第六章 上肢傷筋
6.1 肩部病症
肩部是上肢運動的基礎，包括肩胛骨、鎖骨和肱骨，被關節囊、韌帶和肌肉相互連接而構成肩肱、肩鎖、胸鎖和肩胛胸壁四個關節。在日常生活和勞動中，肩部損傷的機會較多，如急性扭傷、慢性勞損。若平素受風寒濕侵襲，再複遭扭傷，則諸邪合而為病，日久氣血凝滯、經絡不通，而致肩部疼痛及活動障礙。
6.1.1 肱二頭肌損傷
肱二頭損傷的常見病症有肱二頭肌短頭腱損傷、長頭腱滑脫和長頭腱鞘炎。肱二頭肌位於上臂的前面，起始端為長、短兩個頭，長頭位於外側，以細長的腱起於肩胛骨關節盂上的盂上結節；經關節囊內沿肱骨結節間溝下降，溝的前方有肩橫韌帶附著，以防止長頭腱滑脫，此腱有懸吊肱骨頭及防止肱骨頭向外、向上移位的作用；短頭在內側，起時於肩胛骨的喙突部，在肱骨中下段與長頭匯合，形成同一肌腹，抵止於前臂上端的橈骨粗隆。該肌受肌皮神經支配，收縮時除有屈肘功能外，對肩肱頭節的前屈運動也可起到一定作用。
6.1.1.1 肱二頭肌短頭腱損傷
【診斷要點】
- 病史 多由上肢外展位猛力後伸，或長期用力作外展後伸活動及肩部受風著涼，而引起肱二頭肌短頭急、慢性損傷。
- 症狀 肩前部劇痛或峻痛、疼痛常在夜間加重；肩關節活動受限制，尤其是上臂在外展位後伸時痛劇。嚴重病例，傷側手不能觸及對側肩峰部，不能梳頭、系腰帶等。
- 檢查 可在傷側肩胛骨喙突處觸及該肌腱隆起、增粗、變硬和壓痛。將傷肢高舉、外展、後伸或手摸棘突等動作時，常有不同程度的受限制及肩部疼痛，肩關節詈於內收，內旋位時，則疼痛減輕。
抗阻力屈肘試驗，肩前部疼痛增劇。
【治療】
- 原則 舒筋通絡、活血化瘀，解痙止痛。
- 手法操作（分以下四個步驟）
- 壓天鼎肩內俞法 病人取坐位。術者立其前方，一手拇指按壓傷側天鼎穴，另手多指輕扶頭部腱側將其向傷側微屈，持續半分鐘；繼之，一手健側肩部，另手拇指端壓傷側肩內俞穴（腋前縫盡頭凹陷處）半分鐘。常用於疼痛劇烈的病例。
- 彈撥肩前理筋法 病人端坐位。術者立於傷側，用一手拇指在肩胛骨喙突處彈撥肱二頭肌短頭腱（急性撥３到５次，慢性十幾次至數十次），另手托氣傷側肘部，在彈撥的同時將上臂外展並前後活動；繼之，在上臂外展後伸位，用一手拇指順該肌纖維方向施推理滑按手法數次。急性損傷，以理筋手法為主；慢性損傷，以彈撥手法為主。
- 屈肘抬臂頓拉法 病人端坐位。術者立於傷側（以右側為例），左手拇指壓於喙突部、手掌固定肩峰，右手握拿傷肢腕部，將肘關節屈曲、臂抬起平肩、掌心朝後，然後向右斜前四十五度方向頓拉數次。一般急性損傷頓拉次數宜少，慢性損傷可適當增加頓拉次數。
- 摩揉病變局部法 緊接上法，病人仍取坐位。術者用左手托其肘部，將上臂稍外展，右手掌順該肌纖維方向摩揉病變局部數分鐘。急性損傷，手法宜輕；慢性損傷，手法宜重，或以熱為度。
【注意事項】
- 急性損傷 施手法後應囑病人肩部制動２到３日，以利於損傷組織修復。
- 慢性損傷 手法治療後，應讓病人主動進行肩部活動，以利於肩部功能的恢復。
- 注意肩部保溫及其它療法的配合，如中草藥熏洗或用強的松龍作痛點封閉。
6.1.1.2 肱二頭肌長頭腱滑脫
【診斷要點】
- 病史 多由於先天性肱骨小結節發育不良，結節間溝變淺，或長頭腱本身及周圍肌腱、韌帶鬆弛、變性，當肩關節過度外展外旋時，致肩橫韌帶斷裂，肱二頭肌長頭腱移位於結節間溝前方或小結節內側。
- 症狀 傷後局部疼痛、腫脹，上臂呈內旋位，肘關節屈曲。病人多用健手托扶傷肢前臂，保持肘關節屈曲位以使痛肩。伸肘外旋前臂，肩部疼痛加重，若移位的長頭腱發生交鎖，則肩關節各個方向的活動功能均喪失。
- 檢查 將上臂外展外旋位時，可觸及該肌腱偏離結節間溝（多位於小結節內側），壓痛明顯；上臂由前屈位至外展外旋位時，可觸摸到長頭腱在小結節上滑動，或聞彈響聲，肩部疼痛亦加重。肩關節各個方向（除內收內旋外）的被動活動時，均可使症狀加重。
【治療】
- 原則 整複移位，舒筋止痛。
- 手法操作（分以下三個步驟）
- 按壓缺盆巨骨法 病人端坐位。術者立其前方，用一手拇指按壓傷側缺盆穴１分鐘，同時另手固定病人頭部；繼之，術者立于病人傷側，用拇指端按壓巨骨穴半分鐘（深壓後，指端向外用力），以達到止痛的目的。
- 牽臂迴旋推撥法 病人取座位。術者立於傷側，一手拇指抵住肱骨小結節內側緣、手掌固定肩部，另手握傷肢腕部作對抗牽引，在牽引下將肩關節外展六十度左右，再外旋至最大限度，而後迅速內旋，同時拇指從小結節前內緣用力向外上方推撥肱二頭肌長頭腱，可重複３到５次，指下有跳動感，示筋復原位，隨即將上傷肢內收內旋。
- 推摩傷部舒筋法 病人取坐位。數者仍立於傷側，用一手托其前臂，將肩關節輕度外展內旋位，另手大魚際（或重個手掌）部著力自上臂中段向上推理、滑按該筋數次，而後撫摩數分鐘，以達到舒筋活血，緩解術後不適之目的。
【注意事項】
- 施手法後，將傷肢內收內旋位，用頸腕吊帶（三角巾）把前臂固定於胸前２到３周，以減少肩部活動。
- 施“牽臂迴旋推撥法”時，兩手動作要協調，肩關節急速內旋與拇指推按動作須在同一時間進行。
- 肩關節脫位所致的肱二頭肌長頭腱滑脫，則在脫位關節復位後，施理筋手法即可使長頭腱歸位。
- 急性長頭腱滑脫者，施手法後應配合冷敷２日（每日３到４次，每次４到７分鐘）；而後改為熱敷或中藥熏洗（每日２次，１次２５分鐘為宜）。
6.1.1.3 肱二頭肌長頭腱鞘炎
【診斷要點】
- 病史可由於急性損傷遷延日久，或長期作肩部外展外旋活動，肌腱與腱鞘經常發生摩擦，造成腱鞘的滑膜層慢性損傷，水腫，使肌腱在鞘管內滑動不利；亦可因退行性改變，導致肱骨結節間溝變粗糙或狹窄，增加了肩關節在外展外旋活動時肌腱與腱鞘的摩擦機會，形成腱鞘炎。
- 症狀肩前部外側或整個肩部疼痛，受涼加重，遇熱則痛減，肩部無力，外展及向後背伸活動明顯受限且痛劇。
- 檢查可在肱骨結節間溝處觸及該肌睫增粗、變硬與明顯壓痛；肩外展外旋高舉時痛著，過度內旋試驗、抗阻力試驗均陽性。
【治療】
- 原則舒筋通絡，活血化瘀，消炎止痛。
- 手法操作（分以下三個步驟）
- 撫摩揉搓肩臂法病人取正坐位。術者立於傷側，一手托握肘部將肩夫節外展。另手沿肩部三角肌與肱二頭肌長頭腱纖維方向施撫摩、揉、搓手法數分鐘，同時配合活動肩關節，以達到活血祛瘀之目的。
- 彈撥動肩頓拉法病人取坐位。術者立於傷側，一手托握肘部使肩關節外展、內收活動，同時用另手拇指沿肱二頭肌長頭鍵彈撥至結節間溝處數分鐘；而後，一手固定肩部，另手握拿腕部，屈肘抬臂活動肩關節並施向側方頓拉手法數次，以達到舒筋通絡之目的。
