第八章 下肢筋傷

8.1 臀部病症

8.1.1 梨狀肌損傷綜合徵

梨狀肌損傷是引起急、慢性坐骨神經痛的常見病因。一般認為，腓總神經高位分支。自梨狀肌肌束間穿出，或坐骨神經自梨狀肌肌腹中穿出。當梨狀肌損傷，發生充血、水腫、痙攣、粘連和攣縮時，該肌間隙或該肌上、下孔變狹窄，擠壓其間穿出的神經（主要是坐骨神經）、血管，而出現一系列臨床症狀、體征，故稱之為梨狀肌損傷綜合征。

【解剖生理】

梨狀肌位於臀部深層，分佈於小骨盆的內面，起自２到４骶椎前面兩側，出坐骨大孔入臀部，形成腱繞過髖關節囊後面，止於股骨大轉子尖。該肌與骶髂關節前韌帶及骶１到３神經接觸緊密，並受骶１到２神經發出的肌支支配，收縮時將大腿外展外旋。
梨狀肌經坐骨大孔時，其上、下留有一定空隙，分別稱為梨狀肌上孔和梨狀肌下孔。梨狀肌上孔（其上緣為坐骨大切跡，下緣為梨狀肌上緣），有臀上動、靜脈（分佈於臀部肌肉）及臀上神經（支配臀中肌、臀小肌和闊筋膜張肌）通過。梨狀肌下孔（上界為梨狀肌下緣，下界為坐骨棘和骶棘韌帶），有陰部神經、股後皮神經、坐骨神經、臀下神經（支配臀大肌）和臀下動脈、靜脈通過。
坐骨神經與梨狀肌的關係：根據我國解剖學家潘名紫對722例成人屍體的研究結果證明，坐骨神經總幹從梨狀肌下孔出盆腔者占百分之六十一點六，為正常型；坐骨神經穿梨狀肌、脛神經出梨狀肌下緣，腓總神經穿梨狀肌等變異情況占百分之三十八點四。
梨狀肌表面投影：髂後上棘與尾骨尖連線的中點向股骨大轉子尖端劃一連線，為梨狀肌下緣；髂後上棘與股骨大轉子尖端劃一連線，為梨狀肌上緣；三者連線之內即為梨狀肌表現投影。

【病因病理】

  1. 損傷　多由大腿內旋、下蹲位突然站立，或腰部前屈伸直時，骨盆發生旋轉，使梨狀肌受到過度牽拉而致傷。亦可在髖部扭閃時，髖關節急劇外旋，梨狀肌猛烈收縮而致傷。其病理反應為滲出、出血、肌緊張或筋膜破裂、肌束隆起，或損傷癒合過程中的結締組織增生、粘連等，使梨狀肌上、下孔變狹窄，其上、下孔所通過的神經、血管受到機械性刺激而發生炎症改變，局部瘀腫、缺氧及功能障礙。久之，則引起臀部及下肢筋肉萎縮和發涼等繼發性改變。
  2. 勞損或受涼　部分病例可僅有因過勞或夜間受涼，而產生臀部疼痛，小腿外側麻木，或腓總神經麻痹的症狀和體征，此種情況可能與坐骨神經和梨狀肌變異有關。若鄰近組織器官炎症，使骶１、２神經根或骶叢神經受到刺激，亦可繼發梨狀肌痙攣，而出現坐骨神經痛。
  3. 梨狀肌變異　由於神經穿過肌腹，當肌束幅度改變，肌肉兩束之間隙減小，壓迫穿過其間的坐骨神經或腓總神經，而出現下肢疼痛。

【臨床表現與診斷】

（病史　本病多有臀部急、慢性損傷史或受涼史。少數病例與鄰近組織器官的損傷或炎症有關。

單純的梨狀肌損傷，根據病史、症狀、體征，即可做出診斷。其與腰椎間盤突出症的主要區別點，在於無椎間盤突出症的腰部體征。若與腰椎間盤突出症同時伴法，或繼發於椎間盤突出，則可兼有兩者的症狀、體征，而以明顯的腰部體征和坐骨神經根受壓為主要特徵。與坐骨神經炎的主要區別點，是後者由感染引起，而且沿坐骨神經徑路均有壓痛，用消炎及維生素B類藥物治療，配合理療、按摩等，有助於疼痛的緩解和炎症的消除。

【治療】

  1. 急性梨狀肌損傷
    彈撥理筋鎮定法　病人取俯臥位，兩下肢伸直，足尖內收，使臀部肌肉放鬆。術者立於傷側（首先觸清損傷部位與傷情），用手掌撫摩、按揉臀骶部數分鐘。而後，一手拇指順該肌纖維方向上牽，另手拇指彈撥該肌２到３次，或將離位之纖維束順滑按壓於原位，恢復其解剖位置；繼之，雙手拇指順該肌纖維方向抵止端施理筋手法數次，以舒順筋肉；再以拇指壓于病變部位鎮定１分鐘。揉壓委中、承山穴１分鐘（或對側扭傷穴），達到舒筋通絡，解痙鎮痛之目的。
  2. 慢性梨狀肌損傷（分以下兩個步驟）
    按揉撥理滾壓法　病人取俯臥位。術者立於傷側，用手掌或前臂先輕後重，按揉臀部數分鐘；拇指或肘尖撥梨狀肌及周圍痛點（以病人耐受為度），雙手拇指重疊順梨狀肌纖維方向向抵止端推理、按壓５到７遍。拇指揉、撥、壓或掌指關節滾下肢坐骨神經路線５到７分鐘。指壓環跳、委中、承山、昆侖等穴各零點五到一分鐘。
  3. 迴旋屈拉下肢法　病人取仰臥位，助手按壓健肢固定。術者立於傷側，一手握其踝部，另手扶膝部，將傷肢盡力屈曲、內收、內旋撥直下肢；然後，屈拉傷肢數次。拇指揉壓居繆、風市、陽陵泉、懸鐘，大魚際部壓放氣沖穴。

【注意事項】

  1. 急性損傷　手法後，囑病人在３到５日內勿參加體力勞動，並隔日複診１次。慢性損傷，每日治療１次，治療期間勿參加重體力勞動。
  2. 若傷側臀部及下肢發涼、天氣變化痛著者，應在腰、骶部加揉搓手法數分鐘，臀部及下肢加捏拿、叩打手法數分鐘，使肢體溫熱為度。
  3. 損傷超過１周者，在手法治療期間，配合食醋加白酒熱敷，二十分鐘一次，每日１到２次，１周為１療程。亦可配合適當的體療，以提高療效。
  4. 封閉療法　用百分之一普魯卡因５毫升加醋酸強的松龍二十五毫克，作痛點封閉，５天１次注射５次為１療程。
  5. 手術療法　對個別陳舊性損傷的病例，保守療法無效者，可以考慮梨狀肌松解術或切斷術，解除對坐骨神經的壓迫。

8.1.2 臂上皮神經區損傷綜合征

在腰臀部筋肉的急慢性損傷中，多直接或間接地影響到臂上皮神經。主要為臀上皮神經在走行中離位元，或其鄰近組織損傷，使該神經受到擠壓，而產生急、慢性腰臀部伴同側下肢膝平面以上的疼痛。

【解剖生理】

臀上皮神經是由１到３腰脊神經後支的外側皮支組成。在深層於１到４腰椎橫突間骶棘肌外緣及附著於此處的腰背深筋膜之間穿過，達骶棘肌纖維間；在中層，穿過骶棘肌纖維行走於骶棘肌與腰背淺筋膜之間；在淺層，由腰背淺筋膜穿出到皮下筋膜中；最後，在第４腰椎棘突與髂脊中點連線的外三之一處越過髂脊，分佈於臀上部皮膚。臀上皮神經伴行的血管，主要來自腰部和臀部的動脈，分別匯入腰靜脈和臀上靜脈。

【病因病理】

本病多因勞動或運動時，腰骶部過度扭傷、伸屈，或腰臀部受到直接暴力的撞擊，致局部深、淺筋膜和肌肉損傷。受傷組織反應性充血、滲出、腫脹，繼而機化，傷處肌肉與筋膜發生粘連、攣縮，壓迫營養血管，使血流不暢，代謝發生障礙，擠壓、牽拉行走於該部的臀上皮神經，或使其在行走中離位，而產生疼痛。
當暴力傷及皮下筋膜時，可致筋膜破裂，脂肪小葉水腫，從破裂處膨出形成脂肪瘤，牽拉或擠壓位於其間的臀上皮神經的細小分支，亦是產生疼痛不原因。
髂骨骨折或變形、骨折增生等，可直接刺激跨越髂脊的臀上皮神經而產生疼痛。與該神經伴行的血管也會受到牽拉、壓迫或破裂，損傷血管局部因出血、血腫機化而粘連，進一步累及臀上皮神經。
慢性勞損或陳傷未愈，損傷局部和相應部位的血液迴圈發生障礙，組織液滲出，肌纖維脂肪樣變，血管壁正常形態結構發生變化，勞損局部發生粘連。這一系列病理改變刺激神經末梢，產生臀上皮神經區疼痛。由於該神經長期受壓迫或牽拉，其結果必然影響神經的傳導功能，甚至引起神經組織結構發生改變，導致臀上皮神經炎。或由於該神經受粘連包繞而變粗，且較固定，不能適應下肢的正常活動。當腰部前屈和端坐時，腰部筋肉、筋膜、皮膚緊張，使皮神經進一步受到牽拉、刺激，疼痛加重，並通過脊神經後支傳入中樞，引起反射性腿痛，但疼痛多不過膝。

