第十一章 損傷後遺證

11.1　四肢關節僵直症

11.1.1 【定義】

四肢各部位的關節損傷，無論是骨折、脫位或傷筋，後期腫脹消退、骨折癒合、脫位整複、筋歸原位，但關節的主動活動和被貸款活動仍受到限制，嚴重者功能喪失，關節畸形，即為關節僵直症。感染性疾病，如結核、骨髓炎、類風濕或化膿性關節炎等引起的骨性關節僵直症，不屬於手法按摩之列，本節不於贅述，但臨症應注意區別。

11.1.2 【病因病理】

在間接或直接暴力引起骨折、脫位的同時，關節內、外亦發生損傷性改變，即“脫位則筋挪，骨斷則筋裂”。若術後處理不當，可致受損局部瘀血不散，組織證連，外人化等反應。祖國醫學認為，主要是經絡阻塞，氣血不通，營衛不能通達內、外，關節周圍筋肉組織得不到濡養，導致關節活動不利。根據臨床觀察，主要　下列原因：

  1. 骨折或脫位治療不當，如整複不良，畸形癒合，影響肢體的功能活動。
  2. 關節附近的骨折或骨折波及關節面，光滑的關節面遭到破壞，而變得粗糙不平，或傷後組織內出血和滲出，造成纖維沉著和血腫機化，以及長期固定，引起關節粘連和僵直。
  3. 骨折或脫位整複後的超關節外固定，時間過長和固定過緊，迫使受傷肢體長期處於靜止的伸直或半屈位，致血管受壓，血流不暢、組織缺氧、炎變，關節及其周圍筋肉組織失去原有的張力和彈性，發生廢用性萎縮或退行性改變，使關節功能活動減弱或喪失。尤其是關節部位骨折，易形成創傷性關節炎，其預後不佳。
  4. 少數傷筋的病例，因處理不當，或病人為了減輕傷部的疼痛而不敢活動，久之，即形成關節某個方向運動受限制。
  5. 傷後因保護不嚴，複感風寒濕外邪，而出現肢體酸軟、無力和疼痛。

11.1.3 【臨床表現與診斷】

因肢體各部關節的結構和功能各不相同，故各部關節僵直的臨床表現亦有所差異，但一般具備下列症狀和體征。

  1. 本病多見於成年男性、體力勞動者。既往多有骨折、脫位或傷筋的病史。
  2. 有嚴重的關節活動障礙，程度不同的疼痛和局部腫脹，可影響到下或上一個關節的功能活動，傷肢發涼（皮溫降低）。
  3. 檢查時，可觸及受傷關節增大，其周圍筋肉可有不同程度萎縮及硬塊或攣縮，壓痛明顯。傷肢遠端皮溫降低或感覺遲鈍，骨折部粗大、凸凹不平或成角畸形。個別病例，骨折處可觸及內固定之遺物（如股骨幹的不穩定性骨折，多採用內固定），皮膚表面有手術瘢痕。
  4. X線檢查，正、側位片可提示骨質癒合情況、關節腔有無改變等，並可排除其它骨病。

手法治療本症，首先應明確診斷。如骨折癒合不牢固，手法用力不當，易造成再骨折。對於初診病人，應詳細詢問病史及治療經過，細心檢查，再結合正、側位X線片，觀察骨折癒合是否牢固及關節腔的變化情況，不難做出診斷。但應與本症合併結核、腫瘤、骨髓炎、大骨節病相鑒別。

11.1.4【治療原則】

疏通經絡，舒筋活血，剝離粘連，滑利關節，恢復功能。

11.1.5【基本手法】

治療關節僵直的常用基本手法，有按、點、撥、晃、放、推、舒、抿、拉、體、撞、震等法。結合臨床應用將手法操作要領及其作用敘述如下：

  1. 按法　為靜而深透之法。系用手掌或掌根在軀幹、四肢和臟腑體表等部位進行按壓、停留的時間較長，其壓力應作用於臟腑與骨髓深部，能通經絡、活氣血、開竅止痛。
  2. 點法　為靜沉之法。系用指端點壓體表各部位。主要用於經絡、血脈系統，能鎮靜止痛，祛瘀消腫。
  3. 撥法　為活散之法。系用拇指或多指順筋肉纖維的垂直方向左右分撥。多用於關節周圍及脊柱兩側。主要作用於筋骨、肌肉之間，能活血祛瘀、除風散寒、解痙止痛、剝離粘連。
  4. 晃法（又稱頻動法）　為活動法。系用手握住骨之遠端或關節相鄰兩端搖擺晃動，節律迅速。主要作用于關節及其周圍組織，能舒筋活血，滑利關節。
  5. 放法　為緩動法。系用手握住同一肢體上、下骨之遠端牽引、展開的動作。一般作用於關節、血脈和筋肉之間，能松筋通絡、活動關節。
  6. 推法　為活暢法。系用手掌向上或向下頻頻推進的動作。一般作用於皮毛、經絡及血脈系統，故能疏經活絡、氣血通暢。
  7. 舒法　為調和法。系用手掌或多指作緩緩而行的撫摩撚揉動作。主要作用於皮膚和筋肉之間，能利氣散瘀，溫熱解痛。
  8. 抿法　為強動法。系用手握住同一肢體上、下骨的遠端用力屈壓的動作。主要作用於筋肉、血脈和關節深部，能伸展筋肉、活動關節。
  9. 提法　為動引法。系用手握住肢體遠端提起來牽引抖動。一般作用於筋肉、血脈之間，能整逆歸順、增強功能。
  10. 拉法　為動展法。系用手握住肢體之兩端對抗牽引的動作。主要作用於筋肉、關節及其周圍組織，能舒筋活血，滑利和鬆動關節。
  11. 撞法　為動補法。系用手握住骨的末端向上推頂撞動。主要作用於血脈、筋肉及關節部位，能行氣生新、強壯筋骨。
  12. 震法　為震動法。系用掌側或空拳切打捶擊關節周圍，引起傳導的動作。主要作用於經絡、血脈系統，能通經絡、活氣血、解表提神。

