第九章關節脫位概念

9.1 人體關節概論

9.1.1 關節定義

相對應的骨關節面周圍被結締組織連結起小、骨關節面之間仍留有一定空隙，這種連結方式即謂之關節。

9.1.2 關節的種類

人體關節大致可分為屈戌關節（如手部的指間關節）、蝸狀關節（如踝關節）、車軸關節（如橈尺近端關節）、橢圓關節（如橈腕關節和枕寰關節）、鞍狀關節（如拇指側的腕掌關節）、球窩關節（如肩關節）、杵臼關節（如髖關節）、平面關節（如跗骨之間的關節）八種類型。

9.1.3 關節基本構造

儘管人體關節各種各樣，但其基本結構包括關節面、關節囊、關節腔三部分。

關節面

即各骨相互接觸處的光滑面。關節面為一層軟骨覆蓋，稱為關節軟骨。它能使不光滑的關節面變得平滑，以減輕運動時的摩擦。關節軟骨具有一定的彈性，可減緩運動時的震盪和衝擊。
關節囊

是附著於關節面周緣骨面上的一種結締組織，能分泌滑液，有潤滑關節和營養關節軟骨的作用。
關節腔

為關節軟骨和關節囊之間所密閉的狹窄腔隙，內有適量滑潤澤。

9.1.4 關節的運動

關節的運動形式與關節面的形狀的密切關係。關節兩端之骨所成角度減小的運動謂屈，反之謂伸；向軀體或肢體正中面靠攏的運動謂內收，反之謂外展；圍繞軀體或肢體縱軸的運動謂旋轉；一骨的近端正原位轉動，而遠端作圓周運動謂之環轉或輪轉運動。

各關節運動方向及活動範圍，與關節的結構形態有密切關係。人體關節正常運動範圍和四肢主要關節運動的肌肉、神經支配見附表。

9.1.5 關節的穩定與靈活

關節及其內的滑液有利於關節運動的靈活性，而關節囊的纖維層及其周圍的筋肉組織增加了關節的穩定性，關節的靈活與穩定是對立統一的關係。關節運動的靈活必須以結構的穩定為前提，而結構的穩定又必須以關節運動為條件。如關節囊破裂時造成的關節脫位，就是失去了運動的前提；反之，關節僵直時，即失去了運動性則穩定性就無存在的意義了。故在處理關節脫位時，局部應採取制動和適宜的功能鍛煉，以解決其穩定和靈活性。如膝關節脫位，若對其穩定性注意不夠，則可形成活動關節（指超越生理範圍的活動）；再如腕關節損傷時，若不注意指關節的活動，則預後可形成關節僵直。所以，在臨床中對於損傷性關節脫位、嚴重的傷筋必須注意貫徹動、靜結合的治療原則，否則將會帶來不良後果，給病人造成更大的痛苦。

9.1.6 四肢骨骺癒合（年齡）時間

肩部二十歲，肘部十八歲，腕部二十歲，髖部十八歲，膝部二十歲，踝部十八歲，二十五歲左右全身骺軟骨均已骨化，骨不再生長；在臨床觀察X線片時，應注意把骺軟骨陰影（即骨骺線）與骨折陰影（骨折線）相區別，以避免誤診。

9.2 　關節脫位概述

關節脫位，亦稱關節脫臼、脫骱、出臼、脫繆、骨錯等。凡是構成關節的骨端關節面相互之間的關係越出正常範圍，引起疼痛和功能障礙者，即謂之脫位。脫位可分為脫臼與錯位兩種。全身除肩關節、髖關節、顳頜關節脫位稱脫臼外，其餘關節脫位均稱為錯位。脫位多發生於活動範圍較大的關節。在全身關節中，以肩關節、肘關節、髖關節和顳頜關節脫位較為常見。

9.2.1 病因病理

關節脫位，多數是由直接或間接暴力所引起，其中以間接暴力所致者為常見。個別病例可因肌肉強烈收縮的內力或病理因素而引起。另外，關節脫位還與年齡、性別、職業、體質等因素有關。舉例說明如下：

身體向側方栽倒時，因肩部著地或直接衝撞，所致的肩關節脫位為直接暴力所引起。
踢足球時引起的髖關節或膝關節脫位，為間接暴力所致。
個別人因打哈欠而發生的顳下頜關節脫位，是由肌肉收縮的內力所致。常發生於年老體弱，肝腎虧損，筋肉鬆弛者。
關節本身及其周圍組織疾病（如化膿、結核等）引起關節破壞，而導致病理性脫位。如小兒癱瘓等疾病，由於關節周圍筋肉組織鬆弛，可引起關節全脫位或半脫位，臨床常見於肩關節和髖關節。
由於先天性發育缺陷引起的脫位，稱為先天性脫位。如兒童的先天性髖關節脫位。此外，創傷性脫位還與關節結構特點、活動程度、使用情況及其所處的位置等有一定關係。如肩關節，其肱骨頭大、關節盂小而淺，關節囊的前下方缺乏筋肉保護，加上肩關節活動機會多與活動範圍大，故容易發生脫位；小兒因橈骨小頭發育不健全，環狀韌帶鬆弛，常發生橈骨小頭半脫位。

