顳頜關節由下頜骨的一對髁狀突(又稱下頜小頭)和顱底的一對顳骨下頜窩構成。關節囊的前壁薄,後壁厚。外側有加強關節囊的顳下頜韌帶,關節囊內有軟骨盤,其邊緣與關節囊相連接。由於該關節前方結構較弱,又無韌帶加強,在強力張口時容易使下頜骨的髁狀突向前方移位。左右兩側的顳下頜關節都是由同一下頜骨的兩個髁狀突參加組成。因此,無論是張口、閉口、前伸、後縮或側方運動,兩側關節必然是同時活動。故顳頜關節脫位,一般均系兩側同時發生。
由於年老體虛,氣血不足,肝腎虧損,血不榮筋,致顳頜關節的關節囊與韌帶鬆弛,穩定性變差。故常在打哈欠、大笑、咬嚼較大硬物或嘔吐時,翼狀肌強烈收縮、牽拉,使口裂開大超過正常生理範圍,髁狀突滑到顳下頜窩的前方所致。亦可因張口時下頜部受外力撞擊而產生。一般可分為全脫位、半脫位和習慣性脫位三種類型,或單側脫位與雙側脫位兩個類型。
為便於該關節脫位的整複,減輕手法時的痛苦,可先用雙手拇指分別按壓兩側的合穀、翳風、下關等穴,各零點五到一分鐘,以達到麻醉止痛之目的,而後再施整複手法。臨床常用復位方法如下:
習慣性顳頜關節脫位,可採用上述手法整複。但復位後應採用2周時間的穴位按摩治療(每日1次)。常用手法:多用單指撥、揉、壓等;常用穴位:翳風、下關、聽宮、頰車、風池、合穀等。同時配合內服滋補肝腎類藥物,如八珍湯、六味地黃丸等。
八珍湯的組成:熟地三十克,黨參9克,炒白術9克,茯苓9克,當歸9克,白芍9克,川芎5克,炙甘草3克。水煎內服,每日1劑(付),連服3到5劑。
顳頜關節彈痛症,又稱顳頜關節功能紊亂症。其特點是活動時顳頜關節部產生彈響和疼痛。臨床多見於二十到四十歲的青壯年,常發生在一側,亦可累及雙側。
直接病例損傷的病例並不多見,多數是逐漸發病,或由於一次咀嚼硬物用力過猛,或講話時間過長,疲勞過度引起。可能由於咀嚼肌群的強力收縮,對顳頜關節產生反復的多次擠壓損傷,使關節囊腫脹,關節內軟骨盤滑動不靈,氣血瘀滯,而發生功能紊亂與疼痛。活動時關節內組織發生摩擦或錯動,即發生彈響。
臨床治療本症,多採用綜合療法。按摩治療如下:
按壓痛點推摩法 病人取坐位。術者立于病人對面,雙手大拇指纏消毒紗布,伸入病人口腔內,分別置於兩側最後一個臼齒上,用力向下按壓牽引頜並左右活動數次,而後拇指退出口腔。繼之,術者一手固定其對側頭部,另手拇指按揉下關、頰車穴各1分鐘或以較強的酸脹感為度;手掌自下關穴沿胃經路線向下推數遍,大魚際部揉摩顳頜關節及其周圍數分鐘,或以局部熱感為度;拇指揉、壓風池、合穀穴,拇、食指捏拿肩井穴。
在人體四肢關節中,肩關節脫位的發生率為最高,約占百分之五十左右。本病多發生于成人,兒童則少見。二十五歲以下發生肩關節脫位者,易形成習慣性脫位。
【解剖生理】
肩關節是由肩胛骨的關節盂和肱骨上端的的半球形肱骨頭相對應組成關節,是一個典型的球窩關節。關節盂小而淺,其面積相當於肱骨頭關節面的三分之一左右,關節囊寬大、薄弱而鬆弛(其上方附著於關節盂的周圍緣,下方附著於肱骨外斜頸),包繞著關節盂及肱骨頭。肩關節上方有喙肱韌帶加強,關節囊前下部無肌肉和韌帶保護。
在全身關節中,肩關節的活動範圍最大、運動最靈活、結構最不穩定。因此,當肩關節遭受外力時,肱骨頭易穿破關節囊,而發生脫位。