根據臨床運用的需要，上述手法可單獨使用，亦可多種手法綜合使用。如撞晃撥、抿放拉提等。其療效取決於手法之熟練與技巧的發揮。

（輔助手法）　四肢關節僵直症的矯正術甚多。在臨床應用中，鬚根據關節僵直的程度和可動範圍加以選擇。每一個部位的矯正術，施術前均須做充分的輔助手法，如“按、點、撥、晃、推、舒、震”等，以達到疏通經絡，伸展筋肉，滑利關節之目的。

  1. 推撫舒搓活血法　病人體位以舒適為宜。術者立於傷側，兩手掌放於患關節兩側作上下推撫；然後，雙手掌合于關節周圍，做小幅度的快速舒搓（推撫、舒搓手法可反復交替操作）。此法可局部發熱，加速血流。
  2. 舒撥透熱消積法　病人體位同上。術者一手或雙手多指置於患關節兩側上、下，做快而穩的由輕到重的舒撥。達到剝離粘連，熱量入內，促進血流，消除積聚之物的目的。
  3. 牽拉彈撥筋法　病人體位同上。術者一手握拿傷肢遠端適宜部位，用力向下牽拉，另手多指置於患關節的肌腱或韌帶處，在牽拉的同時快速分撥。達到鬆動關係，剝離粘連，舒順筋肉之目的。
  4. 冕撥關節局部法　病人體位元同上。術者用手握拿患關節鄰近的骨端，先輕後重，由慢而快的左右晃撥。可將粘連之筋肉剝離、鬆軟、理順，並有松解關節滑膜，靈活關節的作用。
  5. 晃撥滾震舒松法　病人體位同上。術者一手握拿傷肢遠端適宜部位，將患關節屈曲，另手拿壓于患關節適宜部位，做輕快晃撥。使關節內生熱，然後用小魚際部輕快的滾震其上、下部。此法有舒松筋肉，緩解術後不適之功效。

前四種手法應依次操作，為旋矯正術前必用之法，第五種手法可為旋矯正術之後的緩解手法。

11.1.6 【辯證旋治】

治療四肢關節僵直應當辯證旋治，因病而異，在充分旋行輔助手法的基礎上，採用不同的矯正術。

11.1.6.1 肩關節僵直症

11.1.6.1.1 上臂高舉障礙
  1. 按肩提臂抬舉法　病人正坐于靠椅上。術者立於傷側，一手按壓傷肩，另手握上臂下端，兩手協同用力按肩、提臂，同時囑病人用力抬舉傷肢。
  2. 扣肩扛臂上抿法　病人正坐于靠背椅上。術者立於傷側，兩腿分別呈前弓後蹬勢，雙手緊扣肩關節，用與傷側相同的肩部扛住上臂下端，協同用力下按上抿。
11.1.6.1.2 上臂內收障礙

推肩拉肘內收法　病人正坐于靠背椅上。術者立於健側背後，用與病人傷側相同之手推按健肩後部，另手自健側胸前托握傷肢肘部，而後兩手協同用力推肩、拉肘，將上臂內收至最大限度。

11.1.6.1.3 上臂外展後伸障礙
  1. 扣肩外展後伸法　病人正坐于靠背椅上。術者立於傷側，用一手從側腋下繞行，與另手五指交叉扣於肩部固定，借助於術者上臂活動之力，將傷肢上臂外展、後伸。
  2. 按肩握腕拉抖法　病人正坐于靠背椅上。術者立於傷側，一手按壓肩峰部，另手握住腕部，兩手協同用立按壓、牽拉、抖動，活動肩部。

11.1.6.2 肘關節僵直症

11.1.6.2.1 肘關節伸展障礙
  1. 按肘拉臂展筋法　病人仰臥位，肘後墊一軟枕。術者立於傷側，一手按壓肘窩上部，另手握拿前臂下端，兩手協同用力作弧形牽拉展筋。
  2. 按肩端肘壓臂法　病人仰臥位，助手按壓傷側肩部固定。術者立於傷側，雙手托握病人肘關節，一肘部內收置於傷肢前臂掌面，同時用力按肩、端肘、壓臂，以伸展肘關節。
  3. 握肘按抖展筋法　病人俯臥，傷肢掌心向下。術者立於傷側，雙手緊握肘部，緩緩用力作向下的垂直按抖，儘量將肘窩接近床面。
11.1.6.2.2 肘關節屈曲障礙
  1. 按肘握腕拉抿法　病人仰臥位。術者立於傷側，一手按壓肘關節前上方固定，另手握拿腕關節背側向遠端牽拉，同時做回抿動作，將肘關節屈曲。
  2. 肘部抵胸推抿法　病人仰臥，傷肘抵緊胸側壁。術者立於傷側，一手按壓上臂下端固定，另手握腕部，用力推抿，將肘關節屈曲。對於體質強壯的病人，可用“肩壓前臂屈抿法”旋術。

11.1.6.3 腕關節僵直症

11.1.6.3.1 腕關節掌屈障礙
  1. 按臂握掌回抿法　病人仰臥，掌心向上。術者坐於傷側，一手按壓前臂遠端，另手握拿掌背部，用力回抿，將腕部盡力掌屈。
  2. 托按腕紋回抿法　病人仰臥或坐位。術者立或坐於傷側，雙手托握掌背，拇指按壓掌面腕橫紋處，用力回抿，將其掌屈。
11.1.6.3.2 腕關節背伸障礙
  1. 掌心相對後扳法　病人仰臥位，掌心向下。術者體位同上，一手握腕關節上部，另手與傷側掌心相對，用力後扳，將腕關節背伸。
  2. 壓腕握掌背伸法　病人仰臥位。術者立於傷側，雙手拇指壓住背側腕橫紋處。多指握拿手掌大、小魚際部，用力將腕關節背伸。