- 滾揉上臂動肩法病人取坐位。術者仍立於傷側，一手握拿肘部並托起前臂活動肩關節，另手自下而上滾揉上臂至肩部數分鐘；繼之，用拇指按壓天鼎、巨骨、肩、曲池等穴，以達到通經絡，行氣血之目的。
【注意事項】
- 疼痛劇烈時，施手法後應注意減少肩部活動，尤其不宜主動進行肩關節的外展、外旋活動。疼痛不甚時，應主動加強肩關節功能鍛煉。
- 注意肩部保暖，可配合局部熱療及痛點封閉。
6.1.2 岡上肌損傷
岡上肌起始於肩胛骨的岡上窩，肌腱在喙突肩峰韌帶及肩峰下滑囊下面、肩關節囊上面的狹小間隙通過，止於肱骨大結節上部。該肌受肩胛上神經支配，其作用是上臂外展時的起動。
【診斷要點】
- 病史 多在肩部外展起動時用力過度，或經常作肩關節外展活動，或外感風寒而引起岡上肌急、慢性損傷，創傷性炎症，加速岡上肌退變。嚴重病例，可發生岡上肌鈣化，影響肩關節功能活動。
- 症狀 肩部疼痛，可向頸部及上肢橈側擴散，肩關節外展活動時痛劇。病久者，出現肩部肌肉萎縮。
- 檢查 可在肱骨大結節頂部及該肌腱增粗、變硬、無彈性或彈性差及壓痛。肩外展試驗陽性，並出現疼弧症（即傷肢外展上舉到六十度到一百二十度範圍內疼痛，不及或超越此度數又無疼痛）。這種表現，是因為在肩關節節外展六十到一百二十度範圍內肱骨大結節與肩峰之間的間隙減小，岡上肌外端在其間受到肩峰與肱骨大結節的擠壓、摩擦所致。
X線檢查，一般無陽性發現；少數病例可顯示岡上肌腱鈣化或骨化影像。
【治療】
- 原則 舒筋通絡，活血化瘀。
- 手法操作（分以下四個步驟）
- 外展撫摩揉撥法 病人取坐位。術者立於傷側，一手托握上肢，將肩關節外展四十五度左右，使該肌放鬆，用另手掌或魚際部撫摩肩部２分鐘；繼之，用掌根或大魚際部揉岡上肌附著點３分鐘；再用拇指於肱固大結節處揉、撥岡上肌腱著點２分鐘，以達到舒筋通絡之目的。
- 頓拉滾揉動肩法 病人取坐位。術者立於傷側，先端頓拉手法（操作同肱二頭肌長頭腱損傷）數次。而後，一手握拿傷肢肘部活動肩關節，另手小魚際在活動肩關節的同時滾、揉岡上肌起止部數分鐘；掌搓岡上肌抵止部；以熱為度，以達到活血祛瘀之目的。
- 按摩俞穴痛點法 病人取坐位。術者拇指揉、壓傷側的天宗、秉風、肩髃、肩髎、肩貞、缺盆、巨骨穴，多指捏拿肩井穴，拇指點按曲池與肩部痛點各半分鐘左右，以達疏通經絡，消除疼痛之目的。
- 揉搓牽抖傷肢法 病人取坐位。術者立於傷側，用雙手相對有力上下返往揉、搓傷肢數遍；繼之，雙手握其腕部牽抖傷肢結束，以達到疏通傷肢氣血之目的。
【注意事項】
- 急性損傷，手法應輕柔、緩和，避免加重損傷；手法後適當限制肩部活動。
- 慢性損傷，手法刺激宜重，手法後適當配合功能鍛煉。
- 注意肩部保暖，並配合濕熱敷。
6.1.3 岡下肌損傷
岡下肌位於岡下窩及肩後部，起始於肩胛骨岡下窩，經肩關節後方，抵止於肱骨大結節中部。該肌受肩胛上神經支配，其作用是使上臂外旋。
【診斷要點】
- 病史 本病多由受風著涼引起。發病率較高。
- 症狀 肩背部疼痛，夜間較重，平臥受壓時症狀加劇。單純岡下肌損傷者，多無肩關節活動障礙。
- 檢查 可觸及岡下肌不同程度變硬，常在天宗穴處發現硬性索條或塊狀物，壓痛明顯並向同側上肢尺側放射。X線檢查，無異常顯示。
【治療】
- 原則 活血通絡，除風止痛。
- 手法操作（分以下三個步驟）
- 撫摩揉搓活血法 病人取坐位。術者立於傷側，一手固定肩部，另手大、小魚際或掌根部在肩胛岡下方反復施術撫摩、揉、搓手法數分鐘，或以熱感為度。以達到活血除風之目的。
- 彈撥推理舒筋法 病人取坐位。術者立於傷側，用一手托握傷肢肘部使上臂外展，另手拇指在天宗穴或硬性索條處作上下方向彈撥該肌數十次；然後，順該肌纖維方向推理數遍。以達到舒松筋肉之目的。
- 按摩俞穴痛點法 病人取坐位，術者用一手拇指（或中指）壓缺盆穴半分鐘，揉、壓天宗、肩貞，撥小海，揉壓外關等穴各、分鐘左右。以達通絡止痛之目的。
【注意事項】
注意局部保暖，配合濕熱敷或其它物理療法。
6.1.4 小圓肌損傷
小圓肌位於岡下肌下方，起始於肩胛骨的腋窩緣上三分之二背面，經肩關節後部，抵止於肱骨大結節後方。該肌受腋神經支配，其作用是與岡下肌協同使上臂外旋。
【診斷要點】
- 病史 常由投擲、拋物或受風著涼引起該肌肉損傷，多伴有肱二頭肌短頭腱的損傷。
- 症狀 肩背部疼痛或酸痛，嚴重者傷側不能臥位，偶有手指麻涼感。
- 檢查 可在肩胛骨外緣（相當於肩貞穴處）觸及該肌纖維隆起、變硬，壓痛明顯，滑動按壓時可向前臂足側擴散。上臂外旋抗阻力試驗陽性。
【治療】
- 原則 舒筋通絡，活血祛瘀，除風止痛。
- 手法操作（分以下三個步驟）
- 外展撫摩滾揉法 病人取坐位。術者立於傷側，一手托其肘部將上臂外展，另受大魚際部推或撫摩肩關節後方及肩胛骨的腋窩緣２分鐘；繼之，用一手掌指關節或小魚際在上述部位施滾揉手法數分鐘，同時活動肩關節，以達到舒筋通絡之目的。
- 彈撥理筋頓拉法 病人取坐位。術者一手握傷肢肘部將上臂外展、內收、同時另手拇指彈撥該肌數十次，並順該肌纖維方向施理筋手法數遍；而後，（一助手雙拇指重疊按壓該肌肩附著處）術者立於健側，一手固定健側肩部，另手握傷肢腕部，先活動肩關節數次，趁其不備，迅速向健側前方頓拉一次。
- 按摩俞穴痛點法 病人取坐位。術者用一手拇指按壓缺盆，揉壓天宗、肩貞、肩繆等穴與肩部痛點各、分鐘左右。
【注意事項】
- 施手法後，應配合局部濕熱敷。
- 疼痛顯著的病例，施手法後應注意肩部制動；疼痛緩解後，適當配合功能鍛煉。
6.1.5 菱形肌損傷
菱形肌位於斜方肌深面，起始於第６頸椎棘突至第４胸椎棘突，抵止於肩胛骨的脊柱緣。該肌受肩胛背神經支配，收縮時牽拉肩胛骨向脊柱靠攏。
【診斷要點】
- 病史 多由於用手持物向前拋擲、舉重及經常用肩扛抬、搬運重物，或長期處於肩胛骨外旋位工作，引起該肌急、慢性損傷。臨床多見於大菱形肌損傷。
- 症狀 傷側脊柱與肩胛間區疼痛或酸痛不適，肩臂無力。嚴重者脫、穿衣服困難，偶有胸部悶脹感。
- 檢查 可在損傷局部觸及該肌變硬、肌束隆起或條索狀無，壓痛明顯。臂外展、過度內收與高舉時症狀加重。
【治療】
- 原則 舒筋通絡，散瘀止痛。
- 手法操作 （分以下四個步驟）
- 撫摩按揉背部法 病人取俯臥位。術者立於健側，用雙手大、小魚際部撫摩傷側脊柱與肩胛間區數分鐘；而後，用雙手拇指按揉菱形肌損傷處２分鐘左右，以達到散瘀通絡之目的。