【病因病理】
肩關節脫位多由間接暴力所引起,常發生於下列情況:
根據肱骨頭脫出的位置,可分為前脫位、盂下脫位和後脫位三種類型。而前脫位又可分為喙突下脫位、鎖骨下脫位和胸腔內脫位三種。但最多間的是喙突下脫位,後脫為極少見到。根據脫位時間的長短和是否復發,又可分為新鮮性脫位、陳舊性脫位和習慣性脫位三種類型。
前脫位 跌倒時,上肢處於外展、外旋位,手掌或肘部著地支撐體重,外力沿肱骨頭縱軸傳導,肱骨頭向肩胛下肌與大圓肌之間的薄弱部衝擊,將關節囊的前下部頂破而脫出,形成喙突下脫位。暴力較大時,肱骨頭可被推到鎖骨下,形成鎖骨下脫位。極個別情況,暴力過大時,肱骨頭可衝破肋間隙,進入胸腔,形成胸腔內脫位,多傷及內臟器官。盂下脫位 上肢處於外展、外旋上舉位,暴力沿肱骨幹傳導,肱骨頭及肱骨頸受到肩峰的阻擋,使肱骨頭向下、向外,衝破關節囊的下壁而脫位,形成盂下脫位。有時肱骨頭可因胸大肌和肩胛下肌的牽拉,使盂下脫位轉移為喙突下脫位。
後脫位 上肢處於屈曲內收位跌倒時,肘部或手部著地,暴力沿肱骨向上傳導,將關節囊後壁頂破,肱骨頭脫出,形成後脫位。
【臨床表現與診斷】
【治療】
1.原則 將移位之肱骨頭牽至或靠近肩胛盂緣之後,用內旋或外旋手法,將其復位。
2.取穴 天鼎、缺盆。
施復位手法前,先用拇指按壓傷側天鼎、缺盆穴各一到二分鐘,可有麻醉止痛作用。
3.常用復位手法
【注意事項】
1.脫位整複後立即順正筋肉,使筋歸原位,血流通暢。
2.固定 上臂保持內收、內旋位,屈肘六十度,用頸腕吊帶或三角巾將傷肢懸吊於胸前,並用繃帶將傷肢上臂固定於胸壁2周。固定期間,禁止肩關節外展、外旋活動。
3.功能鍛煉 解除固定後,逐步加強肩關節的功能活動,同時進行按摩治療,以促進其功能恢復。
4.配合藥物治療 初期可內服小活絡丸,3日後改服強筋丸。解除固定後,可採用食醋熱洗傷處,每日2次,每次十五分鐘,1周為一個療程。
肘關節脫位,常為後脫位,多見於青壯年,兒童與老年則少見。兒童肘部受傷後,常發生肱骨髁上骨折,應詳細檢查。
【解剖生理】
肘關節是肱橈關節、肱尺關節和近端橈尺關節的總稱。這三個關節共同包在一個關節囊內,系一絞鏈關節。關節囊的前壁和後壁薄而鬆弛,兩側增厚,分別形成橈側副韌帶和尺側副韌帶,橈骨頭由環狀韌帶將其固定於尺骨上。肘關節的穩定,主要依靠肱尺關節的解剖關係。正常情況下,肘關節只能依靠肱脫尺和肱橈關節來完成其屈、伸活動,不允許側方運動。因此,肘關節脫位也常發生在這兩個關節。
肘部三點骨凸標誌,是指肱骨內,外髁及尺骨鷹嘴突。正常人肘關節伸直時,肱骨內、外髁及尺骨鷹嘴突三點呈一直線,稱為肘直線;屈肘九十度時,此三點成為一個頂角向下的等腰三角形,因此又稱為肘三角。肘三角對於鑒別肘關節脫位與肱骨髁上骨折有重要臨床意義。當肱骨髁上骨折時,肘三角無變化;肘關節脫位時,尺骨鷹嘴離開正常位置,肘三角隨之發生改變。
肘關節前面,由於尺骨冠突比鷹嘴突短,加之前面僅有肱前肌附著,同時由於鷹嘴突甚為突出,可阻止肘關節向前移位,故肘關節後脫位的發生率較高。
【病因病理】