11.1.6.4 髖關節僵直症

  1. 按髖托股後伸法　病人俯臥，下肢伸直。術者立於傷側，用一手或前臂按壓髖部固定，另前臂托股前部下端，手掌置於健肢股後部，兩者協同用力按髖、托股，將髖關節後伸。此法適用於較重的髖關節後伸障礙。
  2. 蹬髖提腿後伸法　病人俯臥于按橋床上。術者上床，一足踩於傷側髖部，一手握拿踝部，手、足協同用力緩慢的提腿、蹬髖，將髖關節後伸。此法力量較強，適用於髖關節不同程度的後伸障礙。對於股骨頸骨折，或股骨頭壞死的病例禁用此法。老年病例或骨折嚴重疏鬆的病例，慎用或不用此法。
11.1.6.4.2 髖關節前屈障礙
  1. 按髖托國抿屈法　病人仰臥位。術者立於傷側，一手按壓髂前上棘處固定，一前臂托其國部，兩者協同用力下按、上托，抿屈髖關節。此法適用于屈髖一百四十度到一百一十度的範圍。
  2. 直腿抬高抿屈法　病人仰臥位，助手兩手分別按壓傷側髂前上棘與健肢股部固定。術者立於傷側，用肩扛傷肢小腿後部，兩手緊扣膝關節前上方，與助手協同用力抬高傷肢，將髖關節屈曲。此法適用于屈髖一百一十度到八十度的範圍。
  3. 屈膝折髖按壓法　病人仰臥位，傷肢髖、膝關節屈曲；助手固定健肢股部。術者立於傷側，雙手抱膝，用力折疊按壓，亦可用一肩前部緊貼膝關節前下方兩手扳住床緣，用力將髖關節屈曲。此法適用於屋髖八十度至功能位。

11.1.6.5 膝關節僵直症

11.1.6.5.1 膝關節伸展障礙
  1. 按抖膝部展筋法　病人仰臥位，國窩部懸空。術者立於傷側，雙手虎口相對，分別放於髕骨上、下緣，由輕到重的向下垂直按抖展筋，將膝關節伸直。若國部已接觸床面，可用一手按壓膝部，另手托握足跟，用力背伸踝關節，借此使下肢後部筋肉拉展，以鞏固膝關節的伸直功能。
  2. 握踝牽拉展筋法　病人仰臥，助手用力按壓唼側股部或臀部固定。術者立於傷側，一手握拿傷肢踝部，另手按壓國部，用力向遠端牽拉展筋，或增加一助手按國部固定，術者雙手握拿踝部，一足蹬床頭助力，用力牽拉展筋。
11.1.6.5.2 膝關節屈曲障礙
  1. 墊股按國抿屈法　病人俯臥，膝前部墊一薄枕，以減輕對髕骨的擠壓痛。術者立於傷側，一下肢屈曲，用股部墊于踝關節前方，然後雙手或前臂在國部揉撥、推理筋肉數分鐘。而後由輕到重的向下按壓，將膝關節屈曲。此手法能使膝關節自一百八十度屈至一百四十度。 此關節的屈度是以兩長骨軸所構成的角度，伸直位為一百八十度連計算的。以下類同。
  2. 器械固定抿屈法　病人俯臥，股部下端前、後各置一厚棉墊，用一器械將其固定於治療床上。術者立於傷側，一下肢屈曲，足蹬於床緣，用股部抵緊傷肢踝部前上方，用力向上伸展，將膝關節強力屈曲。此法可使膝關節自一百五十度屈至八十五度，在膝關節屈曲至九十度時，可用“扛蹬扒拉抿屈法”用力將膝關節屈曲。此法切忌暴力，強屈時病人股前部不可離開床面。
  3. 拐踝壓國抿屈法（以右側為例）病人俯臥位，膝前部墊枕。術者立於傷側，右手虎口向下、手掌用力按壓國窩部固定，左肘窩部拐住傷肢踝部、手握右上臂或肘尖部，而後術者身體向傷側臀部傾斜，將膝關節屈曲。若術者力小，左足可蹬一固定物，用力將身體向傷側臀部傾斜，使膝關節屈曲。此法可使膝關節自九十度屈至四十度（即功能位）。
  4. 握踝臂壓抿屈法　病人俯臥位。術者立於傷側，一手握拿傷肢踝關節上部，另上肢屈肘，前臂詈於握踝之手的虎口與踝關節交界處，緩緩用力按壓，將膝關節屈曲，使足跟接近臀部。此法可使膝關節自四十五度屈至足跟貼緊臀部，以鞏固其功能位。

11.1.6.6 踝關節僵直症

11.1.6.6.1 足背伸障礙
  1. 按膝握足背伸法　病人仰臥位。術者立於傷側，一手按壓傷肢膝部。另手托握足跟、前臂貼緊足掌，兩手協同用力將足部背伸。
  2. 屈膝握踝推按法　病人仰臥位，傷肢屈膝，術者立於傷側，一手握傷肢踝部，另手扶膝關節前上部，兩手協同用力推按，將足背伸。
11.1.6.6.2 足蹠屈障礙
  1. 握踝按足蹠屈法　病人仰臥位。術者立於傷側，一手握拿踝關節上部，另手按壓足背，將足蹠屈。
  2. 握足牽拉搖動法　病人仰臥位。術者立於傷側，一手托握足跟。另手握拿足前部，兩手協同用力牽拉搖轉踝關節，並將足部背伸、蹠屈數次。