- 按壓痛點頓拉法 病人健側取臥位。術者立其後方，雙拇指呈“八”字形按壓損傷之痛點；助手立于床頭，雙手托握傷肢腕部，先活動肩關節數次。趁其不備，迅速向病人傷側太陽穴方向頓拉一次。
- 滑按推理舒筋法 病人取俯臥位。術者立於健側，用雙拇指順菱形肌纖維方向（由內上向外下方）滑動按壓數遍；而後，雙拇指施推理手法數次，以舒順該筋肉組織。
- 按摩俞穴痛點法 病人取坐位。術者立於後方，用一手固定肩部，另手拇指揉、壓風門、肩中俞、天宗及局部痛點各１分鐘左右，指壓缺盆穴半分鐘，以達到通絡止痛之目的。
【注意事項】
- 注意局部保暖，減少肩胛骨外旋活動。
- 配合局部透熱療法。
6.1.6 肩關節周圍炎
肩關節周圍炎，又稱“露肩風”、“凍結肩”、“肩凝症”、“五十肩”等。本病是以肩部疼痛和肩關節活動受限為主症的一種常見疾病。臨床上多見於四十五歲以上年齡的女性。
【解剖生理】
肩關節是由肩胛骨的關節盂和半球形的肱骨頭相對應組成球窩關節。關節盂小而淺，其總面積僅相當於肱骨頭的三分之一左右，關節囊薄弱、寬大而鬆弛，故該關節的活動範圍最大，運動最靈活，可以在多個軸位上運動。如在冠狀軸上作前屈、後伸及上舉運動；矢狀軸上作內收、外展運動；在垂直軸上可作內旋及外旋運動；還可做各方向的旋轉或環轉運動。由於構成肩關節的關節盂小而淺，肱骨頭大而圓，關節囊松而薄，故其周圍須要有肌肉、韌帶來加強，以維持其運動的靈活性和結構的相對穩定性。肩前側有肩胛下肌、喙肱肌、肱二頭肌短頭和胸大肌；後側有岡下肌和小圓肌；外側有杠上肌、三角肌和肱二頭肌長頭掩蓋。
肩部肌肉的功能及其運動範圍：
- 臂外展九十度 三角肌、岡上肌（最初外展的三十度是岡上肌的作用，以後的六十度由三角肌的收縮來完成）。
- 臂內收（肘達身體中線）喙肱肌、胸大肌、胸小肌來完成。
- 臂內旋七十度到九十度 由大圓肌、背闊肌、肩胛下肌完成。
- 臂外旋三十度 由岡下肌、小圓肌完成。
- 臂前屈九十度 由肱二頭肌、喙肱肌、三角肌前部纖維來完成。
- 臂後伸四十五度 由背闊肌、大圓肌完成。
- 臂高舉九十度（平舉以上） 由斜方肌、前鋸肌協同外旋肩胛骨所完成。
- 環轉活動（旋轉）三百六十度 由多組肌肉協同舒縮來完成。
【病因病理】
本病的形成，多因年老體虛，氣血不足，筋失濡養；或因汗出當風，睡臥露肩，感受風寒濕邪，經脈拘急；慢性勞損或外來暴力所致的急性損傷（氣血瘀滯），未作徹底治療等因素。其病理改變為肩關節周圍筋肉組織的退行性病變表現力、痙攣、攣縮、粘連、腱鞘腫脹、肥厚活肌腱與關節囊緊密結合，限制了肩關節的正常功能活動。後期可出現肩部肌肉萎縮和肩關節嚴重粘連，其運動由肩胛骨所代替。
【臨床表現與診斷】
- 疼痛與壓痛 其疼痛性質多為酸痛或鈍痛。早期，肩部疼痛劇烈，腫脹明顯，疼痛可擴散至同側肘部，遇寒濕痛著，遇熱則痛減，日輕夜重，常影響睡眠。後期，肩部疼痛減輕，但活動障礙顯著。觸診時，常可在肩峰下滑囊及三角肌下滑囊部、肱二頭肌長頭腱溝、三角肌後緣、岡上肌與岡下肌附著點，以及肩內俞、肩貞、天宗穴等部位找到明顯壓痛點。
- 活動障礙 病程愈長，活動障礙愈明顯。常不能完成穿衣、洗臉、梳頭、觸摸對側肩部等動作。肩關節被動上舉、後背、內收、外展、內旋動作受限制。但前後方向的拉鋸動作及較輕的旋轉活動（在限度以內的運動）則無疼痛，此點可與關節內病變相區別。日久，肩部功能活動幾乎完全喪失，而成“凍結”狀，但疼痛明顯減輕。
- 肌萎縮 初期在形態上無任何變化。病程較久者，由於疼痛和廢用，出先肩部肌肉廣泛性萎縮（以三角肌最為明顯），肩峰突出。但在臨床上，“凍結肩”的肌萎縮程度通常比肩關節結核或肩部神經麻痹所引起的肌萎縮為輕。
祖國醫學把本病分為兩型：即寒痹型與濕痹型，其臨床症候與上相同，故不於贅述。
依據本病的發病年齡，症狀及檢查，臨床診斷並無困難。但主要與風濕性關節炎、肩關節結核及化膿性關節炎相鑒別。
- 風濕性關節炎 有遊走疼痛並波及多個關節。遇寒冷刺激或靜止時疼痛較重，遇熱及輕微活動後則疼痛減輕，但過勞後病情又會加重。有時肩部可出現輕度紅腫，但活動範圍多不受限制。
- 肩關節結核 肩關節呈彌漫性腫脹。發病年齡多在二十到三十歲之間，老年人較少見，除全身症狀不同外，還可攝X線片，以鑒別之。
- 化膿性關節炎 多屬於血源性感染，故局部紅、腫、熱、痛並見，伴有全身發熱、惡寒，白細胞計數增高等。
【治療】
肩關節周圍炎的治療，應貫徹動靜結合的原則。腫痛明顯的早期，宜適當限制肩關節的活動；腫痛消減的後期，應主動進行功能鍛煉並配合藥物治療。
肩關節周圍炎的按摩治療
- 原則 早期應以舒筋通絡，祛瘀止痛，加強筋肉功能為主；晚期則以剝離粘連。滑利關節，恢復關節活動功能為主。
- 施術部位 傷側肩關節周圍，肩胛部及上臂。
- 取穴 肩髃、肩貞、肩井、肩三俞（肩中俞、肩外俞、肩內俞）、天宗、秉風、缺盆、極泉、巨骨、曲池。
- 施數手法 推、揉、滾、搓、撥、動。
- 時間與刺激量 每次治療二十五分鐘，每日１次；刺激量應因人、因症而定。
- 手法操作（以右側為例，常規手法分六個步驟） 病人取坐位（體虛者可取臥位），術者立於傷側。
- 分推撫摩肩部法 術者以雙手大魚際或掌部著力，在患肩周圍作前後、內外分推及撫摩手法數十遍。
- 揉滾肩周上臂法 術者用單、雙手掌或多指揉肩關節周圍及上臂數分鐘；然後，用左手握傷肢前臂並托起肘部，將上臂外展並前後活動肩關節，同時用右手小魚際或掌指關節在肩部周圍及上臂施滾法５分鐘左右。
- 揉撥肩胛周圍法 術者一手固定肩部，另手魚際或掌根部自肩胛骨脊柱緣由上而下揉數遍，拇指撥２到３遍；而後，以食、中、環三指從肩胛骨脊柱緣插入肩胛骨前方撥理肩胛下肌３到５遍，拇指或大魚際揉、撥肩胛骨腋窩緣數遍。
- 按摩俞穴痛點法 術者用雙手拇指對壓中府、天宗穴、肩貞、肩內俞，拇指重揉壓肩處俞、秉風、巨骨、缺盆、肩髃，揉撥極泉及肩部痛點各半分鐘左右。
- 被動運動肩部法 根據肩關節不同方向的運動障礙，可選用下列方法：
推肩拉肘內收法 術者立於健側後方，一手推住健側肩部（固定），另手從健側胸前托其傷側肘部，緩緩牽拉使其內收，在極度內收位用體側抵緊健側肩後部，一手空拳叩擊傷側肩部周圍數遍。
前屈後伸捏筋法 術者立於傷側，一手托握傷肢肘部使上臂前屈後伸，另手在上臂後伸位捏拿肩前筋，前屈位捏拿肩後筋。
扣肩揉搓扛動法 術者於傷側半蹲式，用肩扛住傷肢上臂，雙手口於肩部前後，進行協調的揉搓動肩，以肩部溫熱感為度。
下拉上提牽伸法 術者立於傷側，用一前臂插入傷肢腋下向外上方托扳，同時另手握傷肢腕部，緩緩後向下牽拉數次；而後，前屈上提傷肢。上提幅度，應以病人能耐受為度。