肘關節脫位,多由間接暴力所致。如跌倒時,肘關節過度後伸,手掌著地,鷹嘴突尖端驟然撞擊肱骨下端的鷹嘴窩,在肱尺關節處形成一種有力的杠杆作用,使止於冠突上的肱前肌肌腱及關節囊的前壁撕裂,在關節前方缺乏筋肉阻止阻止的情況下,肱骨下端向前移位,橈骨頭及尺骨冠突同時滑向後方,即形成臨床上常見的附關節後脫位。
由於暴力作用的方向不同,尺、橈骨上端除向後移位外,有時還可向側方移位,甚至可形成分叉狀移位。側方移位者多合併尺、橈側副韌帶撕裂或撕脫傷,有時可伴有尺骨冠突部骨折。肘關節前脫位,多伴有尺骨鷹嘴部骨折,但臨床較少見。
【臨床表現與診斷】
1.有典型外傷史。
2.傷後肘關節疼痛劇烈,腫脹明顯,屈伸活動受限制。肘關節彈性骨定於一百二十度到一百五十度的半屈伸狀態,前臂緊貼胸腹前部,病人常用健手托扶傷肢前臂。
3.傷後肘後部膨大,鷹嘴突在肘後部特別隆起,而其頂部明顯凹陷。有人形容,肘關節後脫位,肘部後凸,狀如足跟。
4.肘三角的等腰關係失常。肘窩部飽滿,可觸及肱骨下端之滑車,前臂長度縮短,肘部周徑明顯增大。
5.嚴重的肘關節脫位,可伴有血管、神經損傷。
6.X線檢查,正位及側位片可明確脫位的類型及程度,並可提示有無合併骨折等。
【治療】
整複前,先用拇指依次按壓傷側的天鼎、缺盆、中府、極泉穴各半分鐘,其麻醉止痛作用,而後施整複手法。常用整複手法如下:
【注意事項】
1.選擇以上手法,將脫位整複後,即應順正肘部筋肉,疏通傷肢;屈肘九十度(後脫位),用小三角巾把前臂懸吊於胸前固定1到2周。嚴重脫位,手法整複後,功能位石膏固定3周,以利於關節囊的修復,無條件者應轉骨科處理。
2.固定解除後,主動練習肘關節屈曲、伸展及前臂旋轉活動,但嚴禁重力按摩或暴力的被動活動,以防止骨膜下血腫演變為骨化性肌炎,在功能鍛煉的同時,可配合用熱醋或中藥熏洗傷處至愈。
小兒橈骨小頭半脫位,又稱小兒牽拉肘,多發生於4歲以下的幼兒。橈骨小頭半脫位,並無關節囊的破裂及橈骨小頭的明顯移位,傷後肘關節無明顯腫脹與畸形。X線拍片,亦不能顯示關節的病變,故有肘關節假性脫位之稱。6歲以後兒童,因橈骨小頭發育,故不易發生半脫位。
【病因病理】
因幼兒橈骨小頭發育尚不健全,橈骨小頭與橈骨頸的直徑幾乎相等,有時橈骨頭甚至還小於橈骨頸,關節囊與環狀韌帶比較鬆弛。當幼兒前臂被過度向上牽拉時(如穿衣、跌跤或上樓梯時,肘部在伸直位受到牽拉力的影響),則橈骨小頭易從包繞橈骨頸的環狀韌帶中滑脫,環狀韌帶被嵌夾在肱橈關節面之間,障礙橈骨小頭回復原位,即形成橈骨小頭半脫位。
【臨床表現與診斷】
1.有被牽拉的損傷史,傷側肘部疼痛,傷肘保持半屈曲,前臂處於內旋位。傷兒哭鬧,不能屈肘、舉臂,常拒絕別人觸動傷肢及拒絕檢查。
2.傷肘外側部有壓痛,但無腫脹和畸形(即便有腫脹,有很輕微,常不能觸及),前臂不能外旋,肘關節被動屈、伸活動時,疼痛加重及傷兒哭鬧。肩部及鎖骨部均為正常。
3.若有明顯外傷史者,應作X線檢查,以排除橈骨頭、橈骨頸及肱髁上骨折。
本病之診斷,結合病史、症狀及體征,診斷不難。但須與肩前部筋肉滑脫或肩關節滑膜嵌夾所致的小兒上肢不能抬舉進行鑒別。
【手法治療】
