中醫師承實錄(疑難雜癥治驗)

作者:余國俊


13、雙下肢癱瘓14天 治療曠世疑難重症

診斷現場

張X X,男,36歲,農民,1986 年 10 月 24 日診。

病史摘要:患者素來體健,偶感外邪,發熱,頭痛,體倦,咳嗽。曾間斷服用中、西藥物,諸症已經緩解,未嘗介意。誰知於 14 天前使用壓水機抽水時,漸感雙下肢酸軟、麻木,約 4 小時後雙下肢完全失去知覺(神志清楚),伴小便不通。

急送當地縣醫院。西醫抽取腦脊液檢查,發現蛋白含量及白細胞增高,遂診斷為“急性脊髓炎”。立即使用腎上腺皮質激素、維生素和多種營養神經的藥物,以及對症治療;同時配合服中藥,曾用過大秦艽湯、三痹湯各三劑,補陽還五湯四劑,療效不佳。

刻下雙下肢仍呈弛緩性癱瘓,肌張力缺乏,腱反射消失,不能自動排尿,大便艱澀。因患者轉院困難,家屬僅帶來病歷,要求我室開一方試服。

辨證論治

根據以上病史,中醫診斷為“風痱”。

予《金匱要略》所載《古今錄驗》續命湯原方:麻黃 9g,桂枝9g,當歸 9g,潞黨參 9g,生石膏 9g,乾薑 9g,生甘草 9g,川芎 4.5g,杏仁 12g.上方僅服 2 劑,雙下肢即恢復知覺,且能下床行走,大小便亦較通暢。

改予八珍湯合補陽還五湯化裁,連服10劑後,康復如常人。

[學生甲]這個案例有點新奇,如不是親身經歷,很難相信。現在病人已康復,我心中的疑團更多。首先是診斷問題,病人未親自來診,老師僅憑病歷及西醫診斷的“急性脊髓炎”,就診斷為中醫的“風痱”,我實在不明白此中奧妙何在。

[老師]本例診斷為“風痱”,不是沒有依據。什麼叫風痱?歷代中醫文獻都有記載。如《靈樞。熱病篇》說,“痱之為病也,身無痛者,四肢不收,智亂不堪”。《醫宗必讀》說,“痱,廢也。痱即偏枯之邪氣深者……以其手足廢而不收,故名痱。或偏廢或全廢,皆曰痱也”。《聖濟總錄》說,“病痱而廢,肉非其肉者,以身體無痛,四肢不收而無所用也”。(備急千金要方卷第八諸風,風痱論曰:夫風痱者,卒不能語,口噤,手足不遂而強直者是也。)

這些記載說明,古代醫家對風痱的認識是一致的:風痱之為病,以突然癱瘓為特徵(偏癱或截癱),身無痛,多無意識障礙(或僅有輕微意識障礙)。

本例患者在勞動時漸感雙下肢酸軟、麻木,約四小時後雙下肢完全失去知覺,但神志清楚,完全符合風痱的發病及症侯特徵。這樣的突然截癱,與“腦血管意外”、癔病、風濕、類風濕等疾病引起的癱瘓,是迥然不同的。

[學生甲] 風痱的診斷我算明白了。但老師使用那樣奇怪的方藥,依據是什麼呢?

[老師]本例用的是《金匱要略》所載《古今錄驗》續命湯原方。書中記載本方“治中風痱,身體不能自收持,口不能言,冒昧不知痛處,或拘急不得轉側”。使用本方的依據是方證對應,即張仲景所創立的“有是證用是方”的原則,只要證侯相符就可大膽使用,不受後世創立的諸種辨證方法的限制。

思辨解惑

[學生乙]我一一分析過本方中九味藥物的性味功效,實在看不出本方的作用機制。這樣的處方,怎麼可能迅速治癒截癱?說得坦率些,這樣的高效,是否屬於偶然或幸中?

[老師]這個問題提得很尖銳。我現在把使用本方治療風痱的歷史背景做一簡介,讓大家來評議一下是否屬於偶然或幸中。

30年代,江爾遜導師初學醫時,有唐X,男,年 5 旬,體豐,嗜酒。一日,閑坐茶館,忽然四肢痿軟,不能自收持,呈弛緩性癱瘓而僕地,但神清語暢。諸醫不知何病。

江老的業師陳鼎三先生診之曰:“此病名為風痱,治宜《古今錄驗》續命湯”。服原方一劑,次日頓愈。那時候,市售食鹽為粗制雪花鹽,含氯化鋇較重,不少人長期食用後,往往突然四肢癱瘓,世人不解其故。陳老亦授以此方,效如桴鼓,活人甚多。