【臨床表現與診斷】

  1. 病人常有腰、骶部急性損傷或慢性勞損史。
  2. 傷側腰臀部疼痛，多為刺痛、撕裂樣痛、或酸痛不適，可出現同側下肢膝平面以上的牽扯樣疼痛。疼痛部位較深，區域模糊。
  3. 彎腰及行走不便，起坐困難，腰部無力。由坐位改人立位時，病人多需多手扶膝才能勉強站起。直腿抬高受限，並出現腰部和大腿後部的牽涉性痛。
  4. 傷側下腰部及臀部皮膚緊張、肌肉痙攣。髂脊中點下方可觸及軟組織內有一滾動、高起的繩索狀物，一般寬約１釐米、長約３到４釐米，壓之酸脹、麻痛難忍，重壓可引起或加重下肢的疼痛。偶可觸及該物之旁的溝痕，周圍組織腫脹明顯。慢性損傷，局部可觸及更為粗大的繩索狀物，活動度大，但壓痛不明顯。
  5. 在痛點處用百分之二奴佛卡因４毫升加醋酸強的松龍十二點五毫克急性封閉，則腰臀部疼痛及下肢反射痛均消失。腰前屈活動和傷側直腿抬高姿勢改善。
  6. X線檢查　除偶可發現髂脊異常外，一般無異常改變。根據病史、症狀及局部體征，即可明確診斷。但不少病例可伴有腰椎後關節紊亂、腰椎間盤突出、或梨狀肌損傷等，應細心檢查，注意鑒別。

【治療】

  1. 推揉撥理腰部法　病人取俯臥位。術者立於傷側，用雙手掌由上而下推、揉腰骶部脊柱兩側數分鐘；而後，雙手拇指從上往下分撥、推理數十遍，使腰部筋肉鬆軟、舒順。
  2. 摩揉臀部活血法　病人取俯臥位。術者立於傷側，用一手或雙手掌摩揉傷側臀部２到３分鐘，或以溫熱為度，以達到活血之目的。
  3. 牽推按壓舒筋法　病人取俯臥位。術者立於傷側，在遲及異常滾動、高起的繩索狀物與原位之溝痕以後，用一手拇指按壓於該繩索狀物的上端，向上推牽固定於髂脊，另手拇指將其按壓於原位；而後，該拇指由上而下滑按理筋，使其平復。術後，囑病人臥床休息，３日內避免腰部活動。本法適用於急性損傷。
  4. 彈撥理筋祛瘀法　病人取俯臥位。術者立於傷側，一手固定於健側臀部，另手拇指彈撥傷側臀部粗大之筋肉（即繩索狀物）數十次；而後，拇指按壓於其上向下推理數遍；拇指按壓痛點及環跳穴１到２分鐘。可達到松解粘連，活血祛瘀，鎮靜止痛的目的。本手法適用於慢性損傷。
  5. 揉滾股後點穴法　病人取俯臥位。術者立於傷側，用手掌或肘部揉下肢後部數遍；而後，用一手掌關節部滾大腿後部３到５分鐘；拇指壓殷門、委中穴。
  6. 推揉股前屈伸法　病人取仰臥位。術者立於傷側，一手掌由上而下推、揉大腿前外側部３到５分鐘；多指捏拿股四頭肌數遍；拇指壓居繆、風市、陽陵泉，大魚際部壓放氣沖穴。一手握踝部，另手扶膝部，將膝髖關節屈、伸數次。

【注意事項】

  1. 急性損傷，減去第四步手法；慢性損傷，減去地三步手法。
  2. 手法治療可同時配合內腹鐵彈丸，每次６克，每日２到３次；亦可用百分之一普魯卡因４毫升加醋酸強的松龍二十五毫克，作臀上皮神經區痛點封閉，５到７日注射１次，注射３到５次為１療程。
  3. 非手術療法無效或效果不佳時可作腰背筋膜和臀上皮神經松解術。若屬髂脊發育異常，可手術切斷該臀上皮神經，腰腿痛可消失，但會遺留局部麻木感。

8.1.3 臀大肌勞損

臀大肌是位於臀部皮下最淺層的一塊厚大肌肉，能防止軀幹前傾。該肌起自髂骨翼外面及骶骨背面，止於股骨的臀肌粗隆，移行於髂脛束後緣。受腰５到骶２神經組成的臀下神經支配，收縮時可將大腿後伸。

【診斷要點】

  1. 本病多發生於長期彎腰或坐位工作者，起病較緩慢。
  2. 傷後表現為臀部酸脹、疼痛，不能久坐，取坐位後難以站立。臀肌下筋膜受累者，疼痛可竄至下肢，或出現小腿腓側麻木。嚴重者，只能取側健側臥位，翻身困難。
  3. 檢查時，可在髂後上棘外緣觸及疼痛區。局部肌束隆起、變硬。個別病例，在拇指滑動按壓時，疼痛可沿大腿後側向小腿腓側或足部放散。直腿抬高可有不同程度受限，抗阻力髖關節後伸試驗陽性。

【手法治療】

  1. 按揉彈撥推壓法　病人俯臥位。術者力於傷側，用手掌按揉損傷部位３到５分鐘；而後，雙手拇指重疊彈撥、推理、按壓髂後上棘外緣痛性索條狀物。
  2. 下肢迴旋頓拉法　操作方法同慢性梨狀肌損傷“迴旋屈拉下肢法”。
  3. 其它療法　同梨狀肌損傷。

8.1.4 闊筋膜張肌損傷

闊筋膜張肌起於髂前上棘，肌腹在闊筋膜兩層之間，向下移行於髂脛束前緣；該肌受腰４、５及骶１神經組成的臀上神經支配；該肌收縮時可緊張髂脛束並屈曲大腿。髂脛束；大腿深筋膜的表層，稱為闊筋膜，其上方附著於腹股溝韌帶和髂脊，並延續於臀筋膜，向下方附著于膝關節周圍骨凸，並延續至小腿筋膜。闊筋膜位於大腿外側的部分最厚，稱為髂脛束。髂脛束起自髂脊，經股外側止於脛骨外側髁。

【診斷要點】

  1. 急性損傷，多由膝關節伸直時大腿急劇後伸引起；慢性者，多為長期彎腰或坐位工作，髖關節經常處於屈曲位引起該肌短縮、變性或無菌性炎症。部分病例可因兩下肢重力不平衡，使該肌產生勞損。
  2. 髖部酸痛不適，傷肢沉重無力。急性者，在行走提腿時髖部疼痛明顯，不能單腿著地負重。病久震耳髖部前外方可有麻木感，疼痛多沿大腿外側放散到膝部。損傷嚴重者，大腿外側發緊，走路難以控制，足尖朝外、跛行。
  3. 檢查時，可在髂前上棘下方和股骨大轉子前上方有一壓痛區，該肌變硬，滑動按壓時，疼痛可擴散到膝部。急性期，壓痛區可觸及組織腫脹。慢性者，多伴有髂脛束攣縮，並可出現．“彈響髖”。囑病人伸屈髖關節時，可觸及腱性索條在手下滑動並發出響聲。髖關節後伸活動及闊筋膜張肌緊張試驗陽性。

【手法治療】

  1. 側臥彈撥推按法　病人健側臥位。術者立其前方，雙手拇指放于壓痛區，由輕到重的彈撥該肌腹一到數分鐘，待大腿外側有熱感時，再用拇指上下推理、按壓攣縮，變硬之筋肉數遍。
  2. 迴旋屈拉下肢法　同梨狀肌損傷“迴旋屈拉下肢法”，以下肢中立位屈拉為主。
  3. 其它療法　同梨狀肌損傷。

8.2 股部病症

一、大腿內收肌損傷

【解剖生理】

大腿內收肌，包括長短、大小不同的５塊肌肉。最內側為扁而長的股薄肌，其深面由上而下並列著恥骨肌、內收長肌和內收大肌，內收長肌和恥骨肌的深面是內收短肌（其間夾以孔神經）。以上５塊肌肉，除內收大肌起於坐骨結節、坐骨下支和恥骨下支外，其餘４塊肌肉均起於恥骨；向外下方斜行，恥骨肌止於股骨小轉子後下方，股薄肌上於脛骨粗隆內下方，內收長肌、內收短肌、內收大肌均預於股骨粗隆線。該肌群受腰脊神經２到４前支組成的閉孔神經支配。該肌收縮使大腿內收、並微外旋。

【病因病理】

大腿內收肌急性損傷，多因居高下跳或跌撲時下肢固定不動，身體突然向一側扭轉，或下肢過度外展用力蹬空，內收肌突然收縮或受到過度牽拉，超過了肌纖維的彈性限度所致。急性損傷後，大腿內收肌即產生保護性緊張或痙攣，刺激閉孔神經，引起大腿內側疼痛及下肢活動受限。亦可因骨盆恥骨部骨折（根據“骨錯者筋挪，骨斷者筋裂”之道理）。嚴重病例，可導致骨化性肌炎的形成，影響下肢功能活動。個別病例，可因長期用力內收大腿，引起內收肌勞損。內收肌因勞損而出現痙攣，刺激閉孔神經，導致股內側疼痛，則內收肌更痙攣，形成惡性循環。