牽引旋臂屈壓法 家長抱傷兒于坐位,並固定其傷肢上臂。術者立其對面,一手握患兒傷肢肘部,拇指壓住橈骨小頭外側稍前方,另手握傷肢腕部,稍用力牽引前臂並將其外旋、過伸,同時握肘之拇指向內後方輕壓橈骨小頭,握腕之手將肘關節屈曲至最大限度。繼之,內旋前臂、伸直肘關節,半脫位即可整複。傷肘疼痛即刻消失,前臂可上舉,手能握物。
【注意事項】
1.復位後,一般不須固定,可囑家長在3日內避免牽拉患兒傷肢,以防止復發。
2.6歲以後兒童,因橈骨小頭發育,不易發生半脫位,肘關節損傷,應注意有否肱骨髁上骨折或橈骨上端骨折。
3.整複手法宜輕緩柔和,牽引力不可過大、過猛。
腕關節的腕骨中月骨易脫位,且以月骨向掌側移位者最多見。
【病因病理】
月骨掌側寬、背側窄、呈楔形,近側凸、遠側凹、呈月牙形;月骨位於屈肌肌腱的後方,伸肌肌腱的前方,上為橈骨下端內半面,下為頭狀骨近端,左、右為舟骨與三角骨(舟骨位於月骨橈側,三角骨位於月骨尺側)。當跌倒時,手掌先著地,腕部強烈背伸,月骨受到橈骨下端和頭狀骨擠壓而向掌側移位(即形成前脫位)。前脫位後,遠側的半月凹關節面移向掌側,近側的半月凸關節面移向背側。由於暴力的大小不同,月骨脫位的程度和預後也有所差異。
【臨床表現與診斷】
本病依據其典型的腕部伸手掌撐地的受傷史及臨床表現,即可明確診斷。
【手法治療】
施整複手法前先用拇指按壓缺盆、極泉、拇指和中指對壓內關、外關穴,各零點五到一分鐘。亦可在月骨部注射百分之二普魯卡因八到十毫升局麻,而後施行下列手法使其復位。
背伸過屈推頂法 病人取坐位。術者立其傷側前方,用一手固定其腕部,拇指頂住向掌側移位的月骨遠端,另手握拿拇指除外的其餘四個手指,在牽引姿勢下,將腕關節極度背伸,使橈骨下端和頭狀骨的間隙增寬,握腕之手的拇指端用力推頂月骨遠端的同時,逐漸將腕關節過度掌屈,月骨脫位即可整複。
【注意事項】
掌指關節脫位,以向掌側移位者為最多,以第1和第2掌指關節脫位最常見。
【解剖生理】
每只手有五塊掌骨,每塊掌骨由底、體、頭三部分組成。第1掌骨底的鞍狀關節面與大多角骨之間形成鞍狀關節,稱為拇指腕掌關節,可使拇指作對掌活動;每一掌骨頭與近指骨底構成掌指關節。另外,在第1、第2掌指關節的掌面常有一些零星的小籽骨,且勿認為是骨折片的移位。
【病因病理】
掌指關節脫位,多為伸暴力造成,常在跌倒、碰撞時引起掌指關節極度背伸,掌指關節囊撕裂,掌骨頭穿過關節囊的破口,經屈肌肌腱的一側滑向掌側皮下,指骨基底移位於掌骨頭背側。如關節囊裂口較小,掌骨頭象扭扣一樣被交鎖在其中,造成復位困難。
【臨床表現與診斷】
掌指關節脫位,傷處有明顯的疼痛、腫脹與畸形,掌側面凸起,指背塌陷,手指長度縮短,指關節呈屈曲狀,功能活動喪失,掌指關節彈性固定於過伸位元,可觸及移位之骨端。
X線檢查可提示脫位的掌骨頭和指骨基底部的異常情況。
【手法治療】
以第1掌指關節脫位為例。
撥伸扳按屈指法 病人取坐位,助手握傷肢腕部固定。術者立于病人對面,用一手拇、食二指捏住傷指末節指骨,順勢撥伸牽引,另手拇指頂住第1節指骨基底向掌側推按,同時食指抵緊掌骨頭掌面向背側扳,撥與扳按手法同時進行,並逐漸將掌指關節屈曲,掌指關節脫位即可整複。
若復位困難,可能系因關節囊破口或屈指肌腱將掌骨頭嵌住之故,遇此情況,不應強力撥伸扳按,可用輕柔手法搖擺晃動,解脫其嵌夾,再按照上法施術,脫位即可整複。