環轉活動肩部法 病人取低坐位。術者立於傷側後方，用一手固定肩部，另手握拿傷肢腕部托起前臂（囑病人配合），作順時針或逆時針方向最大限度的環轉活動。
- 拍打患臂拿肩法 術者立於傷側，用雙掌或空拳由肩部至前臂往返拍打（掌拍拳打），雙手掌相對往返舒搓傷肢數遍，牽拉傷肢；繼之，雙手拇、食指捏肩井，多指捏拿肩部結束。
【辯證施治】
- 風寒濕較著者，加“搓摩肩周痛點法”。
- 肌肉萎縮者，加“叩擊捏拿局部法”。
- 麻木顯著者，加“彈撥拍打麻木區法”，拇指或中指撥傷肢神經易觸及的部位３到５次，掌拍打麻木區。
施手法後，可在肩部進行濕熱敷或中藥熏洗，待疼痛緩解後，逐步有計劃的加強肩關節功能鍛煉。
- 常用功能鍛煉的方法 “雙手托天”，“體後拉手”，“輪轉軲轆”，“手指爬牆”，“屈肘握拳外展外旋前臂”，“拉滑車”，“扒單杠或肋木”以及“棍棒操”等肩臂的功能練習方法。進行功能鍛煉時，應注意循序漸進，不能過度勞累或用猛力，避免引起不良後果。
- 常用熏洗方 可選用“八仙逍遙湯”。主治跌打損傷，腫硬疼痛以及感受風寒濕所引起的筋骨酸痛等症。
處方 防風３克、荊芥３克、川芎３克、甘草３克、當歸６克、黃柏６克、蒼术９克、丹皮９克、川椒９克、苦參十五克。
方法 將上藥裝入布袋內，紮口煎湯，熏洗傷處，亦可用藥熱敷。每日１到２次，每次二十五分鐘。每付藥，天熱時用１到３天，天冷時可用３到５天。
6.1.7 小兒牽拉肩
小兒牽拉肩是幼兒的一種肩部筋肉組織損傷。常由於在跌倒時，被他人突然向上提拉手、臂用力過猛所致。
【臨床表現與診斷】
- 傷後患兒哭鬧或自述肩臂部疼痛。傷肢下垂，不能外展及抬舉，不敢用手取物，症狀頗似橈骨小頭半脫位。
- 檢查觀肩部外形正常，傷肢肘部可貼住同側胸壁，被動活動時，傷側手部能觸及對側肩峰，但疼痛加重。可在傷側喙突部觸及一筋肉組織（肱二頭肌短頭）高隆、壓痛。
X線檢查，無異常發現。
【手法治療】
撥理按壓環轉法 家長抱患兒端坐。術者立於傷側，用一手握住傷肢前臂上段，使其屈肘，將上臂後伸、外展，另手置於肩部，拇指壓於喙突處，用輕力順外下方分撥、推理、滑按移位之筋肉（多為肱二頭肌短頭腱），將其平復。繼之，肩部之手拇指用輕力按壓，握臂之手稍加牽引力並緩慢的將上臂由前下方、經前上方，再向後下方作圓周環轉活動一次．肩痛即可消失，上臂外展活動恢復正常。
【注意事項】
施手法後，將傷肢肘關節屈曲九十度，用小三角巾懸吊固定於胸前３日，並囑其家長３到５日內勿提拉患兒傷肢。
6.2 肘部病症
肘部常見病是肱骨上髁炎和尺骨鷹嘴滑囊炎。肱骨上髁炎又可因損傷及疼痛的部位不同，而分為肱骨外上髁炎與肱骨內上髁炎，其中以肱骨外上髁炎為最常見。
6.2.1 肱骨外上髁炎
肱骨外上髁炎，又稱橈側伸腕肌腱勞損，或伸腕肌腱附著點扭傷、肱橈滑囊炎，又可稱為肱骨外上髁症候群。有人稱為“網球肘”，認為本病多發生于網球運動員。實際上，本病多發生於經常作旋轉前臂和伸屈肘、腕關節的勞動者。如家庭婦女、木工、磚瓦工、鉗工、水電工等。
【解剖生理】
橈側伸腕肌位於前臂背面，起始於肱骨外上髁，其遠端以肌腱抵止於２、３掌骨基底背側。該肌受橈神經支配，作用是伸腕和將腕關節向橈側偏斜。
【病因病理】
本病的發生多由於前臂長期反復的旋轉活動，或一次劇烈過度旋轉引起。亦可由於前臂在旋前位時，腕關節的反復背伸活動，肱骨外上髁附著處的伸腕肌腱過度受牽拉，而發生勞損或扭傷。其主要病理改變為：由於反復損傷，腱纖維的肱骨外上髁部發生撕裂、出血，形成骨膜下血腫，繼而機化、骨化，產生肱骨外上髁骨質增生（多呈一銳邊或結節狀）。從病理組織切片檢查，為透明樣變性缺血，故又稱缺血性炎症。有時伴有關節囊撕裂，關節滑膜因長期受肌肉的牽拉刺激，而增生變厚。當腕關節屈伸和前臂旋轉時，滑膜可能被嵌入肱橈關節面之間。亦可發生肱橈韌帶鬆弛、橈尺近端關節輕度分離，致橈骨小頭脫位。這些病理上的變化，可引起肌肉痙攣，局部疼痛或沿伸腕肌向前臂放射性竄痛。
【臨床表現與診斷】
臨床表現
- 本病多發生于青年以後，無明顯外傷史，但與一定的職業、工種有密切關係。
- 初期常感覺傷肢疼痛乏力，逐漸發生肘外側疼痛，多隨運動量的增加而加重。在重複損傷動作時，疼痛亦加重（其疼痛性質為酸痛或刺痛），偶可向前臂或上臂擴散。嚴重病例，則出現腕部和手部無力，甚者拿在手中的物品自行脫落。
診斷
- 肱骨外上髁後外側、肱橈關節間隙、橈骨小頭及橈骨頸外緣可觸摸到明顯的壓痛點，亦可觸及前臂上段橈側的筋肉組織輕度腫脹、壓痛或僵硬感。有時可在肱骨外上髁處摸到骨質增生的銳利邊緣，壓痛甚劇。
- 肱骨外上髁炎試驗（先讓病人屈肘、屈腕、屈指，前臂旋前，然後緩緩伸直肘關節，肱骨外上髁部即出現疼痛）陽性。
- 抗阻力伸腕試驗、抗阻力前臂外旋試驗，均可出現肱骨外上髁處疼痛。
- X線檢查 偶可顯示骨膜不規則，或骨膜外有少量鈣化點出現。
治療
1 按摩治療
- 原則 舒筋活血，剝離粘連，消炎止痛。
- 施術部位 傷肢肘部及前臂背面橈側。
- 取穴 缺盆、極泉、肩繆、上臂橈神經點、曲池、扭傷、手三裡、合穀等穴。
- 施術手法 滾、揉、搓、動、撥、理。
- 時間及刺激量 每次治療十五到二十分鐘，慢性每日１次，急性隔日或３日１次；以中等刺激量為宜。
- 手法操作（分以下步驟）
- 撫摩滾揉鬆筋法 病人取坐位。術者立於傷側，用一手托起前臂，另手掌或大魚際撫摩損傷局部及其上下２分鐘；繼之，用小魚際部滾揉前臂伸腕肌及肱骨外上髁部數分鐘，以達到鬆筋之目的。
- 搓擦肘部散瘀法 緊接上法。術者滾揉之手改為用大魚際搓或掌擦肱橈關節部，以熱感為度，可達到活血散瘀之目的。
- 迴旋伸肘頂推法 接上法。術者用一手握拿傷肢肘部（拇指按壓痛點近端，餘四指放於肘內側），另手握拿傷肢腕部（拇指置於橈骨莖突部側面，餘四指放於掌面）。然後，將傷肘屈曲，前臂充分內旋、伸肘，待肘關節將伸直時，在牽引下迅速外旋前臂，使肘過伸，同時托肘之手用力頂推（拇指壓緊外上髁），聽到“咯吱”聲，屈曲肘關節，肱橈關節滑膜嵌頓及橈骨小頭半脫位即可整複。
- 彈撥推理舒筋法 接上法。術者一手握傷肢腕部，將肘關節屈曲至最大限度，另手拇指用力按壓肱骨外上髁前上部，在伸直肘關節的同時推至橈骨小頭前上面，沿橈骨小頭外緣向後彈撥伸腕肌腱起點數次；而後，隨著肘關節的伸屈活動自下向上推理該處筋肉組織數次，以達到舒筋之目的。
- 按摩俞穴痛點法 按壓缺盆、肩髃、撥肩髎、極泉和上臂橈神經點，揉壓曲池、外關及合穀穴各零點五到一分鐘。急性傷，施手法後肘部制動１周。