【臨床表現與診斷】

本病多有明顯外傷史，傷後即感大腿內側疼痛，尤其近腹股溝處疼痛更甚。嚴重病例，傷側髖膝關節呈半屈曲姿勢，足不敢用力著地，跛行，大腿不敢作內收及外展動作。個別病例，可有下肢內側竄痛及小腹部不適感。
檢查：骨內側腫脹、肌張力增高，廣泛壓痛，尤其在內收肌群恥骨附麗區壓痛更著。股內側可有皮下瘀血斑，或觸及粗硬條狀隆起，或筋位不正。髖關節被動外展時股內側痛劇，抗阻力髖關節內收試驗陽性。

【手法治療】

  1. 原則　舒筋通絡，活血化瘀，剝離粘連，解痙祛痛。
  2. 施術部位　大腿後內側及外側。
  3. 取穴　承扶內側敏感點、殷門、委中、承山、沖門及股內側壓痛點。
  4. 施術手法　推、揉、撥拿、迴旋、屈拉。
  5. 治療時間與刺激量　急性者每次十五分鐘，手法宜輕；慢性者每次二十五分鐘，手法宜重。
  6. 手法操作
    慢性損傷（分以下三個步驟施術）：
    1. 揉壓撥拿股後法
      病人取俯臥位。術者立於健側，用一手掌根或肘部反復揉、壓臀部及大腿後內側數分鐘。繼之，用拇指撥、多指拿大腿後內側筋肉５到７遍，而後用拇指點、撥承扶內側敏感點，拇指壓殷門、委中、承山等穴。
    2. 推揉撥拿股內法
      病人蠕仰臥位，傷肢屈曲外展、外旋。術者立於傷側，一手扶膝外側固定，另手掌自大腿內側血海穴處推撫至近腹股溝處數遍。繼之，用一手掌根或拇指由內收肌恥骨附麗區向下揉、撥到股內側中下部５到７遍；多指（拇指在前、餘四指在後）由上而下握拿內收肌變硬之肌腹（以疼痛敏感區為主），向內後方提捏並前後彈撥該肌數次。而後，用拇指或魚際部帶動皮膚由上而下推理損傷之筋肉５到７次，以達到舒筋、消炎、止痛之目的。
    3. 迴旋屈拉下肢法
      病人取仰臥位，一助手固定其健肢。術者立於傷側，一手握拿傷肢踝部，另手扶其膝部，兩手協同將下肢屈曲，充分外展、外旋並迅速撥直（猛拉一次）；而後，再施下肢屈拉手法數次。拇指揉撥陽陵泉，大魚際壓放沖門穴結束。

    急性扭錯傷（施術下列手法）：
    1. 仰臥彈撥理筋法
      病人取仰臥位，傷肢屈曲，踝部放於健肢膝上部，髖關節外展、外旋。術者立於傷側，雙手捏緊損傷之股內側肌群，以指腹尖端用力，從該肌起始部到大腿內下方彈撥（或推扳）數遍；而後，雙拇指推理、按壓損傷之筋肉數次。此手法可達到舒筋、解痙、止痛之目的。若手法後症狀不減輕者，再按慢性損傷（１到３法）施術。
    2. 彈撥推揉舒筋法（此法適用于學齡兒童）
      患兒站立，兩足分開與肩等寬。術者蹲於傷側，一手扶其臀部固定，另手拇指放於大腿外側，餘四肢與纖維方向垂直左右彈撥緊張（痙攣）之內側肌群；繼之，該手四指順肌纖維走行方向自上而下推揉數遍（力量不宜過重），以達到解痙、舒筋、祛痛之目的。

【注意事項】

  1. 附睾、膀胱、子宮及附件等泌尿生殖器官發生炎症時，股部前內側亦常出現壓痛或感覺過敏。此不屬於本手法治療範疇，故應注意鑒別診斷。骨折引起的內收肌損傷者，骨折未癒合時，慎用本手法治療，尤其注意禁用“迴旋屈拉下肢法”施術。
  2. 急性損傷，術後囑病人休息３日；慢性損傷，術後囑病人主動抬腿、分髖鍛煉，每日２到３次，每次數十下。
  3. 若痙攣嚴重，疼痛劇烈者，可採用下列處方熏洗、內服，有助於痙攣的解除及活血、舒筋、止痛。
    （處方）
    1. 熏洗處方
      透骨草、艾葉、秦艽、桑枝、傳芍、防風、劉寄奴、五加皮，上藥各十三克為一付。
      用法　加水五到十倍煮沸，熏洗傷處，每日２到３次，每次二十五分鐘，２到３日１付。
    2. 內服伸筋活血湯
      伸筋草、丹參、木瓜、川斷、當歸、川牛膝各９克，制乳香、沒藥個５克，桂枝、炙甘草各３克。
      用法　上藥水煎腹，每日１劑，早、晚服。

二、股四頭肌損傷

【解剖生理】

股四頭包括股直肌、股內側肌、股外側肌和股中間肌。股直肌起於髂前下棘和髖臼上緣，後３塊肌肉起於股骨幹；４塊肌肉聯合而形成股四頭肌總腱，包繞髕骨，並向下延續為髕韌帶，止於脛骨粗隆。股四頭肌的生理橫斷面大，是全身最有力的肌肉。該肌受股神經支配，主要功能為伸直膝關節、屈曲髖關節。

【病因病理】

本病多因股四頭肌猛烈收縮，或被過度牽拉所致，亦可由直接暴力撞擊而引起。如膝關節半屈曲位，突然強烈收縮股四頭肌，引起股四頭肌的全部肌腱、或其中、脫肌腱斷裂傷，而以股直肌腱斷裂較多見。當膝關節伸最後三十度到六十度時股四頭肌用力收縮並受到阻力，可使股直肌在髕骨上緣或肌腱中部斷裂。損傷輕者，形成較小的血腫或粘連，經治療可使瘀腫消散，粘連松解；損傷重者，組織廣泛出血，形成大的血腫，血腫機化或鈣化，導致骨化性肌炎的發生。

【臨床表現與診斷】

１．有明顯外傷史，臨床多見於運動員。
２．傷後局部疼痛，髖、膝關節屈伸活動受限制。若肌腱斷裂，疼痛劇烈，行走困難或者跛行，膝關節主動伸直功能喪失。
３．檢查可見傷處腫脹或皮下瘀斑、壓痛明顯。肌腱斷裂者，可觸到明顯凹陷，血腫較大者，觸之有波動感。抗阻力伸膝試驗（病人仰臥于檢查床上，傷肢抬起屈膝；術者一手托國部，另手按壓於踝關節上方，囑病人用力伸直膝關節；傷處疼痛加重或伸膝無力）陽性。
４．X線檢查　血腫較大者，晚期可有鈣化陰影。早期X線檢查，可排除髕骨骨折。

【治療】

（一）按摩治療（適用於腫痛減輕以後的非急性期）

  1. 原則　活血祛瘀，剝離粘連，消腫止痛，恢復功能。
  2. 施術部位　股前部為主，小腿為輔。
  3. 取穴　氣沖、髀關、健膝、陰市、血海、鶴頂、陰陵泉、陽陵泉及損傷局部痛點等。
  4. 施術手法　推撫、摩、揉、叩打、捏拿、動。
  5. 時間與刺激量　每次治療二十分鐘左右，刺激量視病情而定。
  6. 手法操作（病人取仰臥位，術者立於傷側，按以下四個步驟）
    1. 推撫摩揉股部法　術者用雙手掌自下而上或自上而下推撫、摩、揉股四頭肌數分鐘。或以溫熱為度。
    2. 捏拿叩打股部法　緊接上法。術者用雙手多指由上而下捏拿股四頭肌數遍；繼之，用小魚際部或空拳叩打股部和小腿外側３到５遍。
    3. 按摩俞穴痛點法　緊接上法。用拇指揉壓髀關、陰市、血海、健膝、陰陵泉、陽陵泉，大魚際壓放氣沖穴。
    4. 屈伸迴旋下肢法　緊接上法。術者一手握拿踝部，另手扶膝部，兩手協同用力屈伸、迴旋髖、膝關節數次。

（二）藥物治療

  1. 急性期（損傷嚴重），腫痛較重者，內服消腫止痛湯；腫痛減輕以後，宜用強筋丸，每次６克，每日２到３次。急性期或腫痛嚴重者，禁用手法治療。
    消腫止痛湯
    組成　當歸、延胡、蘇木、土鼈蟲、澤蘭、土茯苓、茯苓皮、甘草。
    服法　每日一劑，水煎、分３次服。

  2. 慢性期（腫脹、疼痛減輕），宜用中藥熏洗，注意加強股四頭肌的功能鍛煉，但不宜過度疲勞。可配合其它物理療法。

【注意事項】

  1. 股四頭肌肌腱嚴重斷裂者，應立即外科手術縫合，伸膝位固定。３周後開始股四頭肌靜力收縮，４到６周後開始按摩治療，逐漸進行膝關節的屈、伸功能鍛煉。
  2. 腫脹、痛著者，慎用按摩手法治療。

三、國繩肌損傷

本病系指股二頭肌、半腱肌和半膜肌的損傷。

【解剖生理】

股二頭肌長頭起於坐骨結節，短頭起於股骨粗隆線外側唇下部，肌腱止於腓骨小頭。半腱肌和半膜肌均起於坐骨結節，止於脛骨近端的內側面。這３塊肌肉統稱為國繩肌，是全身最長的雙關節肌。該肌受坐骨神經支配，主要功能是伸大腿、屈小腿。

【病因病例】

本病多因極度屈髖、伸膝，國繩肌被過度牽拉所致。國繩肌損傷的好發部位，在坐骨結節、腓骨小頭及脛骨近端內側面的國繩肌附著點、肌肉與肌腱移行處部分或全部撕裂。日久，產生局部粘連和肌腱炎性改變。