關節脫位的主要病理改變，是骨端關節面的對應關係超越正常範圍，常伴有關節囊的撕裂或鬆弛，關節周圍的韌帶、肌腱、肌肉損傷引起血管破裂，並在關節囊內、外迅速形成血腫。有時可因暴力過大，造成骨端關節面及關節邊緣部骨折及血管、神經損傷。若脫位時間較久，由於關節囊內、外血腫機化，疤痕組織充填於關節腔內，使脫位之關節與周圍筋肉組織形成粘連，可造成復位的困難，甚至使復位難以成功。

按脫位的原因分為
1. 外傷性脫位，由外界暴力引起的脫位。
2. 病理性脫位，由關節本身疾病引起的脫位。
3. 先天性脫位，由先天發育引起，出生時即存在的脫位。
4. 習慣性脫位，反復多次發生的脫位，由第一次脫位處理不當，關節囊及其周圍筋骨肉組織未能很好的修復而引起。
按脫位的程度分為：
1. 全脫位，相鄰骨端相對應的關節面完全無接觸。
2. 半脫位，相鄰骨端關節面有部分接觸。
按脫位的時間分為：
1. 新鮮性脫位，脫位時間在3周以內者。
2. 陳舊性脫位，脫位時間超3周仍未復位者。
按脫位的方向分為：
1. 前脫位
2. 後脫位
3. 上脫位
4. 下脫位
5. 中心型脫位，股骨頭穿過髖臼底部，進入盆腔內，形成髖關節中心型脫位。又可概括為前下方脫位和後上方脫位兩種。
按構成關節的遠方骨端是否與外界相通分為：
1. 閉合性脫位，脫位的骨端未穿破皮膚。
2. 開放性脫位，由於過大暴力，引起脫位的骨端把皮膚頂破，與外界環境發生接觸。

9.2.2 臨床表現

9.2.2.1 一般症狀

疼痛與壓痛　在關節脫位時，往往引起周圍筋肉組織損傷，脈絡受損，氣血凝滯，阻塞經絡，出現局部疼痛和壓痛，尤其在活動時疼痛更甚。
腫脹　由於關節囊及周圍筋肉損傷，其出血或滲出充滿關節囊內外，即在短時間內出現腫脹。若傷及血脈，則形成血腫。
功能喪失　因脫位的關節結構異常，關節周圍筋肉組織又因疼痛發生痙攣，而出現關節活動功能喪失。

9.2.2.2 特有體征

畸形　頭位關節與傷肢的正常形態發生改變，而出現畸形。如肩關節前下方脫位出現的方肩，肘關節後脫位出現的形似足跟狀及肘三角正常關係的改變；髖關節後上脫位出現的傷肢屈曲、短縮、內收、內旋畸形及關節部凸凹等。
關節腔內空虛　原來位於關節腔內的骨端脫出於異常位置，致使關節腔內空虛，表淺關節易觸及此體征。如肩關節脫位，肩峰下不能觸及肱骨頭，而有空虛感。
彈性固定　脫位後，關節周圍未撕裂的筋肉組織緊張收縮，將脫位後的肢體保持在特殊的位置上。該關節被動活動時，仍可輕微運動，但有彈性阻力，活動停止後，傷肢又恢復原有的特殊位置，這種情況稱謂彈性固定。
肢體間接長度改變　脫位後，肢體的間接長度縮短或增長。如髖關節後脫位時，傷側下肢間接長度比健肢短；前脫位時，則肢體間接長度比後脫位長。

9.2.2.3 脫位併發症

骨折　常發生於關節部位鄰近關節面的骨端或關節盂的邊緣。如肩關節前脫位時，可併發肱骨大結節撕脫性骨折；肘關節後脫位合併尺骨喙突部骨折；髖關節後脫位，合併髖臼後上緣骨折等。這些伴發的骨折，絕大多數在脫位整複後，骨折片也隨之復位。關節脫位合併同側骨幹骨折的病例，可轉骨科處理，若有條件亦可處理。但其原則是先整複脫位，而後整複骨折。
神經損傷　多因脫位之骨端壓迫或牽拉所致。如肩關節脫位時，腋神經被肱骨頭牽拉或肱骨頭壓迫臂叢神經；髖關節脫位時，坐骨神經被股骨頭壓迫或牽拉等。脫位整複後，即可同時解除對神經的壓迫和牽拉因素。大多數神經挫傷，可在３個月左右逐漸恢復，故不必外科手術治療。
血管損傷　多系毛細血管損傷。若遭受強大暴力，脫位之骨端可挫傷較大的F管，導致肢體遠端血運障礙。如肩關節前下方脫位，肘關節後脫位，可分別挫傷腋動脈碗肱動脈，影響傷肢血液迴圈；膝關節後脫位時，可傷害國窩部血管。尤其是伴有動脈硬化症的老年患者，可因動脈挫傷導致血栓形成，影響傷肢血液迴圈。
軟組織嵌頓　脫位後，可在兩骨之間發生肌肉、肌腱、韌帶、關節囊等筋肉組織的嵌頓，使復位產生困難。
感染　常發生於開放性關節脫位，應注意預防。
內臟損傷　脫位可以造成其它內臟器官的損傷。如嚴重的肩關節脫位，肱骨頭穿進胸腔，可發生胸膜破裂和肺損傷。恥骨聯合嚴重分離時，可發生尿道的損傷等。
嚴重的脊椎脫位，常合併脊髓受壓或挫傷，造成神經麻痹或肢體癱瘓，有時還可伴有腦震盪等併發症。