【注意事項】
指間關節脫位頗為多見,各手指的近側或遠側指間關節都可發生。指間關節是由指骨頭與鄰近指骨基底構成的關節。
【病因病理】
指間關節脫位,可因直接或間接暴力引起。當外力使指間關節極度過伸、扭轉或由側方擠壓,可造成關節囊撕裂或撕脫,指關節側副韌帶損傷,重者可造成韌帶斷裂,產生關節脫位,甚至伴有指骨基底小骨片撕脫。脫位的方向,多是遠節指骨的近端向背側脫位,同時可向側方偏移。
【臨床表現與診斷】
傷後,指關節呈棱形腫脹、疼痛、屈伸受限制,彈性固定,畸形,局部壓痛,被動活動時疼痛增劇。若側副韌帶斷裂,則出現側方活動。
X線檢查可提示有否伴發指骨基底部撕脫性骨折。
【手法治療】
指關節脫位的整複手法與掌指關節脫位的整複手法相同。主要是順勢牽開,推捏凸出的骨端回復原位,輕屈手指即可。脫位整複後,外敷消瘀退腫膏或用膠布固定1到2周,使損傷之組織癒合。固定解除後,用中藥熏洗傷指並進行活動鍛煉至愈。
骶髂關節半脫位,為臨床上較為常見的損傷。多因姿勢不正,肌肉平衡失調,軀幹突然扭轉的外力強加於骶髂關節而發病。部分病例可無明顯外傷史,即感一側下腰部疼痛,活動受限制,行走困難,常以急性風濕症就診。本病首次發作,多因無意中扭腰而得,可由於咳嗽、噴嚏、提鞋、系帶或彎腰取物等動作,引起本病的復發。
骶髂關節,是由骶骨上三個椎體膨大部後外側凹凸不平的耳狀面,與髂骨前內測凸凹不平的耳狀面相互交錯嵌合構成滑膜關節。該關節是脊柱與下肢連接的樞紐,具有一定彈性,為力量傳遞的緩衝部位,也是構成骨盆後弓的主要組成部分。骶髂骨表面粗糙,有長短不等的堅強韌帶附著,使骶髂關節更加穩定。骶髂關節在生理上可沿橫軸作輕微的前後轉動(故又稱微動關節)。女性骶髂關節的活動範圍較男性為大,故女性發生半脫位機會較多。凡超越生理範圍的扭轉,均可導致骶髂關節部筋傷骨錯,而出現一系列的臨床症狀與體征。
多因彎腰搬持重物時姿勢不正,跌倒時一側臀部著地,外力直接碰撞臀部,或足部用力踢東西等原因,使腰骶部或髖部產生不協調的扭轉動作引起骶髂關節半脫位。根據受傷時的體位元、姿勢與外加作用的方向不同,可致骶髂關節向前或向後錯位,向上錯位者則少見。
前脫位是下肢在伸髖屈膝的位置下,如快跑、跳遠或勞動時一腿屈膝、伸髖用肩推頂重物,致大腿前部附著於髂前上棘和髖臼前緣的股直肌強力收縮、緊張,突然牽拉髂骨向前旋轉,同時(由於同側骶髂後韌帶的固定作用)軀幹連同脊柱包括骶骨關節面向後旋轉,在這種相反力的作用下,使髂骨向前方移位,致骶髂關節鎖在不正常的位置,而引起疼痛與下肢功能障礙。
後脫位是下肢在屈髖伸膝的姿勢下,如跨越溝壕、彎腰搬持重物,大腿後部附著於坐骨關節的國繩肌強烈收縮、緊張、牽拉坐骨向前(髂骨向後)旋轉,同時軀幹連同脊柱包括骶骨向前旋轉,兩者相反方向的扭轉力,致使髂骨向後移位(此時,腹直肌強烈收縮,使髂骨上移,一般情況下向後錯位的髂骨上移的程度較小)。
總之,脊柱與下肢不協調的扭轉動作,是引起骶髂關節半脫位的根本因素。
由於骶髂關節與周圍的坐骨神經、盆叢、骶叢、梨狀肌關係密切,該關節移位或創傷性炎症波及到這些組織時,則可產生相應的臨床症狀與體征。