【臨床表現與診斷】

本病多有國繩肌被過度牽拉的損傷史。傷前多有大腿後側肌群發緊或痛感；傷時常能聞及撕裂聲。輕傷，疼痛僅限於損傷局部，行走時疼痛不明顯，重複損傷動作時疼痛加重；重傷，疼痛劇烈，腫脹明顯，步行困難，有時疼痛向周圍擴散。
檢查　病人俯臥位，小腿墊高，使膝關節呈半屈位。術者立於傷側進行觀察和觸摸，可發現大腿後側腫脹或皮下瘀血斑，傷處壓痛明顯、肌腱緊縮、變硬或鈍厚，有時可觸及硬結。完全斷裂者，可摸到膨大的斷端與凹陷。直腿抬高或抗阻力屈膝試驗陽性。

【治療】

進行損傷，嚴重立即包紮，或作冷敷數小時，抬高傷肢休息；待腫脹減輕後，作按摩治療。肌腱完全斷裂者，應手術縫合，４周後進行按摩治療。
手法治療（以右側為例，術者立於傷側，按以下手法施術）：

  1. 摩按叩擊提彈法　病人取俯臥位。術者雙手作大面積摩揉數分鐘；掌側自上而下叩擊股後部；多指捏提、彈撥發硬、緊張之國繩肌數遍，使國繩肌舒松、柔軟。拇指揉壓承扶、殷門、委中，以達到疏通經絡之目的。
  2. 屈髖撥理牽拉法　病人取仰臥位。術者一手握其傷肢，將髖關節屈曲，另手拇指撥理、按壓坐骨結節處的國繩肌附麗區之疼痛點。繼之保持屈髖姿式（用一助手按壓固定健滯膝上部），術者雙手握住小腿，盡力伸直膝關節，以牽拉國繩肌：而後，屈、伸傷肢數次。
    （以上兩步手法適用于國繩肌起點傷損）
  3. 屈伸撥理傷肢法　病人取仰臥位。術者一手四損扶膝，虎口卡住膝外側，拇指伸向國窩扣住股二頭肌腱下端內緣，另手握拿踝部，將髖、膝關節屈至最大限度；繼而，迅速撥直下肢，同時伸向國部的拇指用力向外方和撥股二頭肌腱，可重複數次。然後，病人改用俯臥位。術者一手握拿踝部，另手拇指按壓股二頭肌腱抵止部，隨小腿伸屈活動由下而上順肌腱方向推理數次。拇指壓殷門、委中、承山、陽陵泉。術後，囑病人練習膝關節的屈伸活動。本手法適用于國繩肌抵止點損傷。

【注意事項】

同大腿內收肌損傷。

8.3 膝部病症

8.3.1 膝關節半月板損傷

膝關節不協調的旋轉和屈伸運動，可引起半月板的損傷。由於傷力不同，損傷的程度可有差異。如半月板破裂傷，一般需外科手術治療；若損傷程度較輕，用按摩手法治療，適當配合功能鍛煉，多數病人可獲得較好效果。

【解剖生理】

膝關節有內、外兩個半月狀軟骨板，由纖維骨構成，有一定彈性。胚胎期，此軟骨呈盆狀，出生前１個月，軟骨中心軟化，在十字韌帶兩側裂開，逐漸形成內、外側兩個分離的半月板。在成人，僅半月板邊緣的一部分繼續殘留，呈新月形半月軟骨，其中心薄，周圍厚，上面凹陷，下面平坦，與脛骨連接不緊密。內側半月板與內側副韌帶和關節囊緊密相連，而且通過側副韌帶、關節囊與半膜肌相連（半膜肌的腱纖維交織進入關節囊內側部），由於其結構上的特點，內側半月板較外側半月板穩定。外側半月板前、後角之間的距離較近，呈“O”形，不直接與外側副韌帶接觸，故活動較靈活。半月板本身無血管組織，其血液供應幾乎完全來自緊連關節囊的凸起部。若半月板僅在關節囊的附著處部分撕裂，則可在良好的條件下癒合，若半月板內側部損傷，則修復困難。
半月板的存在，有利於膝關節的穩定及屈伸、旋轉活動，並可調解膝關節內的壓力、吸收或緩衝對膝關節的衝擊力量。一旦半月板受到損傷，膝關節即失去穩定性及正常的活動功能，出現一系列臨床症狀和體征。

【病因病理】

本病多由外力所致。引起膝關節半月板損傷的外力因素，有撕裂性外力、研磨性外力和嵌頓性外力三種。

  1. 撕裂性外力
    常發生於內側半月板。在膝關節半屈曲狀態的旋轉動作時，股骨牽動側副韌帶，韌帶又牽拉內側半月板的邊緣部，而使之產生撕裂。
  2. 研磨性外力
    多發生於外側半月板。因正常的膝關節稍有外翻，故外側半月板負重較大，若為先天性盤狀軟骨板，因長期受到關節面的研磨，即使無明顯外傷，也可產生半月板分層破裂。
  3. 嵌頓性外力
    亦常發生於外側半月板。在膝關節半屈位時內收著地，身體旋轉，迫使小腿突然外旋伸直時，外側半月板未能及時回到原位，被擠壓在股骨外側髁與脛骨上端外髁關節面之間，而產生嵌頓。
    半月板損傷後，可出現不同程度的病理改變。如半月板撕裂、變性、邊緣及周圍筋肉組織增生、肥厚、水腫等。

【臨床表現與診斷】

１．病史　有典型的膝關節扭傷史。
２．症狀　傷後局部瘀腫，膝關節彈響，活動受限制，疼痛、交鎖，但尚能勉強行走，局部（內、外側膝眼穴或國橫紋兩側）壓痛。患膝軟弱無力，邁步不穩，下樓梯時更為明顯。病久者，可出現股四頭肌萎縮。

  1. 半月板撕裂　常見於內側半月板的外緣部（膝關節內側相當於半月板的關節囊附著處），局部多有輕微紅腫、疼痛，膝關節活動時痛劇。若前角破裂，伸膝時（股骨髁的關節面向後推擠半月板）引起疼痛。中部橫裂時，多在負重時痛劇；縱行破裂時（因股骨髁突入破裂部），膝關節不能屈、伸活動，常出現交鎖。時久者，病人多可找到解除交鎖的辦法，使劇痛緩解。半月板撕裂，時久不愈者，可出現股四頭解萎縮。
  2. 半月板分層破裂　每當負重及研磨時疼痛。無明顯損傷史，系由過多地磨損或多次微細損傷而致病。臨床易誤診。
  3. 半月板嵌頓　傷膝疼痛劇烈，呈半屈狀（不能伸直或全屈），膝關節被動過伸時疼痛增劇。傷膝伸直時，在髕腱兩側關節間隙處可觸及約１到３釐米的組織向外凸起，觸之鈍厚、壓痛明顯。關節腔內無明顯積液。

３．檢查

  1. 研磨試驗
    病人俯臥于床上。術者用一膝部壓在傷肢大腿後面，將傷膝屈曲九十度，雙手握足下壓，並作內、外旋轉動作，再由極度屈曲位慢慢伸直，使股、脛骨關節面與半月板產生磨擦。若在某個角度出現疼痛，則說明某部半月板有損傷。外旋時外側產生疼痛，則提示外側半月板損傷；內旋時內側產生疼痛，則提示內側半月板損傷；疼痛若發生于極度屈曲位，則說明後角損傷；膝關節屈曲九十度時疼痛，則說明體部撕裂；膝關節伸直位時疼痛，則說明半月板前角撕裂。反之，雙手托握足跟、足背，將小腿提起（使膝關節間隙增寬），旋轉小腿時產生疼痛，則提示有十字韌帶、側副韌帶損傷。
  2. 膝關節旋轉試驗（麥氏征）
    病人仰臥位，健則下肢伸直。術者一手握住傷肢足掌部，另手扶住膝部，使傷肢儘量屈曲，而後握足之手將小腿內收、外旋，然後緩慢伸直膝關節，內側疼痛或伴有響聲，則說明內側半月板損傷。反之，則為外側半月板損傷。
  3. X檢查
    正、側位片，多無異常顯示，故對診斷意義不大，但可排除骨質病變。空氣或碘酒造影，有助於本病的診斷。
    依據扭傷史及臨床症狀、體征，一般可做出初步診斷。但急性期，因有創傷性滑膜炎，或同時伴有膝部其它組織損傷，可引起關節內積液、腫脹明顯，即使有典型交鎖症狀或半月板明顯移位，也不易確定診斷。此時，應注意觀察，待腫脹消腿後再作複查，必要時借助於X線片。