2 熱醋浴
食醋一千克，放入搪瓷盆內燒開後，先熏後洗傷處，每日２次，每次二十五分鐘。有條件者，可作醋離子導入療法。
3 封閉療法
用強的松龍二十五毫克加百分之二普魯卡因６毫升，作痛點封閉。每週１次，３到５次為１療程。
4 外科手術鬆解
非手術療法無效，且症狀嚴重者，應考慮手術鬆解療法。
6.2.2 肱骨內上髁炎
肱骨內上髁炎，又稱前臂屈肌總腱損傷或尺側屈腕肌損傷。前臂屈肌總腱起附於肱骨內上髁，與肱骨外上髁炎的病理相似，所不同的是屈指、屈腕肌和前臂旋前肌的損傷、緊張而異。
【病因】
多因腕關節背伸、前臂半旋前位時，受到肘的外翻傷力，使緊張的屈腕肌群突然被動過牽，造成前臂屈肌總腱在肱骨內上髁附著處損傷。或經常用力作屈腕、屈指或前臂旋前動作時，屈腕肌和旋前圓肌反復緊張收縮，使肱骨內上髁附著處長期受牽拉，而發生疲勞性損傷。急性損傷常見於前者，慢性損傷多見於後者。
【臨床表現與診斷】
- 一般無急性受傷史，多緩慢發病。
- 早期常表現為肘內側疼痛或酸痛不適，重複損傷動作時疼痛加重，休息後則疼痛減輕。以後逐漸發展為肱骨內上髁部持續性疼痛，肘關節不能充分伸展或過屈，傷肢酸軟，屈腕無力，小指、無名指可出現間歇性麻木感。
- 檢查可見損傷局部輕微腫脹，肘內側可觸及鈍厚或粗硬之肌腱，肱骨內上髁部壓痛。
握拳抗阻力屈腕試驗、抗阻力前臂內旋試驗及旋臂伸腕試驗，肱骨內上髁部均出現明顯疼痛。
- X線檢查 一般無異常顯示。少數病例，後期可顯示肱骨內上髁處骨膜增厚。
【治療】
- 按摩治療
- 原則 舒筋通絡，活血化瘀。
- 施術部位 肱骨內上髁部及前臂掌面。
- 取穴 缺盆、極泉、少海、尺三裡（與手三裡穴相對）。
- 施術手法 推、滾、揉、搓、動。
- 時間與刺激量 每次治療二十分鐘左右，每日一、二次；刺激量應因人因症而定。
- 手法操作（分以下五個步驟）
- 推滾前臂活血法
病人仰臥位，平臂伸肘。術者位於傷側，坐於低凳上，先用一手掌自下而上推前臂腕屈肌數遍；繼之，用手的小魚際部往返滾腕屈肌３到５分鐘，以達到活血之目的。
- 揉搓局部散瘀法
病人仰臥位。術者用手掌或大魚際部反復揉搓病變局部３到５分鐘，以達到散瘀消炎及祛痛之目的。
- 推按伸屈迴旋法
病人仍取仰臥位。術者用一手拇指按壓於肘內側疼痛部位，另手握傷肢腕部，兩手協同推按、屈伸及迴旋肘關節，以達到剝離粘連，滑利關節之目的。
- 旋臂過伸理筋法
病人取坐位。術者立於傷側，用一手托握傷時，另手握傷肢腕部，先將肘關節屈曲、前臂外旋，並囑病人充分伸腕，然後迅速用力托肘，將肘關節過伸；繼之，在肘過伸位用中、無名二指推理、按壓該肌腱數遍，以達舒筋之目的。
- 按摩俞穴鎮痛關節
中指撥極泉，點揉少海或尺三裡，同時囑病人屈伸腕關節，以達到通絡鎮痛之目的。
- 其它療法
同肱骨外上髁炎。
6.2.3 尺骨鷹嘴滑囊炎
尺骨鷹嘴滑囊炎，因多發生于礦工，故又有“礦工肘”之稱。本症常發生於經常用肘部支持用力工作的人。
在肘部，肱三頭肌抵止於尺骨鷹嘴。此處有兩個滑囊，一個位於鷹嘴突和肱三頭肌腱之間，稱鷹嘴腱下囊；另一個位於肱三頭肌腱和皮膚之間，稱鷹嘴皮下囊。正常的清囊分泌滑液，有潤滑作用，以減少對肌腱的摩擦和緩衝對局部的機械衝擊作用。
【病因病理】
常因碰撞或反復的摩擦等機械刺激和經常的微細損傷，而引起急、慢性滑囊炎。其主要病理改變是漿液滲出，或囊壁異常增厚，囊腔內有絨毛形成，並分為若干小葉，有時囊內有鈣質沉積而鈣化。
【臨床表現與診斷】
- 急性滑囊炎 尺骨鷹嘴部瘀腫、疼痛、壓痛及有波動感，傷肢無力，肘關節呈半屈曲位姿勢，屈伸活動不利。
- 慢性滑囊炎 尺骨鷹嘴部逐漸形成圓形或橢圓形包塊，推之可移動，觸之有輕微波動感覺。包塊的硬度與囊壁的厚薄和積液多少有關，有鈣化時包塊發硬，肘關節屈伸活動輕度受限制。
- X線檢查 可提示肘後部筋肉組織腫大陰影，滑囊鈣化時，有密度增加區。
【治療】
- 急性“損傷性”滑炎 症狀較重者，外敷滑囊炎散。將肘關節屈曲，前臂旋後，腕關節背伸位固定２到３周。
- 慢性滑囊炎 手法治療有一定效果，但應配合中藥熏洗。按摩手法，可參考肱骨外上髁炎，或在病變部位由下而上施術“推揉捏拿滾擦法”十五分鐘左右。
- 中藥治療
- 滑囊炎散
組成 穿山甲三十克、天南星二十克、生半夏二十克、茯苓二十克、防已二十克、龍骨十五克、牡蠣十五克。
功效 軟堅散結，利水消腫。
制法與用法 藥共為細末，混合均勻；再用溫水、熱醋各半，將藥粉調勻，外敷患部。
- 熏洗藥
組成 伸筋草、透骨草、香樟木五十克，甘松、山奈各九克。
功效 有滑利關節，溫經通絡，活血祛風作用。適用於四肢損傷。
方法 把上藥放入瓷器內，煮沸後熏洗傷處。每次二十五分鐘，每日２次，每療程１周。
6.3 腕、手部病症
手是人體最複雜、最精細的器官之一，也是生產勞動和生活、學習的重要器官。人們進行各種各樣的活動和工作，都離不開雙手。腕關節周圍的筋肉較多，如肌肉、肌腱、腱鞘、筋膜、關節囊、軟骨，還有出入手部的神經、血管。所以，腕與手指部因突然外力或過度勞累引起筋肉損傷者比較多見。
6.3.1 腕關節扭傷
【解剖生理】
腕關節包括橈腕關節、腕骨間關節和橈尺遠端關節。①橈腕關節：由橈骨下端關節面及三角軟骨盤之遠側面與舟骨、月骨及三角骨，借關節囊和側副韌帶連結而成；②腕骨間關節（又稱腕中橫關節）：由近側腕骨與遠側腕骨借關節囊和韌帶相連組成關節（豆骨不參與該關節的構成）；③橈尺遠端關節：由橈骨下端內側的尺骨切跡與尺骨小關節面借關節囊和韌帶連結而組成關節。
腕部的肌肉與韌帶：腕部掌側有橈側腕屈肌、掌長肌、尺側腕屈肌、指淺屈肌、指深屈肌的肌腱通過；背側主要有橈側腕伸長、短肌和指總伸肌的肌腱通過；尺側有尺側腕屈肌、尺側腕伸肌的肌腱通過；橈側有拇長展肌、拇短伸肌和橈側腕屈肌的肌腱通過。腕關節主要韌帶有：①橈腕掌側韌帶：起橈骨下端前緣和莖突，向內下方止於舟骨、月骨、三角骨和頭狀骨的掌側面；②橈腕背側韌帶：起橈骨下端後緣，向內下方止於舟骨、月骨、三角骨，並與腕骨間背側韌帶相移行；③腕橈側副韌帶：起橈骨莖突尖部，止於舟骨、頭狀骨與大多角骨；④腕尺側副韌帶：起於尺骨莖突，並與三角軟骨盤尖部癒合，向前處方止於豆骨與腕橫韌帶上緣內側，向側後方止於三角軟骨的內側面與背面。此外，還有出入腕部的神經、血管等組織。可見腕部的結構複雜，加之腕關節可作掌屈、背伸、尺偏、橈偏和環轉活動。由於腕關節運動的方向多、範圍大、活動頻繁，故易發生扭傷。
【病因病理】