傷後即感一側下腰部、骶髂部與臀部疼痛。站立、行走或扭轉腰部時疼痛均加重。在反復發作的病例中,疼痛不僅局限於腰部,且向足跟及腹股溝處放射,或伴有盆腔臟器功能紊亂的症狀。病人多採用健側臥位;平臥時,傷肢髖關節和膝關節須保持屈曲位,若勉強伸直,必出現疼痛;站立時,軀幹微向傷側前傾,傷肢足部不敢著地;行走時,多須別人挽扶;坐位時,傷側臀部不敢負重,病人常用雙手支撐坐位兩側,以減輕因負重引起疼痛加重。本病主要特徵。
骶髂關節半脫位,依據其病史、症狀、體征,即可確定診斷。但臨床上易與腰骶部急性筋肉扭傷相混淆,往往採用急性腰扭傷的手法治療不能收效。所以對急性腰骶部扭傷的病例,應首先排除骶髂關節半脫位,必要時,兩者按摩治療手法同時應用,症狀均可消除。骶髂關節半脫位引起坐骨神經痛的病例,易與腰部椎間盤突出症相混洧,但從病史、症狀、體征及X線改變等不難鑒別。一般來講,骶髂關節半脫位,施術脫位,施手法治療後,多即刻見效;但椎間盤突出症用手法治療後,症狀立即消失者極為罕見。
整複骶髂關節半脫位,是通過手法的作用,迫使髂骨向與原來引起脫位病例的相反方向旋轉移動,達到“離而複合”之目的。手法操作分四個步驟,各個驟聯合應用,可使任何方向的脫位整複。
骶髂關節輕度移位者,可施術“屈膝屈髖迴旋法”。後脫位,在屈膝屈髖姿勢下外展、外旋髖關節;前脫位,在屈髖屈膝姿勢下內收、內旋髖關節。
恥骨聯合是兩髖骨前下方的結合部,由兩塊纖維軟骨樣恥骨間盤組成。兩個恥骨間盤之間有一恥骨聯合腔。正常人兩恥骨間距為4到6毫米,平均為5毫米。恥骨聯合兩側部的上下、左右均有堅強的韌帶互相連結,一般可承受相當大的張力,故單純外力作用于該部時,不易發生恥骨聯合部分離。
併發恥骨聯合骨軟骨炎者,X線片可顯示恥骨聯合邊緣不齊或呈鋸齒狀;嚴重病例,可顯示恥骨聯合邊緣骨質破壞。
手法治療恥骨聯合分離,無論是病史長短,均可獲得較好療效。合併有恥骨聯合骨軟骨炎的病人,當恥骨聯合分離全愈後,恥骨聯合骨軟骨炎亦可自愈。
恥骨聯合分離的治療方法如下:
歸擠拍按牽拉法 病人坐于床邊,呈半坐半臥位(助手坐于病人後方,抱住病人胸部固定),用自己的左手按壓在恥骨聯合部。術者立于病人左側,用右髖部抵緊病人左髖部,右手固定其右側髖關節並用力向中線歸擠骨盆,左手拿住病人右手,向按壓在恥骨聯合部的左手背上用力拍按;此時,另一助手用雙手分別握拿病人兩踝部,將病人髖、膝關節屈曲並外展、外旋(待術者握拿病人右手,向按壓在恥骨聯合部的左手背上用力拍按時),用力將兩下肢迅速內旋、拉直,手法即告完成。
髖關節為一典型的杵臼關節,是人體最穩定的關節,由髖臼和半球的股骨頭構成。髖臼深而大,邊緣有一層環狀纖維軟骨圍繞其上方、前方和後方,能容納整個股骨頭的三分之二左右。股骨頭和股骨頸通過堅厚的關節囊和圓韌帶與髖臼相連,其前方有強大的髂股韌帶,後面有恥骨關節囊韌帶和坐骨關節囊韌帶附著。股骨頸的大部分被關節囊包繞,關節周圍有豐富的肌肉群加固,使髖關節在結構上更加穩定。所以,非強大暴力是不會引起髖關節脫位的。該關節在解剖結構上雖然相當穩固,但也存在著其結構上的缺陷,因在股骨頸的後外方中下三分之一處尚顯露於關節囊之外,並缺乏韌帶和肌肉的保護,因此,髖關節脫位常系股骨頭向後移位,前脫位和中央型脫位則少見。