11.1.7 【中藥熏洗與功能鍛煉】

11.1.7.1 中藥熏洗方劑、方法與功效

  1. 方劑
    一號方劑
    組成　南星、草烏、川烏、血餘炭、赤芍、甲珠各十五克，海桐皮、白蘞、白硼砂各十三克，食醋七十五到一百克。
    主治　關節僵硬，骨膜增生，骨化性肌炎等。

    二號方劑
    組成　當歸尾、鬧羊花、川椒、透骨草、蕁骨風、伸筋草、續斷、海桐皮各十五克。
    主治　骨關節損傷後引起的關節僵硬、強直，陳傷陰雨天作痛。
  2. 用法　將上節研面或打碎，用紗布包起（不宜包的過緊），或把藥直接放入盆內水中（可用多半盆水）熬開即可。盆上置一厚木板，趁熱將受傷關節放於盆面木板上，用厚棉墊覆蓋傷肢，用藥水熱氣薰蒸受傷關節，以出汗為度，再用此藥水淋洗或浸泡傷處至熱水轉溫為止，用幹布擦乾傷處，勿使其受涼，每日２到３次，每日每次十五到二十分鐘；二到三日一劑，至愈為止。關節僵硬者，熏洗後即做按摩及功能鍛煉。
  3. 作用　中藥熏洗，可使筋肉受熱、鬆弛，血管擴張，加速血流，疏通傷處經絡。因而有活血、散瘀、逐寒、止痛的作用。對關節僵直及傷後夾雜風寒濕和酸痛麻木等症均有顯著的療效。

11.1.7.2 功能鍛煉

平時應注意積極的功能鍛煉和堅持醫療練功，以提高和鞏固治療效果。

  1. 上肢　除按照不同關節的正常活動方向進行活動外，應著重進行拉滑車、滑船及棍棒操練習。
  2. 下肢　除按照正常關節活動進行鍛煉外，應著重注意起蹲、跪蹲，坐位足下滾木等練習。

11.1.8 【注意事項】

  1. 按摩治療骨折、脫位及傷筋所引起的關節僵直。須做到診斷明確，辯證旋治；體位舒適，操作謹慎；用力恰當，避免再傷。
    1. 骨折後遺症　在檢查時，要注意骨折是否癒合及對位元情況，有無骨質增生及影響關節活動的其它原因。若發現屈而不能伸者，多為筋肉損傷，瘀血過多或攣縮所致；伸而不能屈者，多為筋肉粘連或骨化性肌炎引起；關節肥大者，多為局部骨質增生或周圍組織萎縮所致；活動或行走劇痛者，多為畸形癒合，筋無歸位，血脈不通，或關節內有骨刺，或局部嚴重創傷所引起的炎症性反應所致。
    2. 脫位後遺症　在檢查時，應注意關節是否腫脹與肥大、有無軟骨凸出、關節腔改變及肢體運動障礙。若發現關節腫脹者，多為氣血瘀滯；關節肥大者，多為周圍筋肉組織增生；軟骨突出者，多為復位不佳；關節腔狹窄，多為骨膜增殖、筋縮、筋強或瘀血機化所致。肢體運動障礙，屈而不能伸，為筋肉攣縮、關節粘連所致；伸而不能屈，為筋肉粘連、硬化所致。
    3. 傷筋後遺症　檢查時，常可發現局部腫脹，皮溫增高，筋肉粗大或有結索，深部組織互相粘連、變硬而無彈性。

    治療關節僵直症，辯證地選擇手法、手技十分重要。矯正術本身是一種具有一定破壞性的被動手法，常伴有明顯的疼痛，故在臨症時，應依據關節的具體結構、可動生理範圍、僵直的程度、病人的體質及耐受力、謹慎的適用手法。旋矯正術應緩穩柔和、切忌暴力。做到強力持久，重而不猛，徐徐漸進；手法要協調，用力要恰到好處。若手法用力粗暴或過猛，則可引起筋肉斷裂或再骨折；用力過輕，則達不到預期效果。各部矯正術，應靈活地酌情選用，切忌死搬硬套。
  2. 若關節疼痛嚴重，應首先在同側肢體上、下部取３到５個穴位，靜壓鎮痛，而後再施手法治療。 常用俞穴有：
    1. 上肢　天鼎、缺盆、天宗、肩隅、極泉、小海、曲池、澤間（盡澤與曲澤聯線之中點）、內關、外關、陽池、合谷、後溪等穴。
    2. 下肢　環跳、沖門氣沖髀關、風市、粱丘、陰陵泉、陽陵泉、血海、殷門、委中、合陽、足三裡、絕骨、承筋、承山、昆侖、太溪、解溪等穴。
  3. 手法治療本症，一般每日一次，每次三十分鐘，治療不可中斷，禁用冷水沖洗傷部，並注意局部保暖。

11.2 　胸腰椎壓縮性骨折

11.2.1 【外傷性截癱】

脊柱是全身的樞紐，胸椎的下部和腰椎的上部則是胸腰生理弧線的轉折處，該處亦是力的轉捩點。當遇到直接或間接暴力時，則可引起胸、腰椎骨折（以胸十到腰二椎體壓縮為多）、脫位，使脊髓組織受到損傷，下半截身體癱瘓。由於長期臥床，常可發生褥瘡，有時繼發感染引起敗血症而死亡。外傷性截癱，除了脊髓完全橫斷，或損傷部分的脊髓完全形成疤痕組織外，受損的脊髓節段仍可能存在一些活著的神經細胞，但由於這些細胞處於劣勢，故不能自然恢復功能。按摩治療和功能鍛煉，可促使活著的神經細胞充分發揮其代償機能。只有把動員整體和改善局部結合起來，才能使癱瘓的肢體獲得不同程度的恢復。