多由於不慎跌撲，脘關節突然背伸手掌著地，或提物不慎，致使筋脈受損，氣血凝滯。《諸病源候論》曰：“腕關節損傷，皆是卒然致損，故氣血隔絕，不能周榮……”。
腕關節過度背伸，則傷橈腕掌側韌帶；過度掌屈腕關節，則易損傷橈腕背側韌帶；過度尺偏，則傷腕部橈側副韌帶；過度橈偏，則易傷腕部尺側副韌帶。同時關節囊及經過腕部的肌腱亦受到牽扯而致損。
【臨床表現與診斷】
腕關節扭傷，多有明顯的外傷史。傷後出現腕部無力，腕關節活動不靈。輕傷，一般無明顯腫脹，疼痛不甚，僅在大幅度活動腕關節時始有疼痛。嚴重扭傷，可間腕部腫脹、疼痛較重，不能活動腕關節或活動時疼痛加劇。
檢查時，將腕關節用力掌屈，背側出現疼痛，則說明腕背側韌帶與腕伸肌腱損傷；反之，則為腕掌側韌帶或腕屈肌腱損傷。如將腕關節用力向尺側偏斜，橈骨莖突部出現疼痛，則為橈側副韌帶損傷；反之，則為尺側副韌帶損傷。如腕部各個方向的活動均出現疼痛，而且活動明顯限制，則說明是韌帶、肌腱等的複合性損傷。損傷局部有壓痛或觸及筋肉組織異常改變。
由於腕關節損傷比較複雜，臨證時須與橈骨、尺骨遠端骨折，腕骨脫位、骨折等疾病相鑒別。故對於損傷嚴重的病例，可拍X線片，以資鑒別。
【治療】
- 原則 舒筋通絡，行氣活血。
- 施術部位 患側上肢，以腕部為主。
- 取穴 少海、通裡、神門，尺澤、列缺、太淵，澤間（尺澤與曲噪之間）、內關、大陵、合谷、陽溪、手三裡、曲池、陽池、外關、三陽絡，後溪、陽穀、小海。
- 施術手法 摩、揉、按、拿、撥、動。
- 時間與刺激量 每次治療十到十五分鐘；新傷腫痛明顯者，手法刺激宜輕；陳傷腫痛輕者，手法刺激宜重。
- 手法操作（分為下三個步驟）
- 單掌摩揉腕臂法
病人取坐位。術者立（或坐）于傷側前方，一手托握部健側，另手循經絡路線摩、揉損傷局部及前臂３分鐘左右（腕部以摩為主）。
- 按揉俞穴握腕法
病人取坐位。術者用一手固定傷肢，另手拇指循經按揉相應的俞穴，以酸脹感為度；繼之，用雙手多指握拿腕部１分鐘，以起鎮定止痛作用。
- 指撥大筋動腕法
病人仍取坐位。術者用一手固定傷肢適宜部位，另手拇指或中指重撥腋部、肘部或臂部大筋數次，有麻脹感傳導至手部為佳；一手握拿腕部，另手拇指輕柔的彈撥損傷之筋肉數十次。繼之，用雙鑠握拿握指部，牽拉損傷之筋肉，並將腕關節掌屈、背伸、側偏及環轉活動數次。雙手掌相對往返搓前臂至腕部數遍，撚揉、牽抖五指結束。
【注意事項】
- 注意局部保暖，避免寒冷刺激。
- 手法治療期間，應適當減少腕部活動，可用“護腕”加以保護。
- 急性損傷施手法後，用繃帶軟固定三到五日。
- 慢性損傷可配合中藥熏洗及熱敷，加強腕關節的功能鍛煉。
6.3.2 橈骨莖突部狹窄性腱鞘炎
橈骨莖突部狹窄性腱鞘炎，又稱拇短伸肌和拇長展肌狹窄性腱鞘炎。
【解剖生理】
拇短伸肌和拇長展肌起於前臂骨間膜和橈骨幹，通過橈骨莖突旁的淺溝，拇短伸肌止於拇指近節指骨莖低部，拇長展肌止於第一掌骨基底部。橈骨下端莖突部的腱溝內不平滑，溝的淺面有腕背側韌帶覆蓋，形成骨性纖維管。拇短伸肌和拇長展肌同一個腱鞘，長約７到８釐米。腱鞘分內外兩層，內層與肌腱緊密粘附，外層通過滑液腔與內層分開，在兩端內外兩層相互移行，構成封閉的腔隙，內外兩層之間有滑液，以防止或減少肌腱活動時的摩擦。腱鞘有保護肌腱，免受骨骼和其它組織的摩擦及壓迫。肌腱出骨性纖維管以後，有一百零五度的角度折向止點（此角度女性較大）。在作拇指內收握拳尺偏時，此角度更為加大。
【病因病理】
經常作拇指內收和腕關節的尺偏動作，使拇伸短肌和拇長展肌肌腱與骨性纖維管的壁長期摩擦，反復的機械性刺激，可引起橈骨莖突部狹窄性腱鞘炎。其病理改變是腕背側韌帶失去光澤，組織充血，有細胞侵潤，初期腱鞘水腫，以後逐漸增厚呈纖維變性，致腱鞘變狹窄。早期肌腱發生水腫，以後因受擠壓而逐漸變息，但其上下兩端可增粗，甚至發生肌腱纖維的摩損或撕裂。個別病例偶可發生橈骨莖突部骨膜炎，出現局部增生或硬結。
【臨床表現與診斷】
- 本病多發生于成年女性，起病緩慢，亦有因用力過度而突然病者。早期症狀僅覺局部酸痛。
- 腕部橈側疼痛、無力，活動受限制，拇指內收、尺偏時疼痛加劇。有時疼痛可向下放射到手指，向上放散至前臂或上臂。嚴重病例，病程久者可出現大魚際肌萎縮（由於廢用引起）。
- 檢查可見橈骨莖突部輕度腫脹、壓痛明顯，皮下可觸及與軟骨相似的豆狀（似黃豆或綠豆狀）硬結。嚴重病例，拇指外展和背伸時，能觸及摩擦音，個別病例亦可出現彈響聲。
屈拇握拳尺偏試驗陽性。X線檢查一般正常。
【治療】
1 按摩治療
- 原則 活血祛瘀，消炎止痛，疏通狹窄，恢復肌腱滑動功能。
- 施術部位 傷則橈骨莖突部周圍。
- 取穴 曲池、陽溪、合穀、偏曆、列缺、大魚際等。
- 施術手法 滾、揉、彈撥、理筋、撥伸。
- 時間及刺激量 每次治療十五到二十分鐘，每日一次。刺激量應因人因症而定。
- 手法操作（分以下三個步驟）
- 推滾揉搓腕部法
病人取坐位或仰臥位，腕部墊枕，掌面朝下。術者立或坐於傷側，用一手握持傷肢腕部，另手小魚際部推滾傷處及其上下；繼之，用拇指或大魚際部反復揉搓橈骨莖突部，以熱感為度。
- 撥伸屈腕彈理法
病人取坐位。術者立於傷側，用一手與傷側手掌相合握住拇指，另手拇指按壓於橈骨莖突部，餘四指固定腕部尺側，在雙手反向撥伸下，將腕部向尺側屈曲。同時拇指彈理該處肌腱、腱鞘數十次。
- 按摩經絡俞穴法
病人取坐位。術者用一手托握傷肢固定，另手拇指揉撥手陽明大腸經的肘下段數遍；而後，壓缺盆，彈撥腋下大筋、上臂橈神經點，點按曲池、列缺，揉撥陽溪、合穀穴。
2 其它療法
傷處可用中藥熏洗，或敷用消炎止痛膏，內服小活絡丹。治療期間，腕關節儘量制動休息。亦可用醋酸強的松龍十二點五毫克加百分之一奴夫卡因２毫升，作鞘管內注射，每週１次，３次為１個療程。對局部有硬結，非手術療法無效，且症狀嚴重者，可考慮手術治療，切開部分鞘管，療效甚好。
6.3.3 腕部腱鞘囊腫
腕部腱鞘囊腫，是一種常見的傷病，多發生於關節的肌腱滑動處。臨床常見於舟、月骨關節的背面，位於拇長伸肌腱及指總伸肌腱之間；其次是腕部掌面橈側，位於橈側腕屈肌腱與拇長展肌腱之間，古稱“腕筋瘤”。本症多見於青壯年女性。
【病因病理】
一般認為多由於局部氣血凝聚而成，與外傷沉寂和慢性勞損有關。也有認為是因局部膠樣變性所引起。囊腫壁的外層是由緻密的纖維結締組織構成，內層為白色光滑的滑膜覆蓋，囊腔內充滿蛋清樣稠密或稀薄的膠凍狀粘液。有時囊腔可與腱鞘或關節腔相通（有人認為囊腫的形成與關節或腱鞘內壓力增大有關），也有的囊腔呈封閉狀態，囊腫根部與腱鞘或關節囊緊密粘連。