髖關節脫位,多由強大的間接暴力所致。根據脫位後股骨頭移位的方向,可分為向前脫位、向後脫位、中央型脫位三種類型。股骨頭停留在髂前上棘與坐骨結節聯線的前方者,稱為前脫位;停留在該線後方者,稱為後脫位;股骨頭衝破髖臼底部而進入盆腔者,稱為中央型脫位。
當髖關節屈曲九十度大腿內收位時,股骨頭僅有一半在髖臼內,另一半頂於髖臼的後上方並使該部關節囊緊張。此時,若暴力沿股骨幹縱軸衝擊髖關節,股骨頸被髖臼前內緣阻擋,形成杠杆的支點,可使股骨頭穿破關節囊的後部而脫出。例如攣腰跪地時,下腰部或骶髂部突然被重物撞擊;或在坐位時,膝前部受到暴力衝擊,均可引起髖關節後脫位。有時合併髖臼後緣骨折、股骨頭骨折,或坐骨神經受到移位的股骨壓迫、牽拉而損傷。
當髖關節因外力急劇過度外展時,大轉子頂端與髖臼上緣接觸,傷力再使肢體外旋,股骨頭受杠杆作用而被頂出髖臼,穿破關節囊的前方,移位於恥骨或閉孔部位,形成前脫位。若股骨頭停留在恥骨橫支面,可擠壓股動脈,導致血液迴圈障礙;若股骨頭移位於閉孔前方,則可能壓迫閉孔神經。
當暴力直接作用於股骨大粗隆外側,或髖關節輕度外展時,暴力沿股骨縱軸向上傳導,股骨頭撞擊髖臼底部,可引起股骨頭穿破髖臼底連同骨折片部分進入盆腔內,而形成中央型髖關節脫位。常引起盆腔內臟器損傷。
1.本病有典型外傷史,多發生於活動能力較強的青壯年男性。
脫位後,髖部有明顯的疼痛、瘀腫、活動功能障礙,不能站立行走。根據脫位的方向不同,其臨床症狀、體征亦有明顯差異。
(1)後脫位 1.傷後即感髖部疼痛,下肢功能喪失,仰臥困難;2.傷肢屈曲內收、內旋畸形,下肢縮短,膝落於健側大腿上,足趾接觸健足內側緣;3.臀部明顯隆起,可摸的脫位的股骨頭;4.X線片可明確診斷,並可發現有無合併骨折。
(2)前脫位 1.傷肢較後脫為長,呈外展、外旋、屈曲畸形,膝部內翻、足外側可接觸床面,功能喪失,髖部腫痛;2.髖部外側平坦,臀部凹陷,在腹股溝處可摸到股骨頭;3.X線檢查,可提示股骨頭移位元的情況及有無合併骨折。
(3)中央型脫位 1.股骨頭移位元輕者,僅有局部疼痛、腫脹及輕度髖關節活動障礙,無特殊肢體畸形;2.股骨頭移位嚴重者,除有疼痛、腫脹表現外,可見傷肢外旋、短縮、大轉子內移,功能喪失;3.若骨盆骨折,有血腫形成,傷側下腹部壓痛;肛門指檢時,常在傷側觸到包塊(股骨頭)及疼痛;4.X線檢查,可顯示髖臼底部骨折與凸入盆腔的股骨頭。此種損傷,常伴有盆腔內臟器損傷及休克,預後欠佳,應轉外科手術處理。
根據典型的病史、症狀、體征,結合X線片的提示,即可做出診斷。
常用復位方法如下:
(1)早期內服藥
組成 澤蘭葉9克、當歸9克、赤芍9克、川牛膝9克、制大黃9克、延胡索9克、烏藥6克、紅花3克、甘草3克。
用法 上藥水煎內服,每日1劑。
(2)外用熏洗藥
組成 落得打十二克、仙靈脾9克、獨活9克、桑寄生9克、桂枝9克、當歸9克、伸筋草9克、透骨草9克、紅花5克。
用法 上藥水煎後,熏洗局部。
本病為臨床上常見的小兒髖關節損傷。5歲以下幼兒,股骨頭發育死尚不健全,關節囊也比較鬆弛。所以,易在互相打鬧時跌撲、急跑時摔倒猛力扭轉髖關節,或自高處往下跳單足著地而致傷。