11.2.2【病因病理】

胸、腰椎的壓縮性骨折，主要是來自頭、足方向的傳達暴力（如從高處跌下時，足或臀部著地，或重物由高處下落，擊于病人頭部、肩部或背部時，衝擊的壓縮暴力傳到脊柱），使脊柱驟然過度屈曲所形成，臨床上占所有脊柱骨折、脫位的百分之九十以上，其中百分之七十以上發生於胸、腰段（以胸十二、腰一為最多）。由於脊柱的屈曲位受傷，外力集中到一個椎體前部，同時又受到上、下椎體的擠壓，故該椎體被壓縮，而呈楔形，並向後移位，損傷脊髓或馬尾神經。若影響到皮質脊髓側束或前束時，則出現痙攣性截癱；影響到脊髓前角細胞或馬尾神經時，則產生弛緩性截癱。

根據脊髓損傷的程度和病理改變，可分為脊髓休克、脊髓受壓、脊髓本身的破壞三種類型。

  1. 脊髓休克型　脊髓本身無解剖學上的顯著變化，脊髓周圍亦無壓迫性水腫或骨片，僅有功能上的暫時性傳導中斷。臨床檢查，在損傷平面以下出現運動、感覺、反射和內臟功能不完全性障礙。一般在１到３周後可完全或大部分恢復，不留任何器質性後遺症。
  2. 脊髓受壓型　屬繼發性損傷，可因下列因素造成對脊髓的機械性壓迫。
    1. 組織水腫　脊髓損傷後，局部組織充血、水腫，因血運障礙，水腫加重，使脊髓受壓更甚，一般可持續１到２周。
    2. 椎管內出血　１．硬膜外血管破裂出血，由於蛛網膜下空隙大，故早期不易引起脊髓受壓；２．髓質內出血，可造成鄰近的神經細胞及神經纖維的破壞，脊髓灰質較白質更易出血，這種出血有很廣泛，可累及上、下數個脊髓節段。
    3. 骨折、脫位或異物壓迫　移位的椎體、碎骨片（特別是椎弓的骨折片）、突出的椎間盤組織、斷裂的弓間韌帶，或其它異物均可壓迫脊髓或馬尾神經。
    4. 脊髓蛛網膜粘連　由於脊髓挫傷，蛛網膜下腔出血，損傷組織機化，瘢痕組織形成，均可產生蛛網膜粘連，或成形假性囊腫，壓迫脊髓或馬尾神經根。
  3. 脊髓本身的破壞　其損傷的程度可有很大差別。輕度損傷，如脊椎突然一挫，脊髓本身無明顯器質性的改變，往往表現脊髓休克，以後漸見恢復，預後較好。重度損傷，可發生硬脊膜外血腫，隨著血腫的被吸收，大部分功能可疑恢復，僅留有少部分後遺症。極嚴重的損傷，可發生脊髓完全橫斷，神經細胞被損壞，神經纖維斷裂，造成不可恢復的終身癱瘓。

祖國醫學認為，外傷性截癱傷其脊骨是現象，損其督脈的實質。督脈起於胞中，下出會陰，由脊柱正中，直上至頭頂，下達鼻柱，到上唇系帶齦交穴處為止，與任脈相會。《難經．二十八難》記載：“督脈者，起於下極之俞，並於脊裡，上至風府，入屬於腦”。手、足三陽經的經脈都與督脈相會，因此，督脈能督周身之陽經。當外界暴力損傷了“脊裡”的督脈時，則督脈氣亂血溢，阻塞不通。督脈受阻，必然累級手、足三陽經，出現四肢（或雙下肢）麻木、無知覺，不能活動。督脈受阻日久，引起經絡長期不通，導致與其相連屬的經絡、臟腑的繼發性損害。如累及到足太陽膀胱經和其相連屬的臟腑時，則可出現泌尿系統的功能障礙；涉及到手陽明大腸經和相應的臟腑時，則可出現大便功能障礙等等。陽經久病之後，亦必然會損其陰經，而出現陰陽兩虛的症候。