【臨床表現與診斷】
１．本症的主要表現是局部有一個發展緩慢的半球形包塊凸起。
２．病人感覺囊腫局部輕度酸脹、疼痛，腕手部無力。患部遠端出現軟弱無力感者，提示囊腫與腱鞘相連所致。但亦有部分病例，無任何不適感，僅覺是一種累贅，不美觀。但腕部活動過度（由於內壓加大），可出現酸脹無力感。
３．檢查囊腫觸之表面光滑與皮膚無粘連，早期質軟有輕度波動感；後期因纖維化改變，而顯得小而堅硬，用力按壓時則有酸脹感，或向囊腫周圍放散性疼痛。若囊腫生長於小魚際近端或腕管內，可壓迫尺神經或正中神經，則出現相應部位的肌肉麻痹或感覺異常。
X線檢查，無異常發現。
【治療】
1 手法治療
- 原則 溫經鎮痛，使囊壁破裂，腫物消散。
- 施術部位 囊腫局部及其周圍。
- 取穴 囊腫上部相應穴位及局部壓痛點。
- 施術手法 按、揉、擠、壓。
- 時間與刺激量 每次治療５到７分鐘，刺激量應因人因症而定。
- 手法操作（按以下步驟施術）
- 對壓內外關穴法
病人取坐位，術者雙手拇、中指重疊，相對擠壓內關、外關穴半分鐘。
- 屈腕按揉推擠法
病人取坐位。術者雙手托握腕部，將腕關節略向囊腫的對側屈曲，使囊壁緊張，雙拇指在囊腫局部及其周圍按揉數分鐘，或以局部充血、麻木為度；繼之，雙手拇指重疊撳定囊腫近端推擠，使囊壁破裂、腫物消散。本法適用於一般的囊腫。
- 針刺推擠按揉法
若上法效果不佳，可用本法。皮膚消毒後，用毫針刺破囊壁（周刺、斜刺或頂刺）後，再用雙拇指強力推擠（方法同上法），然後加以按揉，囊腫即可消散，本法適用於質硬、較小而扁平的囊腫。 以上手法使囊腫消散後，隨即加壓用繃帶包紮固定３日。
2 手術治療
經數次手法治療無效，或經常復發者，可考慮手術切除。
6.3.4 橈尺遠端關節分離伴韌帶損傷
橈尺遠端關節有縱橫兩個腔隙。其縱形腔隙由尺骨下端的環狀關節面與橈骨下端的尺骨切跡相對而成，關節囊較緊，關節腔狹窄，其上有橈尺韌帶加固，為車軸關節；其橫形間隙位於三角軟骨與尺骨頭遠端之間（三角軟骨位於橈骨遠端尺骨切跡與橈骨遠側關節面之間，附著於尺骨莖突基底與腕部尺側副韌帶相連，橈尺遠端關節掌背關節囊、韌帶附著於此軟骨四）。橈尺近端與遠端關節共同活動完成前臂迴旋功能（實際上尺骨固定不動，橈骨圍繞著尺骨活動）。
【病因病例】
腕關節過度背伸或強力內旋、外旋活動，可引起橈尺遠端關節的韌帶損傷，前臂長期處於內旋或外旋為勞動，亦可造成前後韌帶鬆弛，引起橈尺遠端關節分離，甚者可伴有三角軟骨的破裂傷。
【臨床表現與診斷】
- 病史 急性損傷，多見於青年人；慢性損傷，常發生于成年女性。
- 症狀 初期，腕關節輕度腫脹，酸軟無力，患手不能端舉重物，前臂旋轉活動時有彈響音。病程久者，病人常自述腕背部骨縫發涼。
- 檢查 前臂旋轉活動或用手掌部向下按壓時腕部疼痛加重，並沿骨間膜向前臂方散。前臂內旋活動時，尺骨小頭明顯向背側移位（凸起），外旋活動時則尺骨小頭向掌側凸起。
橈尺遠端關節間隙增寬、變平，尺骨小頭遠端壓痛，並有浮動感。X線可提示下尺橈關節較健側增寬。
【治療】
1 手法治療（以右側橈尺遠端關節分離為例）
- 順旋托頂靠攏法 病人取坐位，伸平傷肢，掌心向下。術者立其對面，右手拇、食二指分別捏住橈骨遠端的背側和掌側，餘指扶持大魚際部，左手食指半屈曲，末節橈側頂住尺骨小頭掌面，拇指扶於尺骨小頭背側。此時，令病人腕部放鬆，術者兩手腕部作順時針的迴旋活動，當傷腕轉向橈側時，左食指向上托頂尺骨小頭，腕部迴旋到中立位時，雙手拇食指將橈尺遠端關節靠攏即可。若一次未成功，可重複數次。從手法適用尺骨小頭向掌側移位凸起的病例。
- 逆旋按壓靠攏法 預備動作同上，術者兩手腕部作逆時針方向的迴旋活動，在迴旋活動過程中，拇指按壓尺骨小頭向下，並將橈尺遠端關節靠攏即可。本手法適用於尺骨小頭向背側移位凸起的病例。
若左側損傷，則迴旋方向相反，其手法操作相同。
2 外固定
施手法後用布帶纏繞紮緊橈尺骨遠端固定１周，陳傷固定２到３周。固定期間禁止前臂旋轉活動。
3 外敷中藥治療
處方 當歸十六克、川芎九克、土鼈９克、海桐皮十三克、萆懈十三克、黃蓍９克、松節７克。
用法 將上藥研細末，再用蜂蜜調成糊狀，敷於傷處，布帶包紮（禁用紗布繃帶）橈尺下端固定一周。陳傷，包紮固定２到３周，３日換藥１次，每療程７次。
作用 此藥有補氣血，通利關節，修補韌帶的作用。
6.3.5 腕管綜合征
腕管綜合征，又稱腕部正中神經受擠壓症。是由於腕管內正中神經受到擠壓所引起的手指麻木等神經症狀，臨床並非少見。但其診斷上易被疏忽，或被誤診為風濕病、末梢神經炎，而不能得到及時正確治療。
【病因病理】
腕管位於腕部掌面，由腕關節掌側橫韌帶（寬約1．5～2釐米，長約2．5～3釐米）與背側的8塊腕骨組成的凹面一起構成骨性纖維管。管內有正中神經和拇長屈肌腱及4個手指的指深、淺屈肌膝通過。正常情況下，屈指肌腱在腕管內滑動不會影響正中神經，但局部骨折、脫位、韌帶增生肥厚，腕管內肌腱及周圍組織的慢性炎症性水腫、增生等，導致腕管相對狹窄，擠壓正中神經，而引起手部疼痛、麻木和知覺異常等。撓神經和尺神經因在腕管之外，所以並無橈、尺神經受壓症狀。
【臨床表現與診斷】
- 本病主要症狀為傷肢掌面僥側正中神經支配區三個半手指感覺過敏、麻木、刺痛或燒灼樣疼痛。一般在夜間、勞動後或溫度增高的症狀加重，氣候寒冷時，傷側手指發、涼、發紺及活動不利。夜間睡眠時，病人喜將患手伸出被子外，或不時甩動，以求舒適感。〕
- 檢查可見病久者可有大魚際肌肉萎縮，拇指不能完成對掌動作，正中神經支配區感覺異常。叩擊腕管部或內關穴處的正中神經，可出現手部撓側掌面三個半手指放射性觸電樣刺痛感。腕關節掌屈90度，半分鐘後可出現手部症狀加重。指壓腕管或被動背伸腕關節，則出現手部正中神經支配區放射性疼痛。
X線檢查，部分病例可有陳舊性撓骨遠端骨折、月骨脫位或腕部關節炎改變。肌電圖檢查，可提示大魚際肌出現神經變性反應。
【鑒別診斷】
如果符合正中神經的障礙，還要進一步查明神經受累的平面高度。 若在腕管以上受累，則前臂的撓側腕屈肌和拇、食、中三指的指深屈肌和指淺屈肌應有不同程度的麻痹。因拇，食、中三指屈曲的動作表現雖在腕管以下，但其動力的肌腹卻在腕管以上，而腕管綜合征正中神經受壓的部位在腕管，其前臂的正中神經並不受侵害，所以，上述三個手指雖有感覺障礙而無運動障礙。若為頸椎病的神經根受壓，其表現之麻木區不單在手指，往往前臂也同時有痛覺減退區，腱反射也出現與某一神經根受壓相一致的變化，如頸5、6神經受壓，橈骨膜反射和肱二頭肌腱反射減弱或消失。此外，多發性神經炎的症狀，常表現為雙側性，且不局限在正中神經，尺神經和饒神經均受累，呈手套狀之感覺麻木區。