【治療】

手法治療本症的目的，在於使瘀腫消散，嵌頓解除，血活痛止，恢復功能。

手法操作如下

  1. 外側半月板損傷
    1. 外旋過伸屈膝法　適用於外側半月板急性嵌頓，病人取仰臥位。術者立於傷側，一手握傷肢膝部，另手拿其踝部，在小腿被動外旋姿勢下過伸膝關節；繼而，立即將膝關節過度屈曲（此時，多有明顯的半月彈響或復位感覺），再緩緩伸直膝關節。
    2. 迴旋伸膝按壓法　適用於外側半月板輕度撕裂傷，病人取仰臥位。術者立於傷側，一手握拿傷肢踝部，另一手拇指按壓外側半月板痛點，餘四指扶住膝內側，兩手協同動作，屈膝九十度，將小腿內收、外旋，並迅速外展、伸直膝關節；此時，按壓外側半月板痛點之拇指趁機向內按壓半月板前角，並順關節間隙擠壓半月板邊緣。偶可聞及半月板破裂處的閉合聲。
  2. 內側半月板損傷
    1. 內旋過伸屈膝法　適用於內側半月板急性嵌頓。操作方法與“外旋過伸屈膝法”相似，但應在小腿被動內旋姿勢下過伸與過屈膝關節。
    2. 迴旋伸膝按壓法　適用於內側半月板輕度撕裂傷。與外側半月撕裂傷手法操作相似，但應在屈膝姿勢下，使小腿外展、內旋、內收，同時將膝關節伸直，另手（拇指按壓於內側半月板前角，餘四指扶膝關節外側）復位方法相同。
  3. 結束手法
    1. 揉搓推按屈伸法　雙手掌輕揉、搓傷膝關節兩側，以溫熱感為度。繼之，以雙手拇指沿關節間隙自前向後推理、按壓兩側半月板邊緣數遍；而後，術者兩手分別握拿傷肢踝部及膝部，由小幅度到大幅度的緩慢屈、伸膝關節數次。
    2. 按壓俞穴止痛法　用拇指揉壓相應穴位，以達到止痛的目的。外側半月板損傷，取膝陽關、外膝眼、陽陵泉、氣沖等穴為主。內側半月板損傷，取曲泉、膝關、內膝眼、陰陵泉、沖門穴為主。

【注意事項】

  1. 術後繃帶包紮固定，休息２周。其間可用熱醋洗，每週２到３次，必要時，可外敷中藥（方劑附後）。
  2. 本手法對於急性半月板嵌頓或半月板邊緣輕度撕裂傷，療效較滿意。半月板粉碎性破裂傷，或伴有風濕性膝關節炎者，其療程一般較長，效果不甚滿意。若系粉碎性破裂傷，反復出現關節交鎖者，經較長時間治療無明顯好轉；可考慮外科手術切除半月板。
  3. 外敷中藥處方
    1. 一號外敷藥處方　白芨、白芍、甜瓜籽、合歡皮、續斷、千年健各五十克，土鼈、遠志、萆解、白芷各十六克，甘草９克（中年人可加檀香、三七、廣木香各十六克）。
      用法及功效　上藥共研細末，用水調勻，然後加雞蛋清調敷傷處。有逐寒、散瘀、消腫、止痛、續筋之功效。
    2. 二號外敷藥處方　海桐皮、紫荊皮、羌活、獨活各３克，土鼈、木香、牛膝、續繼、兒茶各６克。

用法　上藥共研細末，蜂蜜調敷。適用於半月板損傷伴有韌帶撕裂者。

8.3.2 膝關節側副韌帶損傷

【解剖生理】

側副韌帶位於膝關節兩側，它與交叉韌帶是維持膝關節穩定的重要結構。外側副韌帶呈繩狀，較堅韌，起自股骨外上髁外側，止於腓骨小頭，稱腓側副韌帶。膝關節伸直時，該韌帶緊張和髂脛束一起制止膝關節的內翻活動。內側副韌帶扁寬，呈三角形，基牘朝前，尖端向後，分為前縱部、後上斜部和後下斜部。前縱部起於股骨內上髁，向下斜行止於脛骨上端內側緣；後上斜部自前縱部後緣向後下，止於脛骨內側關節邊緣，並附著於內側半月板的內緣；後下斜部自前縱部後緣斜向後上，止於脛骨髁後緣和內側半月板的後緣。在膝關節完全伸直時，內側副韌帶最緊張，可阻止膝關節的任何外翻與小腿旋轉活動。在膝關節半屈曲時，則副韌帶鬆弛，膝關節不穩（小腿有一定的迴旋活動），容易遭受損傷。

【病因病理】

膝關節側副韌帶損傷，絕大部分發生於內側。正常的膝關節約有十度左右的外翻。膝關節外側易受外力的衝擊，使膝關節過度外翻而損傷內側副韌帶，使其發生部分或全部斷裂。有可因為膝關節在屈曲位時，小腿突然外展、外旋、或內收、內旋；或在足部固定時，大腿突然內收、內旋，或外展、外旋而發生膝部內側或外側副韌帶損傷。內側副韌帶的深部纖維與內側半月板相連，故在深部纖維斷裂時，有可能同時產生內側半月板撕裂，甚至併發交叉韌帶撕裂，或關節滑膜撕裂。側副韌帶撕裂後，膝關節的穩定性減弱。若治療不當，則斷裂的纖維回縮，形成疤痕連接，造成韌帶弛張無力，膝關節功能減退。

【臨床表現與診斷】

１．本病多有明顯外傷史，多發生于青年以後。
２．側副韌帶損傷後，傷側腫脹、劇痛，膝關節呈半屈狀，可勉強行走；韌帶完全斷裂時，皮下出現瘀血、青紫。由於明顯的疼痛、腫脹、影響膝關節功能活動。
３．交叉　可在股骨內、外髁或腓骨小頭上緣、脛骨上端內緣觸及壓痛點和腫脹區，有韌帶斷裂者，可摸到斷裂間隙及回縮的韌帶端。
側向運動試驗陽性。個別慢性損傷的病例，可觸及結節樣硬物，壓痛明顯。
X線檢查　早期可見膝關節內側或外側有輕度筋肉阻止腫脹陰影，並可排除撕脫性骨折或其它病變。

【治療】

【注意事項】

  1. 急性損傷或嚴重撕裂者，禁用彈撥手法，防止破裂阻止加重損傷。
  2. 慢性損傷觸及硬結者，可加彈撥、揉搓手法施術於傷處數分鐘。
  3. 囑病人逐步加強膝關節的屈、伸功能練習，以防止阻止粘連。
  4. 急性韌帶斷裂傷（大部分或全部斷裂），慎用手法治療，可做外科手術修補術。

8.3.3 膝部脂肪墊損傷

【解剖生理】

膝部脂肪墊位於股骨髁下部、脛骨髁前上緣和髕韌帶之間。脂肪墊有脂肪阻止構成，它被關節囊的纖維層與滑膜層分別覆被，呈一鈍性的三角形結構。脂肪墊的中央較厚，向兩邊展開，並逐漸變薄，兩側緣超出髕骨之外約１釐米。脂肪墊處的滑膜有一些翼狀突起，其中的髕滑膜壁把脂肪墊固定於股骨。脂肪墊上面凹與半月板相連，下面平坦附著於脛骨，有一部分半月板前角蓋住。脂肪墊有充填間隙、潤滑關節、加強膝關節的穩定作用。膝關節伸直時，髕骨和脂肪墊一起被股四頭肌拉向上方。以避免脂肪墊被嵌夾在股、脛關節面之間，並可防止其摩擦與刺激。

【病因病理】

本病可發生於急性損傷，如膝關節突然猛烈地過伸或旋轉時，脂肪墊未來得及上移，而被嵌夾於股、脛關節面之間，引起急性嵌頓性損傷。若股四頭肌力量較弱，肌肉收縮時脂肪墊向上移動不夠，在膝關節屈、伸活動時，脂肪墊可受到股脛關節面的擠壓，反復的夾擠動作，則造成慢性勞損。或繼發於腰、臀部及膝部其它阻止損傷，造成膝部動力平衡失調。其主要病理變化為脂肪墊出血、水腫、變性和肥厚，甚至出現鈣化，脂肪墊與髕韌帶之間的纖維形成粘連，失去彈性，使伸膝活動受到限制。

【臨床表現與診斷】

１．病人自覺症狀是膝前部疼痛或酸痛，當膝關節過伸時，髕腱深面及兩側疼痛加劇。因此，病人不敢伸直膝關節行走。有時疼痛可向後放散到國部、小腿及踝部。晨起時，膝關節瞳孔、發僵、無力。當脂肪墊嵌入股脛關節面之間時，則產生交鎖，疼痛更劇，休息後才能緩解。膝關節屈、伸活動不利或有緊張感。嚴重病例，膝關節不能伸直，足尖外撇，足底外側著地、跛行。
２．檢查　在髕腱兩側膝眼穴處觸摸，有豐滿隆起的肥厚與壓痛，伸膝時更著。髕腱上端後方壓痛明顯，尤其在被動伸直膝關節的過程中，拇指向關節間隙推擠脂肪墊時疼痛增劇。病程久者，關節腔可出現少量滲出液，股四頭肌萎縮，肌張力降低，膝關節鬆弛。

  1. 髕腱鬆弛壓痛試驗　病人仰臥，傷膝伸直放鬆。術者一手拇指在髕腱處用力按壓，則出現疼痛。而後，囑病人用力收縮股四頭肌，使髕腱緊張，術者再用同等力量按壓髕腱，若壓痛減輕或消失，則為陽性。
  2. 膝過伸試驗　病人仰臥位，傷膝伸直放鬆。術者一手掌壓髕骨，另手托握足跟向上扳，將膝關節過伸，若髕腱兩側疼痛，則為陽性。
  3. 伸膝擠壓試驗　病人仰臥位，傷膝伸直放鬆。術者雙手拇指壓住髕腱兩側膝眼處，餘指托握小腿後側，囑病人先將膝關節屈曲、再用力伸直，若膝前部疼痛，則為陽性。
  4. X線檢查　一般為陰性。在側位片上，偶可見到脂肪墊增厚，支架紋理增粗，或有鈣質沉著。