11.2.3 【臨床表現與診斷】

由於脊髓損傷的部位和程度不同，則臨床上表現出不同的症狀與體征。

11.2.3.1 症狀

  1. 頸髓損傷　頸椎骨折、脫位合併頸髓１到４損傷，稱高位截癱。表現為四肢癱瘓，多由於護膝肌麻痹而迅速死亡。頸椎５平面以下損傷，由於膈神經未受累，所以仍可維持呼吸，而上肢活動功能喪失；頸椎６平面損傷，肩部能活動，能屈肘，但不能伸肘、伸腕，手指不能活動。頸椎７平面損傷，則頸８胸１神經受累，該神經支配的小魚際肌肉癱瘓，能伸肘、伸腕，不能屈無名指、小指和對掌。
  2. 胸髓損傷　胸髓１到４損傷，最常見症狀是姿勢性低血壓，當病人由平臥搬起時，可突然發生暈厥。胸髓５損傷，則乳頭以下感覺消失，但對呼吸影響不大。如６到９之間的胸髓損傷，則因腹直肌上部未受損，臍孔被向上牽拉；胸髓十損傷，腹直肌下部功能存在，而腹內斜肌和腹橫肌的下部纖維麻痹；胸髓十二損傷，全部腹肌功能良好。胸髓６損傷，腹壁反射全部消失；胸髓十損傷，上、中部腹壁反射存在；胸髓十二損傷。腹壁反射全部存在，而提睾反射消失，膝，踝反射亢進，下肢呈痙攣性癱瘓。感覺喪失平面，在胸髓６損傷時達劍突，胸髓７、８損傷時達肋緣，胸髓十損傷時達臍部，胸髓十二損傷時達腹股溝。
  3. 腰髓損傷　腰髓１損傷時，所有下肢肌肉均麻痹，腰方肌功能減弱，提睾反射消失，膝、踝反射亢進，感覺喪失平面達腹股溝和臀上。腰髓２損傷時，所有腹肌的功能存在，而髂腰肌、股薄肌和縫匠肌肌力減弱，提睾反射存在。感覺喪失平面達大腿前上三分之一處。腰髓３損傷時，因股直肌功能減弱，故膝反射減弱或消失，除大腿前面三分之一感覺存在外，整個下肢感覺均消失。腰髓４損傷時，病人可以站立及緩慢行，但由於臀中肌癱瘓，故似先天性髖關節脫位的擺動姿態，膝反射消失，小腿及鞍區感覺喪失，大腿前、內側感覺存在。腰髓５損傷時，股二頭肌麻痹，膝過伸畸形，擺動步態比腰髓４損傷為輕，腓骨肌麻痹，足呈馬蹄內翻畸形；足背、小腿外側、外踝、下肢後部及鞍區感覺喪失。
  4. 骶髓損傷　骶髓１損傷，小腿三頭肌和屈趾肌麻痹，呈仰趾足畸形，踝反射及蹠屈反射消失；足底、足外側、足跟、小腿中上三分之一、大腿後部及鞍區感覺均喪失。骶髓２損傷時，足趾內在肌麻痹，呈爪形趾畸形；踝反射稍減弱，小腿後上部、大腿後外側和鞍區感覺消失。骶髓３到５損傷時，主要表現為膀胱、直腸和性功能失常，肛門和尿道球海綿體反射消失；鞍區、陰囊前部遠端三分之二、龜頭、會陰、肛門和大腿後部上三分之二感覺消失。
  5. 馬尾神經損傷　成人第１腰椎以下沒有脊髓，只有馬尾神經，椎管相應擴大，輕度骨折、脫位不易引起馬尾神經損傷。只有嚴重錯位或直接暴力時，才引起馬尾神經損傷，傷後出現不完全性軟癱（即弛緩性癱瘓）。若馬尾神經完全斷裂，其損傷平面以下的感覺、運動、反射均完全消失，膀胱因失去神經支配，不能自主排尿，而出現滿溢性尿失禁，經常有大量尿液瀦留在膀胱中，呈現為無張力性膀胱。

脊髓損傷，不但要確定損傷部位，而且還要依據傷後症狀和臨床檢查，進一步作出其損傷程度的判斷。 脊髓在圓錐部以上完全橫斷後，損傷平面以下的運動、感覺及腱反射完全消失，呈弛緩性癱瘓。因癱瘓區皮下血管擴張，汗腺麻痹，不能分泌汗液，故體溫升高。膀胱、直腸功能障礙，發生尿瀦留及便秘。脊髓休克可持續數日至數周，癱瘓的肌肉由弛緩轉為痙攣，腱反射由消失轉為亢進，膀胱反射也隨之恢復。如刺激會陰部或腹股溝部皮膚，即能引起不自主地反射性排尿，這些現象均系損傷平面以下的軀幹、肢體與大腦聯繫中斷，失去上運動神經元的控制，是脊髓反射亢進引起。

脊髓部分損傷，亦因其損傷的部位不同，臨床表現亦不一致，在急性脊髓休克期，特別是影響到錐體外束時，損傷平面以下的反射也減弱或消失，但在一般情況下，反射很快恢復，甚至亢進；高位脊髓（如胸髓十到十二）部分損傷，反射恢復緩慢。膀胱、直腸及性功能可能受到一定影響，但依據損傷平面、類型、程度，亦有相當大的差異。感覺障礙在不完全損傷中，開始時完全消失，但不久即有些恢復，特別是深感覺（震動覺）往往存在。痙攣性截癱與弛緩性截癱的鑒別。

11.2.3.2 臨床檢查

  1. 觸診檢查　病變椎骨的棘突後凸、壓痛、叩擊痛（叩擊時，若有傳電感至下肢，則為神經通路尚未完全切斷，預後一般較好），其兩側筋肉有明顯壓痛、緊張或變硬，脊柱可有側彎或後凸畸形。受損平面以下深、淺感覺遲鈍或消失（應該注意其部位、範圍、性質、程度）。下肢肌肉鬆軟或緊張，肌力減弱，反射亢進、減弱或消失。
  2. X線檢查　X線檢查是確診本病的主要手段。正、側位片，可提示壓縮椎體的形態改變和移位元情況，並可觀察椎管腔的情況，藉以判斷脊髓損傷的程度。 本病之診斷，依據其病史、症狀、體檢及X線表現，即可確定。概括起來，應包括脊椎、脊髓損傷的時間、部位、性質及合併損傷等。

11.2.4 【治療】

按摩治療不完全性截癱（趾端有痛覺存在的病例），可取得較好的療效。治療本病主要是通過不同的手法，作用于損傷段的脊髓神經、癱瘓肢體的神經幹、肌肉和關節，達到功能恢復的目的。對於脊柱畸形的矯正，非感染性炎症的消除，瘀腫的消散、吸收有明顯的效果。 手法操作（以胸腰段脊髓損傷為例）