【治療】
1 手法治療
- 原則溫經通絡，疏通狹窄，消炎止痛。
- 施術部位傷肢腕部上下，以掌面為主。
- 取穴內關、外關、配陽溪、曲池、合穀、極泉。
- 施術手法揉。壓、搓、動。
- 時間與刺激量每次治療15至20分鐘，新傷隔日1次，陳傷每日1次。一般用中等刺激量，不宜過重、過猛。
- 手法操作（分以下四個步驟）
- 按摩俞穴痛點法
病人取仰臥位。術者立或坐於傷側，用指撥檄泉，點揉曲池、陽溪穴，捏拿合穀，對壓內關、外關穴，揉壓腕部痛點。
- 推揉前臂三陰法
病人取仰臥位。術者坐於傷側，用一手掌自腕部向上推、揉至肘窩部的前臂三陰經路線2至3分鐘。
- 揉搓腕橫韌帶法
病人仰臥或坐位。術者用拇指、手掌或魚際揉腕關節3至5分鐘（以腕部掌面為主）；繼之，一手托住腕關節背側面，另手大魚際橫搓腕橫韌帶部2至3分鐘。
- 動腕分掌牽指法
病人仰臥或坐位。術者雙手握拿傷肢的腕掌部，掌屈、背伸、尺偏、橈偏及旋轉活動腕關節數次；繼而，向兩側分掌3至5次，並分別牽動手指各關節，操梳手指手背結束。
2 其它療法
- 醋離子導入或熱敷每次20分鐘，每日1次， 10次為1療程。
- 封閉療法醋酸氫化可的松12．5毫克加百分之2普魯卡因1毫升，作大陵穴封閉，每週1次，5次為1療程。
以上療法無效，或針刺手指痛覺消失，或痛劇者，可動員其手術減壓，切除腕橫韌帶。
6.3.6 手指屈肌腱鞘炎
手指屈肌腱鞘炎，又名彈響指、扳機指，或稱拇長屈肌、指深、淺屈肌狹窄性腱鞘炎。多發生于中年女性。
【病因病理】
本病常發生于拇長屈肌肌腱或指屈肌肌腱的掌骨頭處。掌骨頭的掌側面正是屈指肌腱骨性纖維管的近端開口部，整個肌腱的滑動部分在其周圍均有滑動的腱旁膜。屈指肌腱通過狹窄的腕管，進入掌部尚無明顯的狹窄部，進入手指部分即在纖維管內滑動，尤其纖維管的開口部最為狹窄。
由於手指經常屈伸活動，屈拇和屈指肌腱與骨性纖維管反復摩擦，或指深、淺屈肌腱本身的相互摩擦；或手掌用力握持硬物，使骨性纖維管受到硬物與掌骨頭的擠壓，長期的機械刺激，使局部受到微細損傷，骨性纖維管發生水腫、增厚，進而纖維軟骨性變或鈣化，使管腔變狹窄，影響屈指肌腱的活動。屈指肌腱因受壓而變細，兩端膨大呈葫蘆狀。手指屈伸時，肌腱大部通過狹窄的鞘管發生困難。肌腱亦失去原有的光澤，變為暗黃色。
【臨床表現與診斷】
- 本病多為逐漸形成，偶有因一次過度用力而發病者。
- 本病的早期症狀是手指活動不利，掌指關節部的掌面酸痛不適，尤以早晨起床或勞累後症狀明顯，握硬物時疼痛加重。勉強伸直手指時，在某一角度出現交鎖或彈響。患手喜熱怕冷，熱水浴後稍有舒適感。
- 檢查可在患指掌面的掌骨頭處觸及因腱鞘肥厚而出現的硬結，壓痛明顯。用一手拇指放於患指掌指關節的掌面，餘指置之背側，囑病人屈伸傷指，可觸及肌腱的膨大部在皮下滑動或有彈動感（或聞及彈響聲）。如管腔嚴重狹窄，則膨大部不能通過，也就觸及不到肌腱的滑動，但有壓痛，手指末節不能全屈與伸直。
【治療】
1 手法治療（按以下三個步驟施術）
- 過伸傷指撚揉法
病人取坐位。術者一手將傷指保持過伸位，另手食指放於掌指關節背側作支點，拇指置於掌指關節掌面做撚揉動作數分鐘，用力要由輕到重，使局部的堅硬壓痛點軟化。
- 撥伸傷指迴旋法
病人取坐位。術者用一手固定傷指的掌骨遠端，另手捏住傷指末節，作對抗的撥伸動作，並按順時針方向迴旋搖動掌指關節５到十次，以增加掌指關節的活動幅度。
- 過度屈伸傷指法
病人取取坐位。術者一手固定腕關節，用另手拇、食指捏住傷指末節緩慢的作極度北伸活動數次；而後，再將傷指逐漸地儘量掌屈活動數次。
以上三步手法做完後為一節，連做三節為一次治療，在每次手法後應取內關、大陵、合穀、後溪、神門等俞穴進行按壓、點揉結束。
以上手法每次十五分鐘左右，每日一次，二周為一療程。
2 其它療法
同橈骨莖突部狹窄性腱鞘炎。手術切開腱鞘纖維管的狹窄部，效果良好。
（附）腱鞘炎散
組成 黃柏三十克、白蘞三十克、山豆根二十克、白芨二十克、昆布四十克、海藻四十克、穿山甲二十克、生南星二十克、生半夏二十克、三棱十五克、莪术十五克、紅花十五克、防己二十克。
用法 上藥研為細末，混合均勻，再用水、醋各半加熱後把藥調勻，外敷患部。
作用 消炎除濕，軟堅散結。主治腱鞘炎、腱鞘囊腫等。
6.3.7 指關節挫傷
指關節挫傷，是手部常見的急性損傷之一。除拇指只有一個指間關節外，其餘四個手指都有近側和遠側兩個指間關節。每個指間關節均有近節指骨的頭部與遠節指骨的基底部相對應組成關節，在關節囊的兩側有副韌帶緊張，指關節屈曲時，兩側副韌帶鬆弛。指關節正常時，只能作屈伸運動，而無側方活動。
【病因病理】
手指受到驟然的側方打擊，或指關節因外力呈過度背伸、掌屈或扭轉，均可導致指關節的側副韌帶、關節囊或關節軟骨的損傷。損傷時，常有指間關節的暫時性半脫位或撕脫性肌腱的攣縮、變性，關節囊及韌帶增厚，呈棱形腫大，關節發生永久性功能障礙，最後導致骨關節炎。
【臨床表現與診斷】
- 有明顯外傷史，傷後關節腫脹、疼痛、屈伸活動明顯受限。側副韌帶斷裂者，有側方成角畸形，手指關節凸向傷側。
- 指關節傷側有壓痛，被動側向活動時疼痛增劇。側副韌帶斷裂者，指關節不穩，並有側方活動。少數病例可伴有關節邊緣的撕脫骨折，骨折片可進入關節腔內。
- X線檢查可提示關節變化情況，有利於確定診斷。
【治療】
手法治療
側副韌帶、關節囊損傷或伴有撕脫性骨折者，採用下列兩步手法處理。
- 撥伸旋轉屈伸法 病人取坐位。術者用一手拇、食指捏住傷指近節固定，另手拇、食指捏住傷指末節用力向遠端撥伸牽引，並輕柔的旋轉、屈伸受傷關節，使關節間隙增寬，把捲曲或回縮的關節囊及側副韌帶拉開、拉平。
- 推揉兩側理筋法 緊接上法。在一手維持牽引的情況下，用另手拇指放於受傷關節兩側，作由輕到重的推、揉理筋手法，使撕脫的骨折片復位，如受傷指關節已伸直，即為理筋手法成功。
固定
外敷消瘀膏。側副韌帶斷裂者，可用膠布把傷指與鄰指一起固定，若傷在拇指兩側、小指尺側或食指橈側者，應在傷側放一小夾板，再用膠布固定。３周後開始功能鍛煉或手法按摩治療。
（附）消瘀膏
組成 大黃１份、梔子２份、木瓜４份、蒲公英４份、薑黃４份、黃柏４份、蜜糖適量。
製作用法 上藥共研細末，再用水、蜜各半調勻外敷傷處。
作用 祛瘀、消腫、止痛。用於損傷後瘀腫疼痛。