依據損傷使及其臨床症狀、體征，即可對本病做出診斷。

【手法治療】

手法有加速血流，使出血、炎症吸收，肥厚、硬結消散，粘連松解，關節功能恢復之功效。手法操作如下：

  1. 摩揉滾捏膝周法　病人仰臥位，傷肢膝關節微屈、國部墊枕。術者立於傷側，用雙手大魚際部或手掌摩揉膝部脂肪墊區和兩側及其上、下，以溫熱為度。繼而，用雙手掌指關節滾膝部脂肪墊區，小魚際滾其髕骨上、下部３到５分鐘；拇、食指左右、上下活動髕固，並沿髕骨兩側間隙上、下滑捏數次，多指捏提髕骨及股四頭肌下段數次，以達到活血消炎之目的。

  2. 過屈伸膝點揉法　接上法。術者一手握拿膝部，另手握踝部，在伸膝位，先將膝關節充分屈曲，再使膝關節過伸，同時手掌用力按壓髕骨，一手拇指點揉撥刮髕旁脂肪墊區痛點２到３分鐘。

    以上兩步手法，反復３遍為１次治療。

  3. 自動屈膝環轉法　囑病人彎腰、屈膝站立，雙手抱膝使其靠攏，做膝關節環轉活動，左、右各十五次即可。若病人不完成此動作，可在仰臥屈膝位施術“托足按膝迴旋法”，順時針、逆時針方向活動膝關節。

若系脂肪墊嵌入關節間隙，施用下面手法處理。
牽引迴旋屈伸法　病人俯臥位。術者立於傷側，一手按壓股後下端固定，另手握拿踝部，將膝關節屈曲九十度進行撥伸牽引，同時內、外旋轉小腿，過屈膝關節，再緩緩伸直，被嵌夾的脂肪墊即可解除。

【注意事項】

  1. 術後可配合中藥外敷、熏洗。加強股四頭肌收縮練習和膝關節功能鍛煉。
  2. 病程短、疼痛輕者，配合醋酸氫化可的松如普魯卡因局部封閉。病程超過半年以上，且疼痛嚴重的病例，經非手術療法無效者，可考慮外科手術處理。

8.4 踝部病症

8.4.1 踝關節扭傷

踝關節扭傷為日常多見的關節扭傷。可分為單純性扭傷或同時伴有骨、韌帶、關節囊的損傷。傷後均有不同程度的局部瘀腫、疼痛和關節活動障礙。

【解剖生理】

踝關節的主要功能是負重和行走。其運動範圍只限於前後方向，故為屈戌關節。但與距下關節和跗間關節的活動合在一起，即成為能做旋轉活動的“杵臼關節”。踝關節的正常運動和穩定，主要依賴於骨與韌帶的相互調節作用。
踝關節由脛、腓骨下端內、外踝之間的關節面與距骨上之滑車及其兩側關節面構成。脛骨下端的關節面呈凹形，後唇較長，可以防止脛骨向前移位；但內踝較短，僅覆蓋距骨內側四分之一的面積。腓骨下端關節面（即外踝內面），完全覆蓋了距骨體外側（外踝比內踝長而偏後）。距骨之頂面呈鞍狀，與脛骨下端關節面相對應；外側關節面呈三角形，與外踝關節面相符合，但略低於內側逗點狀關節面；距骨體前寬後窄，能阻止踝關節向前移位。踝關節的關節囊前、後鬆弛，兩側緊張。關節周圍的韌帶前後薄弱而兩側較強。內側副韌帶呈三角形，又稱三角韌帶，其尖部朝上附著於內踝尖，底部三附於舟骨結節、跟舟、蹠側韌帶和距骨頸等，並在後面附著於距骨體，稱距腓前韌帶；中束呈縱形，由腓骨尖至跟骨外側，稱跟腓韌帶；後束較堅強，由外踝之內面止於距骨後結節，稱距腓後韌帶。脛腓橫韌帶，為連接脛骨和腓骨下端，保持踝關節穩定，並防止脛、腓骨下端分離。

【病因病理】

踝關節扭傷多由於行走不慎，足踏於不平之地，或下樓梯時突然踩空，或跳躍時足部著地不穩，致使足部突然發生內翻或蹠屈內翻，或輕度背伸外翻發生跪跌姿勢等引起。由於踝關節極度扭曲引起韌帶過牽、移位、甚至撕裂，或其它筋肉組織撕裂，甚至嵌頓，發生局部滲出與血腫形成。
依據筋肉組織的損傷程度和病理改變，分為六種類型：

  1. 單純扭傷　無韌帶鬆弛變長現象，僅有韌帶與骨附著處之間的滑液滲出，腫脹不明顯，一般在休息後迅速消腫。
  2. 輕型扭傷　韌帶的部分纖維撕裂，周圍的纖維結締組織無損害，組織間僅有少量滲出，關節內可有較多滲出。但亦無韌帶鬆弛、變長現象。
  3. 嚴重扭傷　韌帶組織的纖維撕裂，有輕微的韌帶鬆弛、關節內滲出及周圍筋肉損害較顯著。
  4. 韌帶組織的纖維全部撕裂，出現明顯的腫脹。
  5. 極度嚴重扭傷　韌帶與骨膜附著處部分撕脫，在骨與韌帶斷端間隙產生更為明顯的腫脹。
  6. 韌帶附著處的一端完全撕脫。

【臨床表現與診斷】

本病有明顯的損傷史，多見於足蹠屈內翻損傷。其主要表現為：
１．疼痛　傷後踝關節外側或內側驟然疼痛，行走或受傷關節活動時疼痛更著。
２．皮下瘀血　韌帶或關節囊撕裂後，則毛細血管破裂出血，傷後２到３日皮肉瘀血青紫尤為明顯。
３．腫脹　是損傷部位出血、組織滲出的具體表現。腫脹多見於踝關節前外側和足背部。
４．跛行　出血積聚於關節間隙，或關節內有筋肉組織嵌夾，致使行走時疼痛，足蹠部不敢著地，即是勉強行走，也只能以足外緣著地。
５．活動障礙與壓痛　自動或被動活動明顯受限，受傷局部壓痛明顯。
依據受傷史、局部症狀與體征，即可明確診斷。但對嚴重損傷的病例，應作X線檢查，以排除骨折、脫位，確定韌帶斷裂的程度。

【治療】

１．原則　活血消腫，祛瘀止痛，正骨理筋，恢復功能。
２．施術部位　傷側踝關節及小腿部。
３．取穴　陽陵泉、足三里、絕骨、承筋（承山）、丘墟、昆侖、解溪、僕參。
４．施術手法　揉、動、牽、搓。
５．時間與刺激量　每次十五分鐘左右，刺激量應視病情而定。
６．手法操作　以左側踝關節外側扭傷為例。病人仰臥位，術者取坐位，手法分３步施術。

  1. 內翻推摩滾揉法　術者左手握住傷足前部，右手大魚際由下向上推摩，掌側滾傷處周圍數分鐘。而後拇指緩緩用力往返推、揉傷處筋肉２到３分鐘；繼之，將傷足極度內翻，拇指繼繼輕揉踝部損傷處１到２分鐘，將足恢復中立位。
  2. 按摩俞穴鎮痛法　拇指撥陽陵泉，揉、壓足三里、絕骨、昆侖，拿承山穴各零點五到一分鐘。
  3. 伸屈牽動搓摩法　術者右手拇指按壓傷處，餘指托握足跟，左手握住足前部並將其極度背伸；繼之，迅速而正確的突然用力將足踝部蹠屈（此時多聞一輕微響聲）。而後，右手托拿足跟部，左手仍握足前部，兩手協同用力，在牽引下背伸蹠屈、左右搖轉再屈、伸踝關節；恢復中立位，用右手大魚際搓、摩傷處及其周圍，以熱為度。

【注意事項】

１．新傷出血期，勿使用手法治療，用冷敷２到３日，每日３到５此；骨折或嚴重脫位者，禁用本手法施術。
２．腫脹明顯者，施手法後囑病人抬高傷肢休息，以利腫脹消退。
３．配合踝關節的功能練習及中草藥熏洗。常用熏洗方如：

  1. 草藥方
    桑寄生、伸筋草各十二克，獨活十五克、桂枝、當歸、草烏各９克，紅花６克。
    上藥水煎熏洗局部，每日２次，每次十五到二十分鐘，每付藥用２到３日，每週１個療程。
  2. 單方
    食醋七百五十克，白酒一百五十克。
    將醋煮沸後，加白酒熏洗傷處。亦可把足泡入盆中，每次十五到二十分鐘，每日１次，每週１個療程。

8.4.2 踝管綜合征

【解剖生理】

踝管又稱蹠管，位於踝關節內側，是小腿後面與足底深部蜂窩組織間的骨纖維組織所形成的一條管道。它的淺面為跨於足內踝和跟骨結節之間的分裂韌帶，深部為跟骨、距骨和關節囊。踝管內，由前外向後內依次為脛後肌腱、趾長屈肌腱、拇長屈肌腱和脛後神經及脛後動、靜脈通過。脛神經在出蹠管時，於分裂韌帶深分分為足底內側神經與足低外側神經，兩終支入足底，肌支支配諸肌，皮支分佈於足底的皮膚。

【病因病理】

足部活動量突然增加，或踝關節內側反復扭傷，使踝管內肌腱產生摩擦而形成腱鞘炎，腱鞘腫脹、肥厚，蹠管內容積增大，致踝管相對狹窄，由於管內壓力增高，產生足底內、外側神經受壓症狀。
分裂韌帶退變增厚，踝管內跟骨骨刺形成及骨折等，均可導致踝管狹窄，出現神經、血管受壓症狀與體征。

