傷寒一類證候,我想今天在這裡就不再總結。剛剛講過的三個小汗方,也不再進行重新歸納了。太陽本症,分經証和腑証兩大類。當太陽表邪不解,邪氣循經入腑的時候,就可以出現太陽的腑証,腑証又可以分氣分和血分兩大類,氣分不利的叫太陽蓄水証,血分不和的叫太陽蓄血証。只不過我們的五版教材,把太陽腑証蓄水和蓄血編入到太陽辨證範疇,所以我今天把它當作太陽本証提前來學習它。

    打開講義65頁,看原文的71條,"太陽病,發汗後,大汗出,胃中乾,煩躁不得眠,欲得飲水者,少少與飲之,令胃氣和則愈。若脈浮,小便不利,微熱消渴者,五苓散主之。"

    這一條的目的,本來是講太陽蓄水証的正治,但是太陽蓄水証有一個主症是口渴,所以它在這一條的前半條,首先提出了胃中津液不足的口渴,來和太陽蓄水証的口渴相鑒別。太陽病發汗後大汗出,這就容易傷津液,那是傷臟腑的津液,這主要和人體的宿體體質有關,如果宿體是胃陰虛的,那就容易傷胃家的津液,如果宿體是肺陰虛,那就容易傷肺的津液,對於這條來說,出現了胃中乾,胃中陰液不足,就會導致虛火內升,虛火上擾,就會出現煩躁不得眠。對於人體來說,內有所缺,必外有所求,體內缺少什麼,它就要在外界索取 什麼,這叫內有所缺,必外有所求。其實,好多動物也是這樣,內有所缺,必外有所求,津液不足了,缺水了,它就要喝水,肚子餓了,缺少能量了,它就要吃飯,這是動物的一個生存本能。有一個朋友在藥房工作,他說:郝老師,藥房的清葙子,無論放到什麼地方,老鼠都會給你偷吃了,我放到一個密封的大木頭盒子裡,我想這次它不會偷吃了吧,沒想到它居然把盒子給咬一個大窟窿去吃這個清葙子,清葙子有什麼作用?他是賣藥的,它不知道這個藥有什麼作用,我說清葙子有明目的作用,老鼠經常夜裡活動,它覺得夜裡視力差,所以它就吃你的清葙子,實際上,這個動物它的許多的本能,比我們人還要高明一些。

    在熱帶雨林的猴子,得了瘧疾以後,它也是一陣冷一陣熱,也是很痛苦的,冷起來直打哆嗦,沒有些人給它治療,野生的猴子,它自己爬到金雞納樹上啃樹皮吃,吃上一段時間它不冷不熱了,人類從金雞納樹的樹皮中提取出奎寧來治療瘧疾,也不久是100多年嗎?

    在非洲叢林中的大象, 有一群外國人,有醫生、記者,有動物學家,就觀察這群大象的生活,他們發現有一隻母象懷孕了,他們就天天跟著這頭母象,反正這個母象每天走的路也不多,也不少,差不多都是五公里,吃的植物都是固定的,大象的食物太單調了,他就跟著,每天都跟著,有一天發現這個大象離群,走了很遠很遠的路,一兩28公里,走到一個小河邊上,發現一棵樹,然後就把這個說的葉子全吃了,然後這個象就慢慢回來了,這幾個人很奇怪,說這個大象吃的什麼東西呀,就采了個被大象幾乎把葉子吃光了的殘枝子,做一個標本拿回來了,想遇到當地的土著居民的時候問一問這到底是什麼植物,從來沒見大象吃這個,沒想到大象第二天生了一個胖胖的小像。後來,他們拿了小樹枝去找當地的居民,還沒有開口,當地居民就說,先生,你要生孩子嗎?這個人很奇怪,說你怎麼說我要生孩子?說你要不生孩子,為什麼書包裡有一個催生樹的樹枝?說這叫催生樹,我們這裡的人在生小孩前,都要用催生樹的樹葉來煮水喝,這個東西可以促進子宮收縮, 使小孩生得順利。這個記者才真奇怪,我說這頭母象為什麼走這麼遠來找這顆樹來吃,原來覺得第二天要生小孩了,它本能地感覺它的子宮收縮沒有力量,所以它要在自然界找這種能促進子宮收縮的植物的葉子來吃。

