作者：余國俊
劉X X，女，56歲，1987年 3 月 16 日初診。
患者 12 年前曾患過急性黃疸型肝炎，經治療已痊癒。嗣後偶爾肝區隱痛，胃脘滿悶，服疏肝和胃方藥數劑，便可暫安。
惟半年前因情懷不暢，加之操勞過度，致胸脅隱痛，胃脘滿悶，小腹灼熱（月真）脹加重，曾屢用小柴胡湯、丹梔逍遙散、半苓湯、滋水清肝飲等方藥加減，服藥60餘劑，均少效驗。患者自忖得了不治之症，終日惶懼。但經B超、X光、胃鏡等檢查，均未發現病灶。
刻診：午後胸脅隱痛，胃脘滿悶，小腹灼熱臏脹，噯氣頻作，入夜加重；伴雙目乾澀，夜夢紛紜，口乾苦，大便乾燥；舌淡紅苔薄黃欠潤，脈弦細。（“胸脅隱痛、小腹灼熱入夜加重，伴雙目乾澀，夜夢紛紜，口乾苦”等症狀群與“胃脘滿悶、噯氣頻作、小腹（月真）脹”等症狀群，這兩組主觀性症狀，患者的感受一樣地苦不堪言；經反復詢問，連她本人都分辨不清楚孰主孰次）
予一貫煎合四逆散加味：當歸 10g，生地 12g，枸杞 12g，北沙參 12g，麥冬 15g，金鈴炭（苦楝子）6g，柴胡 10g，白芍12g，枳殼 10g，生甘草 5g，炒棗仁 10g.3 劑。
並告之以其病可治，亟宜移情易性，樂觀開朗。
二診：脅隱痛、胃脘滿悶、小腹灼熱臏脹減輕；但胸部隱痛未減，大便仍乾燥。
上方加百合30g，草決明 20g，肉蓯蓉 20g，枳實易枳殼，3 劑。
三診：胸部隱痛及諸症均明顯減輕，大便暢，舌淡紅苔薄白，脈弦細，上方去金鈴炭，加白蒺藜10g，服至自覺症狀消失為止。
三個月後患者介紹其親戚來診，言上方續服八劑後，一切自覺症狀均消失。
[學生甲]老師治肝病，凡屬肝腎陰虛的，必首選一貫煎，酌加數味滋腎填精藥物，常獲良效。但近來使用一貫煎合四逆散的治驗也不少。療效不可否認，但容易貽人以話柄。因為這二首方子的功效和主治大相徑庭，合併用之，在理論上是不大說得通的。
簡而言之，一貫煎以大隊陰柔藥物滋養肝腎，少佐一味金鈴子疏肝行氣，使之補而不滯；四逆散則屬陽剛之劑，專司疏肝行氣。故而兩方合用必有顧忌：若其證是以肝腎陰虛為主，使用一貫煎時合用四逆散，則有損氣傷陰之弊；若其證是以肝鬱氣滯為主，使用四逆散時合用一貫煎，則有滋膩礙氣之弊。
[老師]我認為要把眼光移向臨床：臨床上到底有沒有肝腎陰虛與肝鬱氣滯兩種病機共存，且都是主要病機的病證？
請注意，我指的不是肝腎陰虛兼肝鬱氣滯，也不是肝鬱氣滯兼肝腎陰虛，而是兩種病機共存並列，分不出孰主孰次的情形。治療這種並列的病證，若單用一貫煎（或酌加數味滋腎填精之品），其滋養肝腎猶可，但方中僅少佐一味金鈴子疏肝行氣，力薄勢單，能希冀其除滿悶消膜脹嗎？
[學生丙]據《柳州醫話》記載，一貫煎的功效是滋陰疏肝，主治肝腎陰虛，氣滯不運，胸脘脅痛，吞酸吐苦，疝氣瘕聚等症。看來本方是滋養肝腎與疏肝行氣兩擅其長的，合用四逆散，似有蛇足之嫌。
[老師]果真如此嗎？深究一下陰虛氣滯的機理和證侯特徵，或許有助於回答這一疑問。
何謂“肝腎陰虛，氣滯不運”？《內經》上說，“陰虛則無氣”，就是說陰液虧虛，不能化氣；氣少，則難以推動血行而濡潤臟腑經脈，故而產生胸脘脅痛。這種疼痛並不劇烈，不過為隱痛或綿綿作痛而已。可見《柳州醫話》所謂的“氣滯”，當責之氣少；氣少，又當責之肝腎陰虛。因此治療這種“氣滯”，只能在滋養肝腎陰液的基礎上，少佐行氣而不傷陰之品，俾其補而不礙運。若惟事滋陰，而不少佐行氣之品，便成“呆補”了。
話又說回來，本例患者的一派氣滯症狀，可否歸咎於氣少呢？從其胃脘滿悶，噯氣頻作，小腹（月真）脹而極端難受來看，顯然是合併有肝鬱氣滯的病機。而肝鬱氣滯，絕不是氣少，而是氣多、氣盛。由此還不難理解：前面說的氣少，乃是生理之氣少；而本例之氣多而盛，則是病理之氣多而盛。如果這種解釋不謬，則合用四逆散就不是蛇足了。
[學生甲]我注意到患者服初診方三劑後，脅隱痛、胃脘滿悶、小腹灼熱臏脹等均減輕，但胸部隱痛未減，大便仍乾燥。
我原以為老師在二診方中可能要加用麻仁丸及活血通絡藥物，不意僅加入百合、草決明、肉蓯蓉，枳殼改用枳實之後，胸痛即緩，大便亦暢，是何道理？
[老師]肝病出現胸部隱痛，乃因肝的經脈上貫膈而注肺。但治肝不效，當考慮肺金同病。本例肝腎虛火灼肺，肺燥絡傷而隱痛；肺熱下移大腸，腸燥津乏，故大便乾燥。乃加百合清潤肺絡，加草決明、肉蓯蓉合枳實潤腸通便，經驗證明，凡胸部隱痛之屬虛火灼肺，肺燥絡傷者，重用百合多能很快止痛；而腸燥津乏之便秘，重用草決明、肉蓯蓉，少佐枳實以潤腸通便，多無通而複秘之虞，這是優於麻子仁丸之處。
[學生乙]我一直在思考：本例雖然合併有肝鬱氣滯的病機，但肝腎陰虛之象十分顯著，因此合用四逆散還是有點偏燥，難道不可以改用較為平和的疏肝氣藥物嗎？
[老師]四逆散由柴胡、白芍、枳實、甘草 4 味藥組成，哪一味是偏燥的藥物呢？即使擔心柴胡“劫肝陰”，但方中寓有芍藥甘草湯酸甘化陰以濟之。可見本方“偏燥”之說，是一種誤解。
附帶說一下，一貫煎中的金鈴子，性寒，味極苦而劣，頗難下嚥，只宜少用暫用，切不可多用久用。魏柳州（魏之琇，字玉璜。號柳州。浙江錢塘（杭州）人。）雖創制了本方，但細觀其醫案，多不用金鈴子，而改用白蒺藜，大概也屬於一種反思吧。
[學生丙]聽說老師近年來使用一貫煎合四逆散的治驗不少，不知曾治療過哪些疾病？
[老師]治過急性肝炎恢復期，慢性肝炎，肝炎後遺症，婦女及男子更年期綜合徵，慢性附件炎，神經官能症等等。這些都是西醫病名，不要讓它們束縛住自己的頭腦。臨床上只須觀其脈證，如確屬肝腎陰虛合併肝鬱氣滯者，用之可以收敏效。