牽引過屈提旋法 傷兒取仰臥位,助手用雙手分別插入傷兒兩腋下。術者立於傷側,雙手呈前後位握住傷肢小腿部,與助手作對抗牽引。繼之,強屈髖、膝關節至最大限度,而後將髖膝關節放于九十度屈曲位向上提牽,在牽引下外旋、外展、伸直髖關節,半脫位即可整複,症狀消失,行走如帶。
若系髖關節周圍筋肉不正,應加用“旋髖理筋舒順法”處理。手法操作如下:
傷兒仰臥位。術者立於傷側,將傷肢小腿夾於腋下,一手托住國窩部下方,屈伸、環轉髖關節;同時,另手食、中指觸摸股骨大轉子及關節囊,借髖關節內收內旋、外展、外旋之力,可在轉子窩處觸及筋肉不正或有皺褶。摸清楚後按原位推正,再由近端向遠端按壓3到5遍,症狀多立即消失,行走如常。
膝關節由股骨下端、脛骨上端和髕骨組成。關節周圍和關節內有堅強的韌帶和肌肉保護,故結構比較穩定,一般不易發生脫位,只有在受到強大外力時才會發生。
膝關節脫位,多因強大暴力作用於股骨下端或脛骨上端所致。由於作用力不同,脛骨上端向前、向後或向側方移位,其中以向前及向內側移位者較多見。完全脫位時,不但關節囊發生破裂,關節內十字韌帶、內側副韌帶、外側副韌帶亦可發生撕裂,有的可合併脛骨結節撕脫性骨折、半月板破裂,國窩部的神經、血管也可能受擠壓或撕裂,膝關節內可有明顯的積液。
傷後膝關節劇烈疼痛、腫脹明顯、功能喪失,多有不同程度的畸形。然而,脛骨平臺與股骨髁之間不易發生交鎖,脫位後常可自行復位而沒有畸形。膝關節脫位,多合併嚴重的筋肉組織損傷,關節腔內及其周圍積血較多。合併十字韌帶斷裂時,抽屜試驗陽性;合併內側或外側副韌帶斷裂時,側向運動試驗陽性。同時還應注意有無併發血管、神經損傷。
X線檢查,有助於本病之診斷。
牽引提壓復位法 病人取仰臥位,助手甲用雙手固定傷肢大腿下段,助手乙手握傷肢踝部及小腿,保持膝關節半屈、伸位作對抗牽引。術者立於傷側,用雙手按脫位的相反方向提拉、按壓股骨下端與脛骨上端,如有復位感,畸形消失,即表明已復位。復位後,緩慢的伸、屈膝關節數次,再在屈膝位內收、外展活動小腿,以順正移位的半月板及捲縮的關節囊。然後,用注射器抽盡關節內的積液或積血。
蹠趾關節脫位與手部的掌指關節脫位極為相似。為臨床所常見,多發生於第一蹠趾關節部。因第一蹠骨頭較長、較粗,故用足前部踢東西時則首先著力,外力直接砸壓,易首先傷及。
蹠趾關節脫位,多因外力迫使蹠趾關節過度背伸而發病。近節蹠骨基底脫向蹠骨頭的背側。嚴重者,蹠骨與蹠骨相垂直,外觀出現明顯畸形是蹠趾關節過伸、趾間關節屈曲。其它方向的脫位則罕見,應拍X線片觀察是否有骨折,以協助診斷。
牽引推扳屈蹠法 病人取仰臥位,一助手握傷肢小腿下端固定。術者立於傷側,用一布帶將趾端套住(因足趾末節短小,徒手牽引不牢固),順近節趾骨的縱軸方向牽拉,另手拇指頂住趾骨基底部向足肩方向推按,同時用食、中指扣住蹠骨遠端向背側扳;牽拉與推、扳手法協同進行,逐漸將蹠趾關節屈曲,脫位即可整複。
重定後,用拇指推理該部筋肉組織,用繃帶纏繞數層,再用一塊瓦形硬殼紙扣於蹠趾關節處,外用繃帶包紮,固定2到3周。
解除固定後,用中藥熏洗局部,並進行手法按摩和功能鍛煉至愈。