【臨床表現與診斷】

本症的初期症狀是站立或行走過久時，內踝後部疼痛不適，休息後即可緩解。隨著病情的加重，上述症狀反復出現，發作時間逐漸延長，病人有跟骨內側與足底麻木或蟻行感。嚴重者，可出現足趾皮膚乾燥、發亮，汗毛脫落與足部肌肉萎縮等。
檢查時，用手輕叩內踝後方，足底部針刺感加劇。足極度背伸時，症狀亦可加重。X線拍片檢查，部分病例可提示距、跟骨內側骨贅形成。
依據其病史、症狀、體征，可做出診斷。

【治療】

１．原則　舒筋通絡，行氣活血，祛瘀止痛。
２．施術部位　以踝管部為主，小腿後側和足部為輔。
３．取穴　承筋、承山、陰陵泉、三陰交、太溪、照海、水泉、然穀。
４．施術手法　推、按、揉、撥、擦、動。
５．時間與刺激量　每次治療時間十到十五分鐘為宜；刺激量，以病人能耐受為度。
６．手法操作（分以下三個步驟）

  1. 推揉小腿踝管法　病人俯臥位。術者立於傷側，雙手自小腿內後側交替推至踝管下部數十次；繼之，雙手拇指或多指揉上述路線數分鐘，重點在踝管部。
  2. 撥擦踝管按穴法　接上法。術者一手托握足部，另手拇指或食、中指撥踝管及其踝管內所通過的神經、肌腱１到３分鐘；然後用大魚際或小魚際部擦踝管２分鐘；拇指按壓承筋、承山、陰陵泉、三陰交、太溪、照海等穴，各半分鐘。
  3. 托握足部牽動法　病人仰臥位。術者立於床頭，雙手托握足部，牽拉踝關節１分鐘；繼之，在牽引姿勢下左、右搖轉踝關節各十數次，並將踝關節背伸、蹠屈、內翻、外翻活動數次。

【注意事項】

１．勿使踝關節重複扭傷動作，注意局部保暖，可配合患部熱敷或熏洗。
２．治療期間症狀嚴重者，可適當減少踝關節的主動活動。
３．保守療法無效者，可採取外科手術治療。

8.4.3 跟腱扭傷

【解剖生理】

跟腱是由小腿三頭肌（腓腸肌、比目魚肌）向下移行合成的粗大肌腱，止於跟骨結節。跟腱與其表層的深筋膜之間有一種腱圍組織，其結構近似滑膜，有７或８層，各層之間雖有結締組織聯繫，但互不粘合。跟腱腱圍組織在踝關節屈伸活動過程中起潤滑作用，以防止跟腱磨損。

【病因病理】

本病多因過度牽拉引起，如準備活動不充分即做猛力踏跳或急速起跑動作，使小腿三頭肌強烈收縮而拉傷腱圍組織。亦可因過度的跑跳運動，逐漸勞損而發病。
急性損傷，腱圍組織撕裂、滲血、腫脹。慢性勞損，腱圍組織變性、壞死，均可導致腱圍組織各層之間或腱圍與跟腱之間產生粘連。

【臨床表現與診斷】

本病主要症狀是跟腱疼痛。早期疼痛發生于活動開始時，稍活動後疼痛可減輕，但用力跑跳時症狀加重。隨著症情的加重，凡牽扯跟腱時均可產生疼痛，如蹬山、上下樓梯、行走時間過久等。
檢查時，跟腱表淺部位壓痛，撚動跟腱時疼痛明顯，或出現撚發感（或撚發音）。晚期，可在跟腱處觸到硬塊，局部增粗呈棱形。
足蹠屈抗阻力試驗，或過度背伸踝關節，則疼痛增劇。

【治療】

１．原則　活血祛瘀，舒筋通絡。
２．施術部位　小腿後側及足跟部。
３．取穴　承筋、承山、痛點、跗陽、昆侖太溪、僕參等。
４．施術手法　推、滾、揉、搓、捏、拿、動。
５．時間與刺激量　每次治療時間十五分鐘為宜，刺激量視傷情而定。
６．手法操作（分下三個步驟）

  1. 推滾小腿跟腱法
    病人俯臥位，踝部前方墊枕。術者立於傷側，用雙手自上而下交替推小腿至足跟部十數次；繼之，用一手小魚際或掌指關節部緩和而沉穩地沿小腿中部滾至足跟數分鐘。
  2. 揉搓捏拿跟腱法
    病人俯臥位，用雙手掌或魚際部著力揉、搓跟腱及其兩側數分鐘；繼之，使膝關節屈曲九十度，踝關節趾屈，充分放鬆跟腱。在此姿勢下，另手由上向下柔和的捏、拿小腿後側筋肉數十次。捏拿時，亦可配合踝關節背伸、蹠屈活動。
  3. 按揉俞穴動踝法
    病人俯臥位。用單手拇指按揉承筋、承山、跟腱部痛點，及拇指對壓昆侖、太溪穴，各半分鐘；繼之，病人仰臥位，術者一手托足跟，另手握足掌，在撥伸下左、右搖轉、背伸、蹠屈踝關節數次。

【注意事項】

１．治療期間，應儘量減少跑、跳、蹬的活動。
２．注意局部保暖，勿用涼水侵泡傷處。

8.4.4 蹠腱膜勞損

【解剖生理】

蹠腱膜又稱蹠筋膜，為足底深筋膜的足低中間部增厚所形成。蹠腱膜在後方附著於跟骨結節，向前分為五條，分別附著於各蹠趾關節囊與屈肌腱鞘。蹠腱膜作為足弓弓弦，有如強足弓的作用。蹠腱膜又有保護足低肌肉、肌腱和蹠趾關節的作用。

【病因病理】

祖國醫學認為，腎氣虧虛是發生本病的內在因素，外傷、勞損或寒濕入侵經絡則是其外因。如日常挑擔，負重行走或長途跋涉，局部挫傷等均可引起蹠腱膜勞損。此外，跟骨結節退變、骨刺形成，亦可導致纖維脂肪墊炎、跟下滑囊炎，引起典型的足跟痛。

【臨床表現與診斷】

本病主要症狀是足跟下或足心部疼痛，足底緊張感，不能久行、久立，每遇勞累、寒濕痛劇，休息或得熱後則舒適。急性滑囊炎，則足跟疼痛劇烈；足跟皮下脂肪墊部分消退者，足跟疼痛是暫時性的，隨著機能的恢復症狀可逐漸消退。
檢查時，可在跟骨結節內側或前方觸及壓痛點，牽拉患足蹠筋膜時可使疼痛加重，並可觸及足底緊張感。
X線檢查，可顯示跟骨骨刺。疼痛的程度與骨刺的大小不一定成正比，但與骨刺的方向有關。如骨刺的方向與跟骨平行，可不出現疼痛，若骨刺斜向下方，則常為引起疼痛的主要病因。
根據本病的症狀、體征，即可明確診斷。

【治療】

１．原則　舒筋通絡，活血止痛。
２．施術部位　足跟、足底部為主，小腿部為輔。
３．取穴　陰谷、陰陵泉、築賓、三陰交、太溪、照海、然穀等穴。
４．施術手法　推、按、揉、撥、擦、動。
５．時間與刺激量　每次治療十五分鐘左右，１日或隔日１次；刺激量以病人能耐受為宜。
６．手法操作（分以下三個步驟）

  1. 推揉撥擦局部法
    病人俯臥位，足踝部墊枕。術者取坐位，一手固定足部，另手由足掌推至小腿中部數十次；雙手拇指由輕到重揉、撥病變局部數分鐘；大魚際或掌根擦足跟與足心部數分鐘。
  2. 按揉俞穴通絡法
    病人俯臥位。術者用單手拇指按揉陰谷、陰陵泉、築賓、三陰交、照海、然穀等穴，各半分鐘。
  3. 牽拉活動足部法
    病人仰臥。術者一手固定足踝部，另手握足底蹠趾部，在撥伸下背伸、搖轉足部數次，以牽拉蹠腱膜；繼之，一手足尖外展固定，另手掌搓足底蹠趾關節至足跟，以熱為度。

【注意事項】

  1. 按摩治療期間，可配合中藥洗敷及醋離子導入療法。
  2. 每天用熱水侵泡足二十部分鐘。
  3. 可囑病人鞋內放一厚墊，以減少蹠腱膜的張力。平時應注意勿過度行走及勞累。

8.4.5 腓骨長短肌腱滑脫

【解剖生理】

腓骨長、短肌位於小腿外側，兩肌皆起於腓骨體的外側面，腓骨長肌起端較高，並掩蓋腓骨短肌。兩肌的肌腱經外踝後面轉向前，在跟骨外側面分開，短肌腱向前止於第５蹠骨基底的背側，長肌腱轉繞骰骨至足底，然後斜向內前方，止於第１楔骨及第１蹠骨基底的外側面。在踝關節的外側，有上、下兩支持帶懸架於外踝與跟骨之間，以防止肌腱向前滑脫。該肌由腓淺神經支配，收縮時使足外翻。

【病因病理】

腓骨長短肌位於外踝後側管溝中，當足踝部過度蹠屈內翻或過度背伸外翻的扭轉下，引起該肌腱拉傷，或懸架於外踝與跟骨之間的支持帶斷裂，肌腱因失去約束而從外踝後方面前滑脫。也可因外踝發育不全，溝管變淺，支持帶鬆弛或缺如，在肌腱緊張時，易向前滑脫。