    在南美洲叢林裡生長的大猩猩,美國的醫生用麻醉槍把它麻醉後,給它脖子上戴上項圈,然後這個項圈可以測大猩猩的體溫、呼吸、脈搏、心率等等,它發現有的大猩猩發燒,呼吸急促,拿望遠鏡遠遠地看,甚至聲音傳過來,還聽到它的咳嗽,和喘的聲音,他就懷疑大猩猩得了肺炎了,得了肺炎的大猩猩在森林裡找一種它平常不作為食物的樹的葉子,把葉子擼下來,挑那個不老不嫩的葉子,放嘴哩,不嚼,咕咚咕咚就咽下去了,過上一兩個星期,發回來的資訊,燒就退了,呼吸也平穩了。當然就很奇怪了,這是什麼葉子,回去拿回實驗室裡研究,發現這個東西有很好的抗菌作用,進一步研究它的成分,研究它的結構,合成新藥,這就已經投放市場琉胺紅迪黴素,就是靠大猩猩發現的。

    所以美國的醫生說,我們現在應該根據動物的習性,來尋找新的藥,還有一些動物,一種自我治療的本能,比如有一種水鳥,它的腿太長,如果它站的地方環境很雜亂,突然來一個東西要追它,它要突然跑,它的腿很容易骨折,骨折了怎麼辦,一條腿骨折了,它用那單腿跳到河邊,這種水鳥就在河邊生活,它用河邊的濕泥再弄上一些雜草絆起來,然後用很硬的嘴把骨折的腿對和起來,然後外邊糊上一層纏有草的泥,然後就不再下水了,然後慢慢纏上草的泥乾燥以後,整整地打上一個石膏,就把腿固定起來,過上些日子之後,它大概覺得長好了,又到水裡一泡,石膏就自己脫落了,腿就好了,這些動物的知識跟誰學的,沒有學,是一種本能,所以我們人體現在遺留下來的本能,渴了知道喝水,餓了知道吃飯,到了一定的年齡知道交朋友搞對象,可是我們人類是從動物進化來的,在遠古的時候,我們作為人類來說,許多接近動物的原始本能功能還是明顯存在的,那個時候的人覺得我這兒不舒服,他就不會再吃正常的飲食,他就可能到森林中去尋找可能調整健康失調的植物或動物來吃,所以我想這可能就是藥物的最早最早的起源,當然我們人類是最聰明的,人類有大腦皮層,會思維,會思考,把積累起來的經驗,會告訴別人,用文字記錄下來,以後由單味藥的應用,發展到複方的應用,這就更高檔了,所以中醫的最早的起源,和遠古人類的本能功能有關,在動物身上今天也看到了這個影子,這是我們插的一段話。

    現在看第71條,“胃中乾,煩躁不得眠,欲得飲水”,胃中津液不足,人的本能就是要喝水,這個時候喝水,仲景採取了飲水療法,“少少與飲之”,什麼叫少少與飲之?少少就是漸漸地、慢慢地,每次給他喝少量的溫水,千萬不要一次給他喝大量的冷飲,為什麼?因為胃中津液不足的時候,ˋ整個胃的機能低下,你如果一次喝大量的冷飲,它就會導致傷水,就會導致水停中焦,水停胃脘,所以不可以一次給他喝大量的冷水。你看農村在養牲口的時候,牽著牲口上地幹活去,走之前總要從井水裡打起一桶水,曬上半天,等騾馬回來喝這個溫水,如果有時候沒有曬的話,騾馬回來又熱又渴,喝水的時候,農民常常在水面上撒上一層小麥皮,讓驢和馬喝的時候一邊吹著一邊喝,不能喝得太快,喝的太快,農村的人都知道會傷水。所以我們這裡的飲水療法,其實我們在臨床上也是,對一個胃中津液不足的人,你給他喝水的時候,千萬不要讓他喝大量的冰水,大量的冷飲,現在許多中學生找我看病,常常是胃的毛病,我說小小孩胃的機能應當很好,為什麼鬧這個毛病呢?因為一放學,渴,到冰箱裡抓上冰冷的飲料,咕咚咕咚就灌下去了,這是最傷胃的一件事情,所以我講這一條,之所以用了這麼多話,講到了人的本能欲望,內有所缺,必外有所求,講到了飲水療法,張仲景提倡的少少與飲之,就是特別強調在胃陰不足,胃中津液缺乏的時候,這個飲水的方法,在日常生活中的重要性,所以“令胃氣和則愈”,胃中的津液恢復了,胃氣就調和了。當然這個病,如果胃中津液缺乏比較嚴重,胃又有熱的話,你也可以用清胃熱,生胃津的一些方劑來治療。