  1. 推滾點揉背部法　病人俯臥位。術者立於左側，用雙手掌或兩手拇指由上而下推胸、腰段損傷部位兩側夾脊穴及膀胱經路線數遍；雙手掌指關節部滾兩側骶棘肌３到５分鐘。繼之，雙拇指由上而下點揉脊柱督脈線數遍及其損傷部兩側上、下相應的夾脊穴和膀胱經俞穴，每穴半分鐘左右，通過刺激脊神經後支，達到棘激損傷段脊髓神經的作用。施本手法時，病人常有強烈的麻脹感向下肢放射。
  2. 按壓叩擊脊柱法　病人俯臥位。術者雙手掌重疊置於損傷部位的脊柱上，做輕緩而有節奏的鈍挫性按壓動作，病人常有輕度脹麻感（如脊柱內有金屬物固定或已作椎板切除術者，減去按壓手法）。繼之，用左手多指掌面緊貼脊柱，右手握空拳叩擊左手指背（叩擊時兩手由上而下移動），以震動損傷段脊髓。叩擊時常出現麻脹感向遠端放射。
  3. 滾拿點揉下肢法　病人俯臥位。術者一手掌指關節部從臀部開始滾下肢癱瘓肌群５到７分鐘（單側）。繼之，雙手多指捏拿臀部和下肢癱瘓肌群５到７遍，以促進其血液迴圈，使萎縮的肌肉增粗、恢復肌力。而後，用拇指或肘尖點揉跳躍（髂脊高點後下方二寸處）、環跳、居繆、承扶、殷門、委中、承筋、承山、昆侖、太溪等穴。
  4. 撥滾點揉拿動法　病人仰臥位，下肢屈曲、外旋，膝外側墊枕。術者立其側旁，用拇指點揉陰廉、五裡穴，彈撥股神經幹。掌指背側沿股神經幹由上而下施滾法３分鐘；多指由上而下拿股四頭肌數遍。繼而，伸直下肢，用拇指點揉脾關、四強穴（膝上正中四寸半處），健膝（膝上三寸處），可促進其肌力的恢復。拇指揉、撥足三裡、陽陵泉、絕骨、解溪、太沖。而後，緩慢地屈伸、旋轉活動癱瘓的肢體，壓放氣沖穴。最後，用雙手拇指按揉百會穴及其兩側的足感運區（頭皮針穴位刺激區）２分鐘，同時囑病人用力屈、伸、抬、放癱瘓的肢體數次。多指捏提肩井穴結束。

以上四步手法，作為治療截癱的常規手法。臨症時，要注意手法辯證。

  1. 痙攣性截癱，在臀部和下肢加用空拳叩擊手法數分鐘，按、揉手法宜輕緩，不宜用過重的按壓手法和強力屈、伸動作。
  2. 弛緩性截癱，在癱瘓肌群的明顯萎縮處，加用空拳叩擊和手掌拍打動作數分鐘，不宜使用肢體遠端的牽拉手法。
  3. 屈曲型脊椎壓縮性骨折，急性期無明顯碎骨片移位者，可每隔２到３做１次“扳胸壓脊後伸法”，臥板床並在脊柱損傷的後凸部位墊枕。
  4. 後伸型壓縮骨折，常常伴有關節突和其它附件骨折、移位元，不宜在脊柱損傷處使用過重的按壓和後伸手法，臥床時腹部墊枕。
  5. 大、小便失常，應在腹部加用手掌順時針方向揉摩手法數分鐘，食、中指壓震、而後點揉中脘、天樞、氣海、關元等穴；在腰、骶部加用撥、壓大腸俞、次繆、下繆即叩擊骶部數次，並推、震、點、揉兩側下焦俞穴（長強穴旁開二寸處）２分鐘。

11.2.5【功能鍛煉】

單純的鍛煉站立，或應用鍛煉架，尚不能幫助各癱瘓肌群功能的恢復。因此，除鍛煉站立和行走之外，經過治療，肌力已恢復到二級時，可根據不同的癱瘓肌群，鼓勵病人採用不同的體位、方法進行鍛煉，以增進癱瘓肢體的功能活動。鍛煉時，應儘量在排除或減少地心引力的情況下進行。

  1. 仰臥位　下肢髖、膝關節屈曲外旋時，鍛煉大腿的內旋活動及伸腿動作。
  2. 側臥位　把離開床面從下肢膝部及踝部（內加棉墊）用寬布帶懸吊，離開床面。鍛煉髖、膝關節的屈伸活動。
  3. 俯臥位　鍛煉小腿的向後屈曲與髖關節後伸活動。
  4. 站立位　鍛煉跨步活動，或雙手支撐鍛煉下蹲、站起的活動。

隨著癱瘓肢體的功能恢復，而逐漸增加活動量和改變鍛煉方法。在肌力處於０級時，積極地進行未癱瘓肢體的功能活動，亦十分重要，不能忽視其對癱瘓肢體的作用。

11.2.6【注意事項】

  1. 對癱瘓病人，要加強護理，防止褥瘡、泌尿系統感染和便秘，如已有發生，應及時處理。
  2. 綜合治療。應重視全身功能鍛煉對癱瘓肢體的作用。
  3. 鼓勵病人樹立戰勝疾病的信心，根據病人身體恢復的情況，做好職業訓練。

11.3　周圍神經損傷

周圍神經損傷（單肢癱）是骨折、脫位的常見並症，但肢癱瘓則是其後遺症。屬傷科常見疾病之一。

11.3.1 【解剖生理】

上肢神經發自臂叢。臂叢神經由頸５到８與胸１脊神經前支組成，分佈於胸背部與上肢肌肉下肢神經發自腰叢與骶叢，腰２到４組成股神經和閉孔神經，分佈于大腿前方及內側的肌肉；腰４至骶３組成坐骨神經，分佈於大腿後側及小腿部、足踝部的肌肉。 周圍神經由運動神經纖維和感覺神經纖維混合組成。每一個主要神經都具有神經幹，由神經束組成。外有神經外膜包繞，神經束外有束衣，由神經纖維組成。神經纖維由神經內膜包繞支持。神經纖維由許多神經纖維之神經軸組成。其外有髓鞘包繞者，稱有髓鞘神經；無髓鞘包繞者，則稱無髓鞘神經。周圍神經一般是有髓鞘神經。髓鞘外有神經鞘膜，其上有許旺氏細胞，該細胞是神經再生所必需的細胞。