【臨床表現與診斷】

急性者，傷後病人常有外踝部肌腱滑脫感，局部腫脹，皮下瘀血、青紫、疼痛。足背伸外翻時疼痛更為明顯。沿腓骨長短肌腱有壓痛，該肌腱緊張、痙攣，足踝部不能做內翻活動。
慢性者，腓骨長、短肌腱常移位於外踝之上，行走時出現彈響，故有“彈響踝”之稱，一般不影響踝關節的負重與行走功能。

【治療】

  1. 撫摩足踝活血法　病人仰臥位。術者取坐位，一手固定足部，另手大魚際著力撫摩外側足踝部數十次。慢性者，可加推揉手法。
  2. 按壓俞穴鎮痛法　病人仰臥位。術者用拇、中指對按承山、條口穴半分鐘，拇指按壓陽陵泉、絕骨、太溪穴，各零點五到一分鐘。
  3. 動踝推按復位法　病人仰臥位，術者一手拇指按壓外踝後緣（腓骨長、短肌腱處），餘四指放於內踝，以施固定。另手握拿足趾部，將足極度蹠屈內翻，再迅速外翻背伸，手下有肌腱位移感為佳。繼之，拇指順該肌腱推理、按壓數遍即可。

慢性者，可用魚際沿處踝處腓骨長、短肌腱方向施擦法２分鐘。

【注意事項】

  1. 急性滑脫，手法治療後，踝部軟固定，限制活動３到５日，以防止再滑脫。
  2. 注意局部保暖，避免寒冷刺激。
  3. 可配合局部熱療。

（附）外傷性滑囊血腫

外傷性滑囊血腫，均由急性損傷所致。常發生於上肢的肘關節後部、腕關節背面橈側和下肢的髕上區等部位。

8.4.6 肘後滑囊血腫

【病因病理】

肘後血腫的產生，是在肘關節處於過伸和外翻姿勢下，手掌撐地跌倒，暴力沿前臂縱軸傳至肘部，使橈骨小頭與肱骨小頭相互撞擊，造成肱、橈滑那撕裂、出血，形成局部血腫。

【臨床表現與診斷】

  1. 本病多見於青壯年。傷後肘部劇痛、腫脹，肘關節呈半屈曲狀，伸、屈活動嚴重受限制。嚴重病例，整個手臂運動亦受影響。
  2. 肘後部尺骨上端橈側緣的肱、橈關節區正常凹陷消失，並出現一隆起的縱向橢圓形腫塊，穿刺可見血性液體。
  3. 肘關節伸、屈受限，大多伸直至一百四十五度到一百六十度。屈曲約在九十度左右，增加屈伸幅度時，疼痛明顯增劇。
  4. 尺骨鷹嘴部和肱骨內、外髁均無明顯壓痛。X線檢查，提示骨與關節無異常發現者，即可做出診斷。

【手法治療】

托肘握腕伸屈法　病人正坐，助手固定其上身。術者立於傷側，一手握傷肢腕部，另手托其肘部，兩手協同動作，將前臂處旋、過伸肘關節，並迅速地使肘部過屈（手指碰到同側肩部即可）。在施術手法過程中，可聽到肘後血腫被擠破的響聲；此時，腫脹消退，肘關節伸、屈活動明顯好轉或恢復正常。

【注意事項】

  1. 施手法前，應排除橈骨小頭及肱骨外髁等處骨折。如肘關節脫位，其脫位整複後，血腫即可消散。
  2. 施術手法過程中，術者托肘之手下可有滑囊血腫破裂、消散之感覺。其治療作用在於腫脹的滑囊被擠破，血腫消散於關節腔及其周圍組織中，有利於瘀血的迅速吸收。在手法的同時，可使肘關節的輕微錯位獲得整複。
  3. 手法後，外敷消腫（見附），並用頸腕吊帶固定胸前３到５天；而後，用中藥外洗，並開始功能練習，一般１到２周內可恢復正常。

8.4.7 腕背側滑囊血腫

【病因病理】

腕背側滑囊血腫，多在跌撲時手掌撐地腕部背伸所致。

【臨床表現與診斷】

  1. 有外傷史，多發生於青少年。
  2. 傷後腕部背面偏橈側，開始有一較小的凸起，以後逐漸增大，並迅速出現局限性隆起的血腫，疼痛，腕關節活動功能喪失。
  3. 損傷局部有一圓形隆起狀血腫，血腫部壓痛，觸之有被動感。
  4. 橈骨遠端及腕部鼻咽窩處無壓痛，腕部掌側無腫脹、壓痛。若以上部位有明顯壓痛、腫脹者，應考慮是否有骨裂或骨折。X線檢查有助於診斷。

【手法治療】

牽引推擠動腕法　病人取坐位，助手握傷肢肘部。術者立于病人前方，雙手握其手腕部（拇指在腕背部），與助手做對抗牽引；而後，用雙手拇指推擠血腫（推擠前應在血腫中部施加壓力，視血腫移動方向，決定由下向上或由上向下推擠）。待血腫破散後，將腕關節掌屈、背伸，或向尺、橈側偏位活動一遍。最後，再用拇指在血腫部位順破口方向推５到７次，使血腫完全消散。

【注意事項】

  1. 手法後，外敷消腫三，局部包紮軟固定。掌面用一夾板托住腕部，勿使關節活動，用頸腕吊帶固定胸前３到５天，去除固定後，用中藥熏洗，同時配合功能練習。
  2. 若有腕背部血腫伴橈骨下端無移位骨折，只用牽引推擠法，減去活動腕關節的手法，將血腫推散後，即用夾板固定。否則，會引起骨折的移位或加重骨折。

8.4.8 髕上滑囊區血腫

膝關節周圍有許多滑囊，多數與膝關節腔相通。髕上區滑囊是其中一個最大的滑囊，位於股四頭肌腱深面與股骨前面之間，兒童時期為獨立囊，成年後則與膝關節腔相通。

【病因病理】

髕上滑囊區血腫，是在膝關節屈曲位受傷所形成。多數病例在傷後逐漸產生腫脹和疼痛，５到６小時腫、痛迅速增劇。

【臨床表現與診斷】

  1. 本病多發生于青年以後，有嚴重的急性外傷史。
  2. 主要症狀為髕上滑囊區腫脹明顯，疼痛劇烈（病人多用雙手緊握膝部，以避免活動，減輕疼痛），膝關節活動受限制，不能直立行走。有些病例，晚期雖可勉強行走，但由於血腫始終存在，其活動仍不能恢復正常。
  3. 檢查時，可發現髕骨上緣呈半月形狀腫脹區，按壓時有波動感，腫脹最上界在髕骨上５到十釐米左右，血腫周圍緣明顯壓痛（其表面無水腫、無瘀血紫斑）在髕骨上緣上方２釐米處，皮尺側量可發現其周徑比健側增加２到４釐米左右。血腫局部穿刺，可見血性液體。

依據以上表現，結合X線檢查，無異常發現者，即可明確診斷。

【手法治療】

按膝托足伸屈法　病人仰臥位。術者立於傷側，一手虎口向下，拇、食二指捏緊血腫兩側的股骨內、外髁處，手掌按壓髕上區血腫局部，另手托握傷肢足跟部（將足儘量背屈），緩緩抬起傷肢（離床面）三十度左右時，兩手同時向相反方向用力（即一手向下按壓血腫，另手將傷肢足跟向上托起），迅速將膝關節過伸；而後，立即將膝關節過屈，再緩緩伸直傷肢，手法即告結束。以後用藥物治療。

【注意事項】

  1. 施術手法前，應向病人或其家屬說明，在手法操作過程中，可有短暫的劇烈疼痛，以消除病人顧慮，取得其配合。施術手法過程中，常可聽到血腫被擠破的“撲落”聲，隨之腫塊即消失，疼痛也立即緩解。
  2. 部分病例，可伴有股骨內、外髁或脛骨上端骨折，局部壓痛。如髕骨有壓痛，應注意有否髕骨骨折或髕骨裂，此種情況較多見。如髕上區滑囊血腫伴有膝關節損傷、錯位或嚴重韌帶撕裂、膝關節非損傷性滑膜病變、不穩定性骨折、或嚴重骨質疏鬆等，均不能使用本手法處理。
  3. 髕上區滑囊血腫伴有關節內出血者，膝關節屈曲幅度較大，是外形除髕上滑囊區血腫外，膝關節周圍亦有明顯腫脹，此種現象的存在往往伴有其它組織的損傷，故必須引起注意。
  4. 術後應外敷消腫散，休息數日，並逐漸加強股四頭肌的功能鍛煉。以促進血腫吸收，防止股四頭肌萎縮。

8.4.9（附）滑囊血腫洗敷方劑

（１）消腫散

組成　芙蓉葉五百克，赤小豆一千五百七十克，麥硝粉五百三十克（即洗麵筋時沉澱的小粉）。
作用　活血消腫，清熱止痛。
用法　上藥研細末，用冷水加蜂蜜適量，調拌成藥膏，攤在紙上或紗布上，貼敷傷處，包紮。每日或隔日換一次。

（２）四肢洗方

組成　落的打十二克，獨活、仙靈脾、桑寄生、桂枝、當歸、伸筋草、透骨草各９克，紅花５克。
用法　水煎，熏洗局部。每日一到二次，每次二十到二十五分鐘，２到３天１付。