1950年,有喬 X,正當盛年,一日,忽然雙下肢動彈不得,不痛不癢,臥床不起,急請江老診治。江老投以此方,服2劑即能下床行走。

1965年 8 月,江老使用本方配合針刺,搶救成功一例風痱證。患者,男,18 歲,患“急性脊髓炎”、“上行性麻痹”。除了上下肢麻木,不完全癱瘓之外,當時最急迫的是呼吸、吞咽十分困難。西醫在抗感染、輸液及維生素治療的同時,不斷注射洛貝林、樟腦水並吸氧進行搶救,前後救治 6 天,患者仍出現陣發性呼吸困難,呈吞咽式呼吸,有氣息將停之象,時而瞳孔反射消失,昏昏似睡,呼之不應,全身深淺反射均缺失。西醫遂斷其難以救治,多次叮嚀家屬:命在旦夕。家屬亦電告家鄉準備後事。但為遂家屬要求,以盡人事,才勉邀江老會診。

江老亦投以本方,配合針刺。僅服藥一劑,危急之象頓除;守服五劑,諸症消失。繼以調補氣血收功。

我們治療本例風痱,便是師承陳鼎三——江爾遜經驗,取得了預期的高效,不存在偶然和幸中的因素。

[學生丙]如此說來,本方治療的“風痱”,並不限於“急性脊髓炎”一種疾病?

[老師]是的。本方治療的風痱,除了上面提到的急性脊髓炎、氯化鋇中毒之外,還有“多發性神經炎”。有一位西醫學習江老經驗,使用本方治療了十餘例多發性神經炎,療效亦佳。

[學生甲]本方的藥物組成奇特,其作用機制很不好理解。不知當年陳鼎三老先生是怎樣理解的?

[老師]江老當年目睹本方功效,亦大異之,便向陳老請教方解。陳曰:“脾主四肢,四肢癱瘓,病在脾胃。此方石膏、乾薑並用,為調理脾胃陰陽而設”。

江老又問,“醫家都說此方以麻、桂發散外來的風寒,石膏清風化之熱,乾薑反佐防寒涼之太過。今老師獨出心裁處,我仍不明白”。陳老笑曰,“此方有不可思議之妙,非閱歷深者不可明也”。江老遂不便繼續追問了。

[學生甲]江老以後悟出了“不可思議之妙”處了嗎?

[老師]悟出了。江老解釋風痱的基本病機,本於《素問。太陰陽明論》“脾病而四肢不用,何也?歧伯曰:四肢皆稟氣於胃,而不得至經,必因於脾,乃得養也。今脾病不能為胃行其津液,四肢不得稟水穀氣,氣日以衰,脈道不利,筋骨肌肉,皆無氣以生,故不用焉”。

[學生乙]但是常識告訴我們,脾胃久虛,四肢才會不得稟水穀之氣而痿廢,病必起於緩;今風痱起病如此急驟,四肢迅速癱瘓,卻也責之脾胃,不是有點牽強附會嗎?

[老師]看來還得全部推出江老金針度人之處。江老認為,經言“脾病而四肢不用”,不言“脾虛而四肢不用”,“病”字與“虛”字,一字之差,含糊不得。可惜今之醫家大多在“虛”字上大做文章,是囿于李東垣脾胃內傷學說。

江老指出,脾病而四肢不用至少有兩種情形:一是脾胃久虛,四肢漸漸不得稟水穀之氣;二是脾胃並非虛弱,卻是突然升降失調,風痱就是如此。

[學生丙]既然如此,就應調理脾胃,複其升降之權。但方中並無升脾降胃藥物,換言之,治法與方藥是脫節的。這又當怎樣解釋?

[老師]你所說的“方中並無升脾降胃藥物”,大概是指李東垣升脾降胃的常用藥物吧?

[學生丙]是的。

[老師]那是另一條思路。現在繼續談江老的見解。江老認為,治療風痱,應當依順脾胃各自的性情。脾喜剛燥,當以陽藥助之使升;胃喜柔潤,當以陰藥助之使降。乾薑辛溫剛燥,守而能散,大具溫升宣通之力;石膏辛寒柔潤,質重而具沉降之性。

本方以此二味為核心,調理脾胃陰陽,使脾長胃降,還其氣化之常,四肢可稟水穀之氣矣,此治痱之本也。由此看來,若能透析脾胃的生理病理特性,以及乾薑、石膏寒熱並用的機制,則本方的神妙,便不是不可思議的了。至於方中的參、草、芎、歸,乃取八珍湯之半(芎、歸組成佛手散,活血力大於補血力)。因風痱雖非臟腑久虛所致,但既已廢,便不能稟水穀之氣。氣不足,血難運,故補氣活血,勢在必行。方中麻、桂、杏、草,確是麻黃湯。風痱之因於風寒者,麻黃湯可驅之出表;其不因於風寒者,亦可宣暢肺氣。“肺主一身之氣”,肺氣通暢,不僅使經脈運行滑利(肺朝百脈),而且有助於脾胃的升降。況“還魂湯”(麻、杏、草)治療猝死,古有明訓。若拘泥單味藥的功效,則很難解釋本方的精義。

注:從之風痱的特點看,本方是否可治突發麵肌麻痹,可試用之。