9.2.2.4 脫位後遺症

骨的缺血性壞死　關節囊、韌帶被撕裂，破壞了骨的血液供應，可發生骨的缺血性壞死。如髖關節脫位，可引起股骨頭缺血性壞死，約在傷後六到十二個月出現，主要症狀是關節疼痛和功能障礙。常見的骨缺血性壞死部位有距骨、腕舟骨、月骨等。
關節僵硬　脫位整複不良，關節囊內、外血腫機化，形成關節內滑膜反褶等處之粘連和關節周圍筋肉攣縮等，均可產生關節僵硬、活動受限制。
骨化性肌炎　脫位使關節囊附近的骨膜被掀起，形成較大的骨膜下血腫，並與周圍血腫相通，尤其在關節作強烈被動牽伸活動時，更易尤其骨膜下血腫擴散，隨著血腫機化和骨樣組織形成，產生廣泛的骨化性肌炎，多見於肘關節脫位，偶可見於肩關節和膝關節脫位者。
創傷性關節炎　多在脫位時關節軟骨面受損，造成關節面不平整，由於負重及活動，關節面不斷受到磨壓，引起退行性改變與骨端邊緣骨質增生，產生創傷性骨關節炎常見於下肢負重關節，如髖關節、踝關節，上肢關節則極少見。

9.2.3 治療原則

急症的搶救　大關節的創傷性脫位，或伴有其它損傷，病勢嚴重者，應迅速採取急救措施，包括搶救暈厥、休克、內臟損傷等。待危急狀態緩解後，再處理關節脫位。對於外傷引起的開放性脫位，應轉外科處理。
早期正確復位　新傷關節脫位，只要全身情況允許，應儘早採取即有效又安全的手法進行整複，不可拖延。整複手法應輕柔、準確，抓住要領，力求一次復位成功。不可用猛力牽拉，以防止加重周圍組織的損傷。在復位過程中遇到困難時，要深思熟慮，不可冒然行事，以免增加病人痛苦。兒童的關節脫位，復位時的手法動作更應注意輕柔，否則易造成骨骺分離。
恰當的固定與休息　較大的關節脫位整複後，均應給予有效的固定，將受傷關節置於恰當的位置，保證受傷關節充分休息，以利於損傷的筋肉儘快癒合，防止傷關節再脫位或習慣性脫位等不良後果。固定方法及時間，應視具體部位和傷情而定，除個別關節外，一般固定２到３周為宜。固定時間過久，會出現關節粘連、僵硬，影響其功能活動。
功能鍛煉　經復位固定後，一切未固定的關節均應開始作主動活動。近的肌肉也應做主動的收縮活動，以增進局部血液迴圈，促使損傷組織的修復，防止發生筋肉組織萎縮和骨質疏鬆。固定解除後，即可積極的逐步活動受傷關節，同時進行按摩治療，以儘快恢復關節活動功能。
對陳舊性關節脫位的治療　應嚴格掌握手法適應證與禁忌證。脫位時間尚短，又無合併症的青壯年患者，關節周圍無嚴重粘連者，均可試用手法整複，但應先在局部施行松解手法數分鐘，而後整複脫位。脫位時間長、關節周圍有明顯骨化性肌炎、骨折且有大量骨痂形成，或伴有嚴重的血管、神經損傷、骨質疏鬆及年老、體弱者，均不適宜手法整複。
藥物治療　應注意分期辯證用藥。脫位整複後的早期，腫脹嚴重，可內服活血散瘀類藥物，如舒筋活血湯、雲南白藥、活絡丹或跌打丸等，外敷消腫散、祛瘀消腫膏藥等。中期與後期，腫脹消退、疼痛減輕，可內服舒筋活絡、強壯筋骨、通利關節類藥物，如壯筋養血湯、補腎壯筋湯等，外敷跌打膏藥並配合局部中藥熏洗，並應極早地採用按摩手法進行治療，但手治宜柔和，刺激量應根據具體情況而定。

第九章 關節脫位概念