    下面講到的若脈浮,小便不利,微熱消渴者,五苓散主之。這才是太陽蓄水証的主証和治法,這個脈浮是外有表邪,正氣抗邪於表,氣血浮順於外,所以就有脈浮,這個小便不利,從症狀上來說,不是尿道澀痛,不是小便點滴不暢,而是尿少,就是尿少,怎麼回事呢?它是邪入膀胱,膀胱氣化不利的表現,邪入膀胱,膀胱氣化不利,太陽表証 ,邪氣循經入膀胱,膀胱氣化不利,排除廢水的功能發生了障礙,所以出現了小便不利,小便少,就是尿少。“微熱”,是表邪未解,“消渴”,這裡所說的消渴,是指的口渴多飲,飲不解渴的症狀,消耗了大量的水,口渴還不能緩解,所以把它叫消渴病。後世有一個消渴病,今天籠統地說它是指糖尿病,嚴格的說,消渴病,除了糖尿病以外,尿崩症也可以歸屬於消渴病的範疇,神經性多飲多尿病也可以歸屬於消渴病的範疇,所以消渴病的範圍比較廣泛。但是我們這裡說的消渴它是一個症狀,它的特徵是口渴多飲,飲不解渴,消耗了大量的水,而口渴仍然不解,是指的這麼一個症狀。這個症狀的病機,在這裡是膀胱氣化不利,津液不能化生,同時津液不能輸布上承。這使我們回憶起我們在講太陰概說的時候,講到膀胱功能的時候談到,膀胱有司氣化的作用,膀胱司氣化它主要表現在,在生理功能上表現在兩個方面,一個是在腎陽的溫煦作用下通過氣化化生太陽的陽氣,這個陽氣通過三焦和太陽膀胱經,脈向體表輸布,輸布到體表以後起到溫養體表,管理汗孔開合,調節體溫和防禦外邪的作用。所以體表的陽氣是太陽所敷布的,是太陽所主管的,所以我們說太陽主表。外來的風寒邪氣傷了太陽的表陽,我們把它叫做太陽病,確切地說把它叫做太陽表証。前面這一段,我們把太陽表証的證候都已經講完了。

    現在我們講太陽膀胱腑的氣化功能的第二個方面,一個是排除廢水,一個是化生津液,使津液舒布上承,而膀胱腑証、太陽蓄水証正是膀胱的氣化功能失司,在水液代謝方面失調的一組證候,小便不利是氣化功能失司,廢水排除發生了障礙的表現,消渴是膀胱氣化失司津液不能化生,津液不能輸布上承的一種表現,治療用五苓散外疏內利,表裡兩解,外疏是疏解表邪,舒解表邪,外疏內利,表裡兩解。

    這個方子大家是非常熟悉的,豬苓十八銖,澤瀉一兩六銖,白朮十八銖,茯苓十八銖,桂枝半兩,半兩是十二銖。從劑量比例來看,這個澤瀉一兩六銖,把它換算成銖,就是三十銖,所以澤瀉最大量是三十,豬苓是十八,白朮是十八,茯苓是十八,桂枝是十二。澤瀉量最多,桂枝量最少,其他三個藥劑量居中。上五味,搗為散,以白飲和,白是什麼?你查《周禮》,它有注,說稻曰白,在漢代,人們一說白,在一般情況下,就是指的稻米,白飲就是稻米湯 ,我們做米飯的時候,大的食堂做米飯,先把大米放在鍋裡煮一煮,煮到六七成熟的時候,把大米撈出來放到籠屜上再蒸,這樣米是比較鬆散的,賣飯時非常好舀,大的食堂都這把做,我們家裡當然不這樣做了。把大米煮到七八成熟之後往後一撈,剩的米湯就叫白米湯,這就叫白飲。我們就用白米粥的清湯就可以,用白飲和,服方寸匕,所謂方寸匕,我們剛才說過,是邊長一寸的正方形的小藥勺,這個藥勺是平的,邊長一寸的正方形的小藥勺,它沒有深度,是平的,這個是一寸,一寸是2.3cm,取五苓散,取起來晃一晃不再掉了,就這麼多。這個五苓散為什麼要用白飲和服?有的注家說為了保衛氣,和桂枝湯方後和熱粥的意義是一樣的,實際上這麼一點米湯你能保多少衛氣,主要的目的應是把乾燥的藥材調成糊狀便於吞服。 大家要是不信的化,比如說這個乾燥的藥材你放到嘴裡頭再拿杯子喝水,你送不下去,你別說拿藥散,你回去拿奶粉,放到嘴裡,然後拿杯子放到嘴裡送一送看看,這種乾燥的散劑直接放到嘴裡頭是很難拿水沖服的,只有調成糊狀才便於吞咽,因此說這裡用白飲和服方寸匕,主要的目的是便於吞咽,一天吃三次,你看,日三服多飲暖水,汗出愈,吃了五苓散以後,要多喝一些熱水,五苓散既有發汗的作用,又有利尿的效果,所以外疏內利,表裡兩解,如法將息。像桂枝湯方後所說的那樣來調養,五苓散,臨床上是一個促進膀胱氣化、利尿的一個很好的方子,經常用到的。五苓散方證下面還有若干條文,我們沒有談完,談完後我們再給這個方証做小結。