11.3.2 【病因病理】

周圍神經損傷，常由擠壓、挫裂、牽拉或銳器、槍彈所引起。如神經幹長期受壓迫，可致神經纖維供血受阻，發生退行性改變而失去功能，但其鞘膜和結構仍保持完整。神經受到較小的鈍性暴力而挫傷，神經軸或鞘膜少部分損壞；若有尖銳的骨片將神經刺傷，則神經軸與鞘膜全部或大部分斷裂；若肢體受到強力牽拉，可發生嚴重的損傷，故大部分難以恢復。因神經軸或鞘膜全部分斷裂；若肢體受到強力牽拉，可發生嚴重的損傷，故大部分難以恢復。因神經軸或鞘膜受到破壞，２到３個月神經元纖維及神經髓鞘分裂成小段而被吸收，僅剩下管狀的神經鞘膜。神經斷裂縫合後，約在第十天以後，每天以１毫米的速度從近端向遠端生長。影響神經再生的因素，與損傷的程度、性質、斷裂之間有否空隙、縫合的時間及縫合正確與否有關。

11.3.3 【臨床表現與診斷】

周圍神經損傷，具有受累肢體的肌張力降低、反射、感覺、運動消失等特點。肌肉逐漸萎縮，傷後３個月最明顯，１到２年萎縮達到極限。並出現皮膚、肌肉、關節囊萎縮變性，骨質疏鬆，關節強直，指甲粗糙等。不完全損傷，受累肢體可保存部分功能，並可出現感覺過敏現象。

  1. 臂叢神經損傷　輕者，僅上肢某一部分不能運動，無明顯感覺障礙，可出現部分肌群癱瘓或運動無力；重者，受累肢體出現較重的癱瘓和運動、感覺障礙。臂叢神經完全損傷，受累以下肢體呈弛緩性下垂，並隨軀幹運動而搖擺，由於肌肉嚴重萎縮、鬆弛，肱骨頭常位於關節下半部而呈半脫位。上臂損傷，肩、肘、腕及掌指關節自主運動功能喪失，前臂處於旋前位，上肢外側麻木，大魚際肌與橈側屈腕肌麻痹。前臂損傷，前臂或腕的功能部分或全部喪失，上肢內側麻木，手內在肌癱瘓，小指、無名指屈伸功能喪失。
  2. 橈神經損傷　傷主幹者，出現腕下垂，伸指肌與拇外展肌功能喪失，一、二掌骨背側面皮膚感覺消失。深支損傷，出現伸指肌和拇外展肌功能喪失，橈側伸腕長肌功能存在；淺支損傷，僅出現拇、食指背側皮膚感覺消失。
  3. 正中神經損傷　傷後橈腕關節不能屈曲，拇指不能對掌，拇、中、食三指屈肌功能喪失，大魚際肌肉萎縮，呈猿手。橈側三個半指掌面淺感覺消失。
  4. 尺神經損傷　傷後出現小魚際肌和骨間肌萎縮，各指不能做收展動作，小指、無名指的掌指關節過伸、指間關節屈曲，呈爪形畸形；小指與無名指尺側半掌面與背側皮膚感覺消失。
  5. 坐骨神經損傷
    1. 坐骨神經幹高位損傷　膝關節屈曲功能喪失，小腿及足部肌肉全部癱瘓，足下垂。小腿後、外側和足部淺感覺消失。
    2. 腓總神經損傷　呈現足下垂，足不能外翻和背伸，小腿前外側和足背淺感覺消失。若腓深神經損傷，則出現足下垂，第１、２趾之間皮膚感覺喪失。不影響足的外翻活動。
    3. 脛神經損傷　主幹損傷時，足不能蹠屈、內翻活動，足趾不能蹠屈及收展活動。足底內、外側神經損傷時，足趾不能蹠屈，足底及各趾末節的背面淺感覺消失。

11.3.4 【治療】

  1. 推滾揉按傷肢法　雙手由傷肢近端交替推至遠端數十次；單手小魚際部或掌指關節滾傷肢數分鐘；雙手掌或多指抱揉傷肢５到７遍；雙拇指由近側向遠端交替按壓損傷神經路線數遍。
  2. 撥打拿彈傷肢法　由近端至遠端用雙手拇指重撥、雙手空拳或掌側交替打叩多、指捏拿、提彈傷肢筋肉各５到７遍，此步手法以肢體發熱為度。
  3. 按摩傷肢俞穴法　雙手或單手拇指按、揉傷肢常用俞穴５到７個，各零點五到一分鐘；拇指撥損傷之神經幹易觸及的部位３到５次。
  4. 揉搓撞震傷肢法　雙手掌相對往返揉、搓傷肢數遍；繼之，一手固定傷肢上段適宜部位，另手握傷肢遠端向上撞震傷肢三大關節；壓放熱穴各半分鐘，掌推撫傷肢結束。

11.3.5 【注意事項】

  1. 加強功能訓練，有助於改善神經、肌肉營養與促進運動功能的恢復。
  2. 注意傷肢保暖，禁用冷水沖洗。
  3. 配合內服滋補肝腎類藥物，或其它物理療法。
  4. 通過積極治療，１到２年仍不能恢復者，上肢神經損傷，可考慮肌腱轉移手術，以改善肢體運動功能；下肢神經損傷，應該考慮關節融合術，以穩定關節。